侯勇二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)解析(管理部分)PPT幻燈片

管理組評(píng)審評(píng)價(jià)指標(biāo)框架管理組：7章28項(xiàng)116條340分中醫(yī)藥服務(wù)功能部分第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)4項(xiàng)12條45分第二章隊(duì)伍建設(shè)3項(xiàng)20條100分第七章文化建設(shè)4項(xiàng)11條55分第八章“治未病”服務(wù)4項(xiàng)12條40分綜合服務(wù)功能部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)4項(xiàng)29條40分第二章患者安全4項(xiàng)11條30分第六章醫(yī)院管理5項(xiàng)21條40分評(píng)審評(píng)價(jià)核心指標(biāo)★具備否決作用（共19項(xiàng)，管理組8項(xiàng)）一、中醫(yī)藥服務(wù)功能部分（4項(xiàng)）核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)核心指標(biāo)二：將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施核心指標(biāo)三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或未達(dá)到60%，但比上年度提高5%以上核心指標(biāo)十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)評(píng)審評(píng)價(jià)核心指標(biāo)二、綜合服務(wù)功能部分（4項(xiàng)）核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)二：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作核心指標(biāo)三：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程核心指標(biāo)七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)

第一部分

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度（2分）文件系統(tǒng)完善，鼓勵(lì)考核內(nèi)容，實(shí)施材料★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)（6分）指標(biāo)體現(xiàn)特色和療效，有實(shí)施材料1.3.3實(shí)行績(jī)效工資管理，考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（5分）科室獎(jiǎng)金分配報(bào)表

第一部分

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

★

1.4.1對(duì)口支援（4分）納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制：衛(wèi)生局制定納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃：有明確內(nèi)容確定對(duì)口支援單位：有簽訂協(xié)議有關(guān)鼓勵(lì)措施：有補(bǔ)貼、獎(jiǎng)勵(lì)、晉升等措施1.4.2有專門部門和專人負(fù)責(zé)并熟悉基層指導(dǎo)工作（2分）文件明確主管院長(zhǎng)和部門負(fù)責(zé)人熟悉

第一部分

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1.4.3開展中醫(yī)對(duì)口支援工作（3分）開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣：項(xiàng)目實(shí)施文件、內(nèi)容、圖片等材料開展人員交流：指導(dǎo)和接受進(jìn)修、培訓(xùn)、等材料1.4.4建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，參加視頻會(huì)議、交流、培訓(xùn)、會(huì)診等活動(dòng)（8分）現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)記錄第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)（100分）2.1人員配備：7個(gè)60%。查看相關(guān)證明材料，現(xiàn)場(chǎng)抽查部分值班人員資格證★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%（7分）注：未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)5%，該項(xiàng)按比例扣分，但可視為符合要求計(jì)算方法：比例1-比例二≥5%比例1：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)*100%比例2：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%﹤第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例﹤60%，臨床科室近三年內(nèi)不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（4分）2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人數(shù)占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人數(shù)≥60%（5分）中藥人員也包括畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員2.1.41個(gè)70%：護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的比例≥70%（5分）包括畢業(yè)于中醫(yī)院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)，有學(xué)習(xí)證明第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.1.5臨床科室（口腔科、麻醉科除外）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%，同時(shí)符科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求（7分）臨床科室科室建設(shè)與管理指南要求中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例：針灸90%，推拿80%，婦、兒、皮膚、耳鼻喉、腫瘤、肛腸70%，眼、骨傷、急診60%2.1.6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中藥藥專業(yè)技術(shù)人員比例≥60%（3分）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.1.7中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)（6分）院長(zhǎng)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人：經(jīng)過(guò)省級(jí)以上的系統(tǒng)培訓(xùn)科主任：院內(nèi)組織的培訓(xùn)也可2.1.8醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教學(xué)等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例≥60%（4分）2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%（5分）第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔、麻醉科除外)中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（4分）經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)兩年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求：中醫(yī)類別中級(jí)職稱第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.2.1人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃（5分）專項(xiàng)規(guī)劃或總體規(guī)劃中體現(xiàn)有具體措施和落實(shí)情況2.2.2年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)措施，并落實(shí)（5分）2.2.3重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并實(shí)施（5分）2.2.4制定師承教育計(jì)劃和具體措施，并落實(shí)（5分）第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.3.1開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作（6分）查定期考核制度及業(yè)務(wù)水平測(cè)試檔案2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（4分）抽查2名住院醫(yī)師培訓(xùn)檔案含院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)

2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基培訓(xùn)”（5分）抽查2名專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)檔案第一部分

第二章隊(duì)伍建設(shè)2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%（4分）2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核（6分）查開展培訓(xùn)及考核資料現(xiàn)場(chǎng)考核3名非中醫(yī)類別醫(yī)師2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，有考評(píng)中醫(yī)藥內(nèi)容（5分）第一部分

第七章文化建設(shè)（55分）7.1.1貫徹執(zhí)行相關(guān)文件要求（3分）：會(huì)議記錄《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案并組織實(shí)施（3分）查措施落實(shí)情況7.2.1醫(yī)院宗旨（3分）應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的辦院目的和任務(wù)，是指導(dǎo)醫(yī)院制定方針、發(fā)展戰(zhàn)略和各項(xiàng)制度的依據(jù)，有利于激發(fā)員工的責(zé)任感和使命感第一部分

第七章文化建設(shè)7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略（3分）應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)醫(yī)院宗旨的指引下，全面分析醫(yī)院的外部環(huán)境（機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)）和內(nèi)部情況（優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)），明確實(shí)現(xiàn)醫(yī)院宗旨的策略和方法，是制定醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)確立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，要明確醫(yī)院繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的使命、愿景與中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)要體現(xiàn)醫(yī)院在發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)等方面的總體定位要突出中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心競(jìng)爭(zhēng)力第一部分

第七章文化建設(shè)7.2.3院訓(xùn)（4分）是醫(yī)院全體員工奉行的準(zhǔn)則要緊緊圍繞醫(yī)院宗旨，充分體現(xiàn)醫(yī)院的獨(dú)特氣質(zhì)和歷史文化底蘊(yùn)要立意高遠(yuǎn)、催人奮進(jìn)，言簡(jiǎn)意賅、瑯瑯上口第一部分

第七章文化建設(shè)7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范（6分）是開展診察疾病、處方用藥等技術(shù)服務(wù)的行為準(zhǔn)則體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用考核3名醫(yī)師7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范（3分）是醫(yī)院?jiǎn)T工在提供服務(wù)過(guò)程中，言語(yǔ)、舉止、衣著服飾、服務(wù)態(tài)度等方面的行為準(zhǔn)則考核窗口服務(wù)人員第一部分

第七章文化建設(shè)7.3.3體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀（3分）是指醫(yī)院?jiǎn)T工在重大活動(dòng)或特定場(chǎng)合應(yīng)當(dāng)遵循的行為規(guī)范和準(zhǔn)則。（如慶典活動(dòng)、職工大會(huì)、就職儀式、拜師儀式等）7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》（4分）開展培訓(xùn)，體現(xiàn)特點(diǎn)第一部分

第七章文化建設(shè)7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化（3分）建筑外觀應(yīng)注入中國(guó)傳統(tǒng)建筑元素，融入地方建筑特色（屋頂、門樓、窗戶、梁柱、色彩等）庭院建設(shè)的表達(dá)方式主要有園林小品、主題文化墻、主題雕塑、名醫(yī)塑像、建筑小品、藥圃、亭榭、山石、盆景、碑刻、地面文化造型等標(biāo)志性構(gòu)筑物：是醫(yī)院最顯著的標(biāo)志，如抽象藝術(shù)雕塑、人物塑像、中醫(yī)器物或中藥植物造型等第一部分

第七章文化建設(shè)★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)（20分）注：評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分≥17分宣傳區(qū)域和內(nèi)容使用病名和術(shù)語(yǔ)結(jié)合科室的特色第一部分

第八章“治未病”服務(wù)（40分）8.1.1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)內(nèi)容，發(fā)展目標(biāo)明確（3分）8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃文件材料，具體措施落實(shí)情況8.2.1提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)（4分）《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范（試行）》第一部分

第八章“治未病”服務(wù)健康狀態(tài)辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能：相對(duì)獨(dú)立，不少于10平方健康咨詢與指導(dǎo)功能：相對(duì)獨(dú)立，可與以上區(qū)域合用，但面積應(yīng)滿足需要健康干預(yù)功能：相對(duì)獨(dú)立，區(qū)域面積滿足需要，各種方法相互隔開，保護(hù)私密輔助區(qū)域：等候休息，健康宣教，服務(wù)管理，特需服務(wù)等第一部分

第八章“治未病”服務(wù)8.2.2人員配備（5分）專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人中醫(yī)類別人員不低于70%具有1名高年資主治醫(yī)師以上中醫(yī)師8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要（4分）5類設(shè)備供參考第一部分

第八章“治未病”服務(wù)健康狀態(tài)信息采集設(shè)備：計(jì)算機(jī)、攝影、攝像、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等（可整合院內(nèi)相關(guān)資源）健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備：中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估設(shè)備、常規(guī)理化及影像等輔助檢查設(shè)備（可整合院內(nèi)相關(guān)資源）健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備：宣傳欄、影像演示設(shè)備、多媒體教學(xué)設(shè)備、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)健康干預(yù)設(shè)備：各類針灸、拔罐、刮痧等中醫(yī)治療設(shè)備第一部分

第八章“治未病”服務(wù)8.2.4工作制度，服務(wù)規(guī)范，技術(shù)操作規(guī)范（4分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理（2分）服務(wù)流程：《中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式服務(wù)基本規(guī)范（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥函[2009]139號(hào)）原始材料：登記、記錄本等8.3.2收集、整理健康管理數(shù)據(jù)（庫(kù)）（3分）提供原始材料8.3.3開展中醫(yī)體檢和評(píng)估（2分）第一部分

第八章“治未病”服務(wù)8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（3分）中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)≥5項(xiàng)（4分）常用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)：膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范：國(guó)家局頒發(fā)《中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范》（3分）第二部分

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（45分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（4分）1.1.1.1體現(xiàn)公益性：服務(wù)宗旨、管理理念、管理措施（2分）1.1.1.2完成指定的社會(huì)公益項(xiàng)目：扶貧、防病、義診、健康咨詢、募捐等（2分）★1.1.2醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、校驗(yàn)證等，參照衛(wèi)生部頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)二、醫(yī)院服務(wù)（17分）1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診（9分）1.2.1.1診療環(huán)境：清潔、舒適、安全，標(biāo)識(shí)與保護(hù)隱私（2分）1.2.1.2晚間和節(jié)假日門診，入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度（2分）1.2.1.3雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程（2分）1.2.1.4掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好（2分）1.2.1.5近3年平均住院日呈下降趨勢(shì)（1分）第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重患者得到及時(shí)救治（3分）1.2.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制（1分）1.2.2.2建立“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，制定急危重癥優(yōu)先診治規(guī)定（1分）1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度：30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診（1分）第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目（1分）1.2.3.2建立保障患者知情選擇權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)保支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利，尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰：查相關(guān)制度（1分）1.2.3.3加強(qiáng)投訴管理（1分）實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”設(shè)立或指定專門部門公布投訴地點(diǎn)及方式及時(shí)處理患者投訴：投訴記錄第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)（1.5分）實(shí)地考察相關(guān)部門1.2.5執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（0.5分）相關(guān)計(jì)劃和具體措施禁煙標(biāo)識(shí)第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)三、應(yīng)急管理（9分）1.3.1傳染病管理（2分）專門部門負(fù)責(zé)定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析診療信息登記、傳報(bào)無(wú)傳染病漏報(bào)及播散1.3.2應(yīng)對(duì)突發(fā)事件（2分）1.3.2.1明確醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮的功能和任務(wù)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救援和防控工作（1分）1.3.2.2主管職能部門、總值班和相關(guān)部門、科室負(fù)責(zé)人職責(zé)與任務(wù)（1分）第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.3.3醫(yī)院應(yīng)急組織（2分）1.3.3.1應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組：院長(zhǎng)是第一責(zé)任人（0.5分）1.3.3.2有院內(nèi)、外和各部門、科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員（0.5分）1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確（1分）1.3.4應(yīng)對(duì)策略（1分）建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)制定各類應(yīng)急預(yù)案明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.3.5應(yīng)急培訓(xùn)和演練（2分）1.3.5.1開展培訓(xùn)及考核（1.5分）安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)和考核計(jì)劃相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能（訪談3名醫(yī)務(wù)人員）1.3.5.2每年開展應(yīng)急演練（0.5分）各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）1.4.1承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才任務(wù)：相關(guān)制度、培訓(xùn)方案、具體措施（2分）1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)（2分）：專（兼職）人員負(fù)責(zé)1.4.3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（1分）：有制度保障1.4.4科研（2分）有鼓勵(lì)制度和辦法開展本地區(qū)常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究有科研經(jīng)費(fèi)及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施第二部分第二章患者安全（30分）2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（11分）2.1.1對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新農(nóng)合醫(yī)療卡、身份證、病歷號(hào)等）管理（3分）★2.1.2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（4分）至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)2.1.3完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施（3分）急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程健全轉(zhuǎn)科交接登記制度2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)（1分）：急診、重癥、手術(shù)、新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者第二部分第二章患者安全2.2手術(shù)安全核查制度（6分）★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程（3分）抽查三步安全核查記錄2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程（3分）規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度：標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（8分）2.3.1確定“危急值”項(xiàng)目，建立管理制度與工作流程（3分）2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程（3分）：處理記錄第二部分第二章患者安全2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程（2分）2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程（3分）2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范（2分）第二部分第六章醫(yī)院管理（40分）6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)（7分）6.1.1依法取得《執(zhí)業(yè)許可證》：按核定科目執(zhí)業(yè)，按時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)（2分）6.1.2遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范：無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故發(fā)生（2.5分）★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（2.5分）查閱人事檔案及相關(guān)證明材料抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)第二部分第六章醫(yī)院管理6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要（7分）6.2.1信息化建設(shè)列入總體目標(biāo)，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃（1分）6.2.2成立信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有專職機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)機(jī)制及相關(guān)管理制度（2分）6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善計(jì)劃和措施（2分）6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私，加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)（2分）第二部分第六章醫(yī)院管理6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行（9分）6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度（3分）6.3.2實(shí)行成本核算：制度、方案、流程、核算人員（2分）6.3.3價(jià)格公示及收費(fèi)管理：制度、公示、監(jiān)管、投訴記錄（2分）6.3.4采購(gòu)管理：抽查藥品、高值耗材招標(biāo)采購(gòu)資料（2分）第二部分第六章醫(yī)院管理6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度（9分）6.4.1管理部門、人員職責(zé)和工作制度（3分）抽查大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序相關(guān)資料抽查重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄6.4.2大型醫(yī)用設(shè)備配置管理與人員資質(zhì)（1.5分）設(shè)備檔案、許可證、持證上崗6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（1.5分）第二部分第六章醫(yī)院管理★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)（2分）實(shí)地考查6.4.5醫(yī)用高值耗材（包括植入類材料）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材管理（1分）制定管理制度與程序，溯源管理建立采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督記錄、銷毀記錄、檔案管理制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，有監(jiān)管情況與不良事件分析報(bào)告第二部分第六章醫(yī)院管理6.5實(shí)行院務(wù)公開，積極開展社會(huì)評(píng)價(jià)（8分）6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投入、大額資金使用等重要事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策，并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督（2分）6.5.2按照《