腫瘤放射治療定位細(xì)則

腫瘤放射治療定位細(xì)則（草案）中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所放射治療科本細(xì)則為進(jìn)一步改進(jìn)放射治療常規(guī)定位方法和技術(shù)，以及為開展調(diào)強適形放射治療（IMRT）進(jìn)行模擬定位和驗證而撰寫。整個細(xì)則分總則和各類腫瘤的具體定位方法和步驟。細(xì)則的具體內(nèi)容應(yīng)在執(zhí)行中不斷增減。希望經(jīng)過一段時間的修改完善后變成正式規(guī)范文件在科內(nèi)執(zhí)行。放療科胡逸民15/03/01第一部分總則前言腫瘤的定位、模擬及驗證貫穿整個放射治療過程，是保證在治療過程中腫瘤位置和劑量準(zhǔn)確性的極重要環(huán)節(jié)，也是提高放射治療療效的重要措施。整個定位、模擬及驗證過程應(yīng)建立必要的質(zhì)保（QA）和質(zhì)控（QC）措施，主管醫(yī)師負(fù)有極重要的責(zé)任，醫(yī)學(xué)放射物理師，相關(guān)崗位的放療技師應(yīng)給予積極的配合。治療體位及體位的確定影響體位重復(fù)性的因素有：①皮膚脂肪層的厚度；②肌肉張力；③重力的影響。確定體位時應(yīng)考慮上述因素的影響。治療體位應(yīng)在治療方案設(shè)計的最初階段進(jìn)行。合適的體位既要考慮治療方案（布野）的要求，又要考慮患者的健康條件和每次擺位的可重復(fù)性。因此，在符合治療方案布野要求的情況下，患者感到舒適的體位，應(yīng)該是重復(fù)性較好的體位。細(xì)則中每種腫瘤治療時的體位應(yīng)該遵照上述原則，而且應(yīng)該是科內(nèi)針對該種腫瘤治療方案制訂的統(tǒng)一的體位。體位參考標(biāo)記在腫瘤附近的患者皮膚上或相應(yīng)面（體）罩或定位框架上，確定體位參考標(biāo)記點，若參考標(biāo)記定在皮膚上，建議作紋身標(biāo)記。兩側(cè)皮膚及體中線上各刺一個，共三個，三個點要求位于一個平面內(nèi)。CT模擬機（CTSimulator）CT模擬機是實現(xiàn)三維精確放療較好的一種定位工具。它由一臺高擋螺旋CT機、3D（治療部位假體）重構(gòu)軟件和一套3D運動激光燈組成。其目的是建立治療部位的患者的3D假體，利用3D假體進(jìn)行病變的定位（透視、照像）和制定治療方案。治療方案確定后，利用3D激光燈將在3D假體上制定的治療計劃復(fù)制到患者身上，確定擺位標(biāo)記。CT/MRI掃描按治療體位擺好體位后，將CT定位"+”字標(biāo)記或核磁定位"+”字標(biāo)記，貼于參考標(biāo)記的相應(yīng)紋身標(biāo)記點處，注意“+”字叉應(yīng)嚴(yán)格與紋身標(biāo)記重合。模擬定位機（Simulator）模擬定位機是進(jìn)行常規(guī)2D定位和3D治療方案實施照射前進(jìn)行治療前模擬及驗證的重要工具。治療前模擬過程應(yīng)該是模擬患者照射時的真實過程。在可能的情況下，應(yīng)拍攝治療方案規(guī)定的所有的或至少幾個射野的X線照片，便于與治療方案制訂中的射野的DRR照片作比較。射野影像系統(tǒng)（EPID）射野影像系統(tǒng)是實施動態(tài)監(jiān)測患者照射時患者體位和射野位置及形狀的工具，治療體位下的EPID影像通過局網(wǎng)（Lantis）進(jìn)入TPS，與DRR和模擬機X片進(jìn)行比較和誤差分析。射野擋塊擋塊分形成不規(guī)則野擋塊（外擋）和射野內(nèi)組織保護擋塊（內(nèi)擋）。外擋塊約需5HVL厚的材料，內(nèi)擋厚度應(yīng)由TPS確定。擋塊可以由模室制作或由MLC形成。模擬機上作射野模擬和驗證時，亦應(yīng)有相對應(yīng)的“擋塊”進(jìn)行射野拍片。進(jìn)程表格細(xì)則中為各腫瘤的定位、模擬及驗證制訂了進(jìn)程表，凡是能跨步操作的均用一箭頭標(biāo)明，非箭頭標(biāo)明的不能跨步操作，每步執(zhí)行完，在其后的括號內(nèi)打“”。整個進(jìn)程完成后，經(jīng)主管醫(yī)師核對、確認(rèn)、簽字。步驟 ,2D治療 I 確定體位確定參考標(biāo)記CT/MRI掃描（真體） II CT模擬及計劃設(shè)計（3D假體） III 確定擺位標(biāo)記治療前模擬（真體）11 W照射照射中射野驗證（真體）3D重建（包括圖像融合）布野及劑量計算I模擬機射野照像JL計劃評4—―確定擺位標(biāo)記3D（2D）治療定位、模擬及驗證的一般進(jìn)程第二部分細(xì)則鼻咽癌體位仰臥位。頭過仰，雙肩及頸下墊枕，使頸脊髓走向基本與床面平行，頭部體中矢狀面嚴(yán)格與床面垂直，面罩固定，形成圖示體位。參考標(biāo)記在下頜骨下緣平面的皮膚上作三點紋身標(biāo)記：兩側(cè)皮膚及體中線上各刺一個。CT/MRI掃描作CT模擬和治療計劃設(shè)計確定擺位標(biāo)記模擬機上拍攝射野驗證片（2D治療時，為射野定位片）制作射野擋塊或準(zhǔn)備MLC處方形成治療單模擬照射（Alderson模體內(nèi)）實施照射，拍攝EPID片布野方案：2D照射：M6MV-X，面頸聯(lián)合，縮野后鼻咽兩野對穿（用鉆-60線或侵犯鼻腔時，加鼻前垂直野）；縮野后頸部改切線照射局部用高能電子束。）3D照射：M6MV-X，鼻咽、頸部野分別用半野技術(shù)，分別用三野交角照射，調(diào)強，避脊髓，顱底、咽旁仍有殘存灶時，用X線立體定向追加一定劑量。步驟進(jìn)程表：3d:①一②一③一④一⑤一⑥一⑦一⑧一⑨v.2D I2D1乳腺癌體位仰臥位?；颊哐雠P于乳腺體位輔助裝置上，調(diào)節(jié)裝置的角度，使胸壁走向與床面平行，患側(cè)手臂上舉并握住于固定桿，形成如圖示體位，記錄下體位支架的角度和手固定桿的位置。參考標(biāo)記沿鎖骨野下緣和切線野上緣重合線在皮膚上作三點紋身標(biāo)記。CT/MRI掃描選定掃描層面厚度及間隔掃描。作CT模擬和治療計劃設(shè)計確定擺位標(biāo)記模擬機上拍攝射野驗證片（2D治療時，為射野定位片）制作內(nèi)乳野電子束照射擋塊形成治療單實施照射拍攝EPID片布野方式：采用半野技術(shù)，鎖骨野下緣和切線野上緣的重合線為射野分界線，鎖骨野垂直乳腺野1/4野或半野切線，內(nèi)乳野用高能電子束。2D照射，切線野用楔形野，3D照射，切線野用調(diào)強。步驟進(jìn)程表：3D:①一②一③一④一⑤一⑥一⑦一⑧一⑨，，2D前列腺癌體位仰臥位，墊枕，雙手抱胸，真空成型袋及雙膝固定，形成如圖示體位。參考標(biāo)記沿盆腔中心通過髖臼上緣1?2cm處的橫斷面作三點紋身標(biāo)記。CT/MRI掃描準(zhǔn)備一根三通Foley尿道管和一個尿袋及鋇造影劑三通管插入膀胱后，注入大約20ml造影劑和10ml空氣（具體情況由醫(yī)生確定）通過導(dǎo)管向直腸內(nèi)注入大約60ml鋇造影劑就緒后，選定掃描層厚和間距掃描作CT模擬和治療計劃設(shè)計確定擺位標(biāo)記模擬機上拍攝射野驗證片（2D治療時，為射野定位片）形成治療單實施照射，拍攝EPID片布野方式：利用獨立準(zhǔn)直器。射野中心軸通過髖臼上緣1?2cm處的體表參考標(biāo)記，采用不對稱（偏軸）照射。2D照射，采用等中心前后對穿或前后左右四野照射，3D照射，用等中心部分交角調(diào)強照射。步驟進(jìn)程表：3D:①一②一③一④一⑤一⑥一⑦一⑧”2D全腦全脊髓照射體位俯臥位，用船形枕和真空成型袋固定，使脊髓盡量伸直與床面平行，雙手伸直放于雙側(cè)，形成圖示體位。布野如圖示，全腦用水平對穿野（1，2）照射，脊髓用垂直野照射。如果脊髓總長度＞40cm時，將脊髓野分成兩個射野（3,4）。顱腦野的下緣邊界應(yīng)與脊髓野（3）的上界的射野擴散度重合，此位置為顱腦野的準(zhǔn)直器轉(zhuǎn)角。若脊髓用兩野（3,4）照射，（3,4）野在皮膚上的間隔，應(yīng)使在兩野在脊髓的上緣相交。布野順序是：先定（3,4）野的位置，后定（1，2）野的位置。置長鉛絲于背部與體中線的垂直激光燈線重合，拍攝（1，2）及（3,4）野的側(cè)位X線片，確定脊髓深度。（1,2）,（3,4）野均以脊髓腔為等中心擺位深度。確定（1,2）及（3,4）野的擺位標(biāo)記。形成治療單制作（1,2）野射野擋塊，或確定MLC射野處方。實施照射，拍攝EPID射野證實片中樞神經(jīng)系統(tǒng)（全腦照射）體位仰臥位，墊枕，使頸脊髓伸直，面罩固定。布野只設(shè)（1,2）兩水平全腦野等中心照射，如圖示確定擺位標(biāo)記模擬機上拍攝（1，2）野的側(cè)位片形成治療單制作（1，2）射野擋塊，或確定MLC射野處方實施照射，拍攝EPID射野證實片腦瘤（顱內(nèi)腫瘤）體位仰臥，墊枕，頸伸直，面罩固定確定顱底線模擬機下，側(cè)位透視下確定顱底線，如圖示。調(diào)節(jié)體位建立裝置，使顱底線與頸直線的垂直線的夾角^25，此時固定面罩。參考標(biāo)記通過顱底線與患者皮膚表面交點的平面內(nèi)作三點紋身標(biāo)記CT/MRI掃描選定掃描層厚及層間距掃描作CT模擬及治療計劃設(shè)計確定擺位標(biāo)記模擬機下拍攝射野驗證片（2D治療時，為射野定位片制作射野擋塊，或準(zhǔn)備MLC射野處方形成治療單實施照射，拍攝EPID片步驟進(jìn)程表：3D:①一②一③一④一⑤一⑥一⑦一⑧一⑨一⑩v2D |喉癌，下咽癌體位仰臥位，墊枕，頸伸直，使頸髓走向與床面平行，不含瓶，頸部體中矢狀面嚴(yán)格與床面垂直，面罩固定，形成圖示體位。參考標(biāo)記在通過喉結(jié)的橫斷面內(nèi)的皮膚上作三點紋身標(biāo)記CT/MRI掃描選定掃描層厚及掃描間距掃描。作CT模擬和治療計劃設(shè)計。確定擺位標(biāo)記模擬機上拍攝射野驗證片（2D治療時，為射野定位片）形成治療單。8.實施照射，拍攝EPID片布野方案2D照射用水平對穿或兩120。交角楔形射野3D照射三野120。交角射野步驟進(jìn)程表：3D:①一②一③一④一⑤一⑥一⑦一⑧肺癌體位仰臥位，雙手伸直放于胸兩側(cè)，真空袋體位固定。參考標(biāo)記在腫瘤相應(yīng)位置的體表置三點紋身標(biāo)記，三點形成的平面必須與體中線垂直。CT/MRI掃描選定掃描層厚及掃描間距掃描。作CT模擬和治療計劃設(shè)計。確定擺位標(biāo)記模擬機上拍攝射野驗證片（2D治療時，為射野定位片）形成治療單。8.實施照射，拍攝EPID片布野方案2D照射前后對穿野照射3D照射等中心多野照射步驟進(jìn)程表：3D:①一②一③一④一⑤一⑥一⑦一⑧食管癌體位仰臥位，雙手伸直放于胸兩側(cè)，真空袋體位固定。參考標(biāo)記在腫瘤相應(yīng)位置的體表置三點紋身標(biāo)記