煙花爆竹辦證工作方案

附件二：申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):申請(qǐng)日期:受理日期:煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證申請(qǐng)書網(wǎng)點(diǎn)名稱申請(qǐng)人聯(lián)絡(luò)電話填寫日期項(xiàng)都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制（一）填寫說明1.煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證申請(qǐng)人填寫本申請(qǐng)書。2.本申請(qǐng)書一式三份，用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印，字跡要清晰、工整。3.申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由許可證發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，“受理編號(hào)”、“受理日期”應(yīng)與受理告知書的受理編號(hào)、日期一致。申請(qǐng)書的其他內(nèi)容均由申請(qǐng)人填寫。4.申請(qǐng)書封面的“網(wǎng)點(diǎn)名稱”填寫煙花爆竹經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)重要負(fù)責(zé)人的姓名或營(yíng)業(yè)執(zhí)照上登記注冊(cè)的名稱；“申請(qǐng)人”指煙花爆竹經(jīng)營(yíng)者；“聯(lián)絡(luò)電話”指申請(qǐng)人的電話。5.申請(qǐng)書表格中“網(wǎng)點(diǎn)名稱”指申請(qǐng)書封面的“網(wǎng)點(diǎn)名稱”；“聯(lián)絡(luò)電話”是指煙花爆竹經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)重要負(fù)責(zé)人的電話?！吧夏赇N售額”指填寫本表時(shí)上年度的煙花爆竹銷售收入總額。此前未經(jīng)營(yíng)煙花爆竹的填寫無；“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍”欄在[]內(nèi)選擇性劃“√”。（二）辦理煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證需要提供的資料河南省煙花爆竹經(jīng)營(yíng)許可實(shí)行細(xì)則（試行）（豫安監(jiān)管﹝﹞21號(hào)）第十四條零售經(jīng)營(yíng)者申請(qǐng)領(lǐng)取零售許可證時(shí)，應(yīng)當(dāng)向所在地縣級(jí)安全監(jiān)管局提交如下資料：（一）《煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證申請(qǐng)書》；（二）配置滅火器、消防水桶等消防器材的證明材料；（三）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或者使用證明（復(fù)制件）；（四）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍安全條件狀況闡明（五）（六）安全管理和銷售臺(tái)賬制度；（七）發(fā)證機(jī)關(guān)規(guī)定提供的其他材料。零售許可證申請(qǐng)表網(wǎng)點(diǎn)名稱重要負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)地址聯(lián)絡(luò)電話上年銷售額元從業(yè)人員（）人其中銷售人員（）人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所積平方米姓名身份證號(hào)申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍煙花類[]爆竹類[]申請(qǐng)意見本零售網(wǎng)點(diǎn)符合河南省煙花爆竹經(jīng)營(yíng)許可實(shí)行細(xì)則（試行）（豫安監(jiān)管﹝﹞21號(hào)）第十三條規(guī)定的條件，并對(duì)以上狀況和所提供文獻(xiàn)、資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，申請(qǐng)辦理煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證。重要負(fù)責(zé)人(簽字)：年月日附件三：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍安全條件證明項(xiàng)都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：煙花爆竹零售點(diǎn)，位于鎮(zhèn)（辦事處）村（街道）門面（店）。該煙花爆竹零售點(diǎn)周圍50米范圍內(nèi)沒有其他煙花爆竹零售點(diǎn)，不與居民居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)，并與學(xué)校、幼稚園、醫(yī)院、集貿(mào)市場(chǎng)等人員密集場(chǎng)所和加油站等易燃易爆物品生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施等重點(diǎn)建筑物保持100米以上的安全距離。村委會(huì)（居委會(huì)） 北附：四鄰平面圖（單位：米） 西 東 南年月日附件四：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃證明項(xiàng)都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我同意在鎮(zhèn)（辦事處）街道（村）門面（店）內(nèi)零售煙花爆竹。門面（店主）簽字：零售網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件粘貼處門面（店主）身份證復(fù)印件粘貼處附件五：煙花爆竹安全經(jīng)營(yíng)承諾書__________承諾服從監(jiān)管，并做到：一、認(rèn)真貫徹貫徹《煙花爆竹安全管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)行業(yè)自律，開展規(guī)范經(jīng)營(yíng)，保證人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。二、健全各項(xiàng)安全管理制度，貫徹安全管理責(zé)任，安排專人負(fù)責(zé)、專店銷售，重要負(fù)責(zé)人、銷售人員參與安全知識(shí)培訓(xùn)。銷售場(chǎng)所配置消防器材，張貼明顯的安全警示標(biāo)志。三、專營(yíng)項(xiàng)都市境內(nèi)煙花爆竹批發(fā)企業(yè)的商品，不私自從其他任何渠道進(jìn)貨，不經(jīng)銷非法生產(chǎn)的土制煙花爆竹。不從事批發(fā)業(yè)務(wù)，儲(chǔ)存量不超過規(guī)定的自然箱數(shù)。四、在指定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)經(jīng)營(yíng)，不沿街?jǐn)[放，不走街串巷流動(dòng)銷售，不在人員密集場(chǎng)所銷售。五、不將煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證涂改、出借、轉(zhuǎn)讓，不“一證兩用或多用”，并積極繳納風(fēng)險(xiǎn)抵押金和安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)。六、自覺接受安監(jiān)部門、公安部門、鎮(zhèn)政府、辦事處等有關(guān)行政機(jī)關(guān)的監(jiān)督管理，做好安全隱患排查，對(duì)安全隱患按照規(guī)定及時(shí)加以整改，保證安全經(jīng)營(yíng)。舉報(bào)電話：零售網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日附件六：煙花爆竹安全采購意向書編號(hào)：〔20〕號(hào)供貨單位負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）：購貨單位負(fù)責(zé)人（簽字或蓋章）：簽訂地點(diǎn)：簽訂時(shí)間：訂貨清單產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別產(chǎn)品

級(jí)別規(guī)格/型號(hào)計(jì)量

單位箱含藥量

（公斤）訂貨

數(shù)量備注：本意向書一式三份，在供購雙方《煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證》有效期內(nèi)生效。一、買賣雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煙花爆竹安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，依法經(jīng)營(yíng)，保障安全。二、產(chǎn)品包裝原則及規(guī)定：三、提（交）貨時(shí)間和地點(diǎn)：四、運(yùn)送方式及費(fèi)用承擔(dān)：五、產(chǎn)品安全與質(zhì)量責(zé)任：六、運(yùn)送安全責(zé)任：七、回收未售出的煙花爆竹：八、違約責(zé)任：有效期自年月日至年月日附件七：煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）單位同意布點(diǎn)證明單位名稱經(jīng)營(yíng)地址有效期限口長(zhǎng)年性口臨時(shí)性布點(diǎn)條件現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論零售場(chǎng)所面積不不不小于10平方米，從業(yè)人員不少于2人周圍50米范圍內(nèi)沒有其他煙花爆竹零售點(diǎn)周圍100米內(nèi)無學(xué)校、幼稚園、醫(yī)院、集貿(mào)市場(chǎng)等人員密集場(chǎng)所和加油站等易燃易爆物品生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施等重點(diǎn)建筑物與否符合布點(diǎn)規(guī)劃，與否在禁設(shè)街道與否專店經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑物與否到達(dá)2級(jí)以上建筑耐火等級(jí)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)照明開關(guān)、電線等電器設(shè)施與否規(guī)范，與否設(shè)有廚房、燃具等明火設(shè)施，墻體及內(nèi)部裝飾與否使用易燃材料零售場(chǎng)所配置必要的消防器材，并張貼明顯的安全警示標(biāo)志與否“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)核查人（簽字）：年月日安監(jiān)站意見負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日附件八：煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證審查書口臨時(shí)性口長(zhǎng)年性單位名稱經(jīng)營(yíng)詳址單位負(fù)責(zé)人受理日期項(xiàng)都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制一、申報(bào)資料審查序號(hào)審查內(nèi)容審查意見備注1煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（零售）許可證申請(qǐng)書2配置滅火器、消防水桶等消防器材的證明材料3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或者使用證明（復(fù)印件）4經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍安全條件證明（附四鄰平面示意圖）5重要負(fù)責(zé)人和銷售人員通過安全培訓(xùn)或教育證明及居民身份證原件，并提供復(fù)印件各1份6安全管理和銷售臺(tái)賬制度7屬地鎮(zhèn)政府、辦事處同意布點(diǎn)證明8零售經(jīng)營(yíng)者與項(xiàng)都市境內(nèi)批發(fā)企業(yè)簽訂的煙花爆竹采購意向書9煙花爆竹安全經(jīng)營(yíng)承諾書10發(fā)證機(jī)關(guān)規(guī)定提供的其他材料二、實(shí)物經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查序號(hào)審查內(nèi)容審查意見備注1安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程2重要負(fù)責(zé)人通過安全培訓(xùn)證書，銷售人員崗前安全知識(shí)教育、身份證原件3零售點(diǎn)與否與居民居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)4周圍100米內(nèi)與否有學(xué)校、幼稚園、醫(yī)院、集貿(mào)市場(chǎng)等人員密集場(chǎng)所和加油站等易燃易爆物品生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施等重點(diǎn)建筑物5專店或者專人銷售狀況，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑物是到達(dá)2級(jí)以上建筑耐火等級(jí)67經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的面積不不不小于10平方米，貨架柜臺(tái)設(shè)置狀況8配置必要的消防器材和張貼明顯的安全警示標(biāo)志三、不能申請(qǐng)的狀況審查序號(hào)審查內(nèi)容審查意見備注1有違法經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)送等記錄2曾經(jīng)違規(guī)經(jīng)營(yíng)煙花爆竹被查處且不服從監(jiān)管或被列入安全生產(chǎn)黑名單的經(jīng)營(yíng)戶3與屬地鎮(zhèn)政府、辦事處未簽訂安全生產(chǎn)保證書4未交納安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金和安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)5未滿18歲、已過60歲或不具有正常行為責(zé)任能力的自然人67

審查資料人員意見審查人員（簽字）：年月日現(xiàn)場(chǎng)核查人員意見核查人員（簽字）：年月日發(fā)證機(jī)關(guān)意見發(fā)證機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）（簽字）：年月日

許可證載明內(nèi)容單位名稱重要負(fù)責(zé)人限制寄存量（箱）煙花類[]爆竹類[]證書編號(hào)()YHLS[]號(hào)證書有效期年月日至年月日發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期年