胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理

胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理一、引流不暢（一）發(fā)生原因置入胃管時病人的吞咽動作與操作人員送管動作配合不當、送管太急，胃管進入胃內(nèi)太多造成胃管在胃內(nèi)盤曲、打結(jié)?；杳圆∪送萄史瓷錅p弱或消失，對咽部的刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進入食管上口，或進入食管后缺少吞咽動作而盤旋在咽部或食管上段。3?胃管置入過深，多見于胃腸吻合術(shù)時，胃管置入吻合口下的腸腔內(nèi)，致使引流不暢。4?胃內(nèi)容物消化不徹底，食物殘渣或胃液黏稠、血凝塊阻塞胃管。使用時間過長使胃管老化、變脆，管腔內(nèi)粘連。胃管的前端緊貼胃壁，持續(xù)負壓吸引時可能發(fā)生吸鉗現(xiàn)象。減壓器故障如胃腸減壓裝置漏氣，失去負壓等?；颊邿┰瓴话?，膠布固定胃管不牢，使胃管向外滑出脫離胃腔。（二） 臨床表現(xiàn)腹脹無緩解或加劇，檢查負壓引流裝置，無引流物引出，或引流物突然減少；引出的胃液明顯低于正常胃液分泌量（正常人24小時分泌的胃液量為1200~1500ml）；注射器回抽時阻力增大；注氣時胃部聽診無氣過水音；沖洗胃管，引流量明顯小于沖洗量。（三） 預(yù)防及處理對于清醒的病人在插管過程中，耐心向其說明插管的目的和步驟，告知插管過程中配合的注意事項，（如吞咽的速度、嘔吐時的處理方法等等），醫(yī)護人員的插管速度盡量與病人的吞咽速度相吻合，以免胃管在病人的口腔內(nèi)盤曲；工作中加強責任感，定時檢查胃管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正滑出的胃管。為昏迷病人插胃管時，插管前先撤去病人的枕頭，頭向后仰，以免胃管誤吸入氣管；當胃管插入15cm時，將病人頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部，可防止胃管在咽部或食管上段盤旋。定時更換胃管，以防止胃酸長時間腐蝕胃管，使其變質(zhì)從而發(fā)生粘連，造成胃管不通暢。對于昏迷、煩躁的病人進行適當?shù)募s束，以防止胃管被拔除，減少胃管滑脫。如因膠布固定不牢引起，可采用一種有效的粘連胃管的方法（見圖6-7）:圖6-7剪裁的膠布式樣將膠布1的部分貼在鼻翼的兩側(cè)，將膠布2纏繞在胃管出鼻側(cè)。這樣可以使膠布2牢固的粘在胃管上，膠布1對胃管產(chǎn)生一個向內(nèi)的拉力，胃管既不容易與膠布松脫，患者也不易將胃管拉出。醫(yī)護人員熟悉操作技術(shù)，確定胃管進入胃腔方可行負壓引流，并注意插入的長度要適中（發(fā)際到劍突的長度在插進4~5cm）o禁止多渣黏稠的食物、藥物注入到胃管內(nèi)。如從胃管內(nèi)注入藥物，需定時用生理鹽水沖洗胃管。如發(fā)現(xiàn)胃管阻塞可先將胃管送入少許，如仍無液體引出，再緩緩地將胃管退出，并邊退邊回抽胃液；每天定時轉(zhuǎn)動胃管，并輕輕將胃管變動位置以減少胃管在胃內(nèi)的粘連。如確定為食物殘渣或血凝塊阻塞胃管，可用a-糜蛋白酶加碳酸氫鈉注射液從胃管注入以稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘渣或血凝塊。如上述處理均無效，則拔除胃管，更管重新插入。若因胃液過少而不能引出時，可更換體位進行抽吸，對于此類的病人應(yīng)結(jié)合腹部的癥狀來判斷胃腸減壓的效果。胃腸減壓器的位置應(yīng)低于胃部，以利于引流。胃腸減壓裝置使用前認真仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格而引起漏氣，則更換腸胃減壓器。二、插管困難（一）發(fā)生原因多見于急性腸梗阻病人，因其在無任何刺激的情況下已經(jīng)頻繁的嘔吐，當胃管刺激咽部粘膜，導(dǎo)致嘔吐反射加劇，胃管隨著嘔吐沖力沖出口腔。病人精神緊張，在插管中出現(xiàn)過度換氣、頭后仰等自衛(wèi)動作，胃管進入咽喉部不能順利進入食道，使胃管失敗。合并慢性支氣管炎的老年病人，當胃管進入咽部，即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，迫使操作停止?；杳圆∪送萄史瓷湎Щ驕p弱，對咽部刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進入食管上口。胃管反復(fù)使用、硅膠老化，缺乏韌性和彈性，導(dǎo)致插管中途盤旋。醫(yī)護人員對上消化道解剖與生理欠熟練，操作技術(shù)欠熟練，導(dǎo)致插管困難。（二）臨床表現(xiàn)插管困難可致鼻黏膜和咽部粘膜的水腫、損傷甚至出血；反復(fù)插管引起劇烈的咳嗽，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難。（三）預(yù)防及處理插管前做好病人心理護理，介紹插管經(jīng)過、配合的要求，知道病人作有規(guī)律的吞咽動作，使護患配合默契，保證胃管的順利插入；同時插管的動作要輕柔。對嘔吐劇烈者，操作者可以雙手拇指按壓病人雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴3~5分鐘，由重到輕，然后插入胃管；另可囑其張口呼吸，暫停插管讓病人休息，或選用適當?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，10分鐘后再試行插管。對合并有慢性支氣管炎的病人，插管前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或阿托品肌注，再進行插管?；杳圆∪丝刹捎没杳圆∪瞬逦腹芊?。選用質(zhì)地優(yōu)良的硅膠胃管，切忌同一胃管反復(fù)使用。培訓(xùn)醫(yī)護人員熟練掌握專業(yè)知識及專科操作技能。對咽反射消失或減弱者，可在氣管鏡或胃鏡的配合下進行插管。反復(fù)插管困難者，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲輔助插管。三、上消化道出血（一） 發(fā)生原因發(fā)生原因多時由于插管動作粗暴或病人劇烈惡心、嘔吐時強行插管，損傷食道、胃黏膜；胃管附著在胃黏膜上，負壓吸引致使胃黏膜缺血、壞死形成潰瘍所致。（二） 臨床表現(xiàn)負壓引流液由墨綠色變成咖啡色、暗紅色甚至鮮紅色；伴或不伴有嘔血；出血量較大時，病人排柏油樣便，嚴重者有暈厥、出汗和口渴等失血過多的表現(xiàn)。胃液潛血和大便潛血檢查呈陽性，出血量較多時血液常規(guī)化驗紅細胞和血紅蛋白水平下降。胃鏡檢查可提示食道、胃黏膜損傷。（三） 預(yù)防及處理插管操作動作熟練、輕柔，必要時使用專業(yè)導(dǎo)絲，以防引起機械性損傷；病人出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐時，暫停插管，讓病人休息片刻，待惡心、嘔吐緩解后再緩緩將胃管送入，切勿強行插管。負壓引流無液體引出時，要檢查胃管是否通暢，如不通暢可向胃管內(nèi)注入少許的生理鹽水再回抽，不可盲目回抽。如發(fā)現(xiàn)引流液有鮮紅色血液，應(yīng)停止吸引，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予補充血容量及制酸、止血治療。同時加強口腔護理。早期可行急診胃鏡檢查，及早確定出血部位。根據(jù)引起出血的原因，采取不同的胃鏡下介入治療方法，如給予冰鹽水加去甲腎上腺素，沖洗胃腔以促進止血；鈦夾止血；生物蛋白膠噴灑止血；注射止血合劑止血等等。如上述措施無效，出血不止者可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管；內(nèi)科治療無效者，行外科手術(shù)治療。四、聲音嘶?。ㄒ唬┌l(fā)生原因由于胃管過粗、留置胃管時間過長或反復(fù)插管使聲帶損傷，充血、水腫、閉合不全。胃管質(zhì)地較硬，在往下插管的過程中損傷喉返神經(jīng)。胃腸減壓過程中由于病人劇烈咳嗽、嘔吐等原因致使胃管移動引起局部的摩擦或胃管的機械刺激導(dǎo)致喉頭組織水腫，壓迫喉返神經(jīng)，造成聲帶麻痹。（二） 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為聲帶閉合不全和發(fā)音困難。根據(jù)嘶啞程度和性質(zhì)的不同可分為：毛：極輕微的嘶啞，一般在講話時并不察覺，僅在發(fā)某一高音時出現(xiàn)；沙：是在發(fā)某一字時出現(xiàn)嘶??；輕:只能發(fā)較低的聲音；粗：指在發(fā)聲時有強烈的氣流沖擊的聲音；啞：由于不同程度的聲門閉合不全所致；失聲：近似耳語的聲音；全啞：不能發(fā)出任何聲音。（三） 預(yù)防及處理選擇粗細合適、質(zhì)地較柔軟、表面光滑的胃管以減輕局部的刺激。勿強行插管，不宜來回抽插胃管及反復(fù)插管。胃腸減壓過程中，囑病人少說話或禁聲，使聲帶得到充分的休息。遇劇烈咳嗽、嘔吐時，先用手固定胃管，以防胃管上下移動，必要時使用止咳、止吐藥物，以減輕咳嗽、嘔吐癥狀。病情允許情況下，盡早拔出胃管。出現(xiàn)聲音嘶啞者，注意嗓音保健，加強口腔護理，保持局部的濕潤。避免刺激性的食物（如辣椒、煙酒等），不宜迎風發(fā)聲，避免受涼，拔除胃管后的發(fā)聲應(yīng)由閉口音練到張口音。物理治療：長時間插管引起的聲帶慢性炎癥和黏膜的肥厚可用超聲波理療和碘離子透入法。促使局部組織的血液循環(huán)以軟化肥厚的組織。藥物療法：可用B族或類固醇激素（如地塞米松）及抗生素霧化吸入，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)。五、呼吸困難（一）發(fā)生原因插管過程中由于病人不配合，當胃管從鼻腔進入時，病人突然產(chǎn)生頭后仰、后伸的自衛(wèi)動作，導(dǎo)致胃管順著頭后仰所形成的弧度較小的聲門口進入氣道。昏迷病人，吞咽反射消失或減弱，對咽部刺激不敏感，胃管誤入氣管。胃管脫出盤旋在口咽部。反復(fù)插管或長時間胃腸減壓留置胃管而引起喉頭水腫。（二） 臨床表現(xiàn)病人感呼吸困難，呼吸的節(jié)律、頻率變快及幅度加深，呼吸困難加重后呼吸變淺、紫紺、頻繁咳嗽、血氧飽和度下降；呼吸困難刺激心臟使心率加快；出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。（三） 預(yù)防及處理插管前耐心向病人作好解釋，講解插管的目的及配合方法，以取得其理解和配合。插管過程中，嚴密觀察病情變化，如病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，立即停止插管，檢查胃管有無盤旋在口腔內(nèi)或誤入氣管，一旦證實立即拔出胃管，讓病人休息片刻再重新插管。對于昏迷病人可按昏迷病人胃管插入法進行插管，如插管困難，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲或請醫(yī)生在胃鏡配合下插管。插管后用三種方法（a.抽取胃液法；b,聽氣過水音法；c.觀察有無氣泡法）觀察并確定胃管是否在胃腔內(nèi)。病情允許情況，盡早拔除胃管。反復(fù)多次插管或長時間胃腸減壓留置胃管的病人可給予糜蛋白酶或地塞米松霧化以消除喉頭水腫。根據(jù)引起呼吸困難原因，采取相應(yīng)的處理措施，必要時給予氧氣吸入。六、吸入性肺炎（一） 發(fā)生原因胃腸減壓過程中由于咽喉部分分泌物增加而病人又不敢咳嗽易致吸入性肺炎。胃腸減壓病人長期臥床引起胃腸蠕動功能減弱或逆蠕動，或胃腸減壓引流不暢導(dǎo)致胃食管反流，造成吸入性肺炎。胃腸減壓期間病人禁食、禁水致使細菌在口腔內(nèi)大量繁殖，口腔護理清洗欠徹底，細菌向呼吸道蔓延引起肺部感染。（二） 臨床表現(xiàn)高熱，體溫可高達40.5°C，面頰緋紅，皮膚干燥，同時伴有寒戰(zhàn)，胸部疼痛、咳嗽痰黏稠，呼吸增快或呼吸困難。肺部聽診可聞及濕啰音；胸部X線檢查可見肺部有斑點或云片狀的陰影；痰中可以找到致病菌，血象檢查可見白細胞增高；嚴重者血氣分析可有呼吸衰竭的表現(xiàn)。（三） 預(yù)防及處理如病人咽喉部有分泌物聚集時，鼓勵病人咳嗽、排痰，咳嗽前先固定好胃管及胃腸減壓裝置。不能自行咳嗽的患者加強翻身、拍背，促進排痰。保證胃腸減壓引流通暢，疑引流不暢時及時予以處理，以防止胃液反流。每日口腔護理二次，宜徹底清洗干凈，以保持口腔清潔、濕潤。病情允許情況下盡早拔除胃管。發(fā)生吸入性肺炎者，結(jié)合相應(yīng)的對癥處理。病人需臥床休息，高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入；咳嗽、咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑鼻飼；咳嗽或胸部劇痛時可酌用可待因；腹脹可給予腹部熱敷和肛管排氣。同時密切觀察病人尤其是老年體弱者的呼吸、心率、心律、體溫、血壓的情況，根據(jù)痰和血培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。七、低鉀血癥（一）發(fā)生原因多見于持續(xù)胃腸減壓的病人。胃腸減壓時間過長，大量胃液引出，而病人禁食、鉀鹽補給不足，導(dǎo)致低鉀血癥。（二） 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期煩躁，嚴重時神志淡漠或嗜睡，往往勉強叫醒后隨即入睡。同時肌肉軟弱無力、腱反射減弱或消失，嚴重時出現(xiàn)軟癱。消化道癥狀：可有口苦、惡心、嘔吐和腹脹癥狀，腸鳴音減弱或消失。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降，嚴重時可發(fā)生心室纖顫而停搏。心電圖出現(xiàn)U波，T波降低、變寬、雙向或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長。血液化驗鉀在3.5mmol/L以下。（三） 預(yù)防及處理病情允許情況下，盡早拔除胃管以減少從胃液中丟失鉀。持續(xù)胃腸減壓病人，經(jīng)常檢測鉀的濃度，發(fā)現(xiàn)不足及時靜脈補充氯化鉀，常用10%氯化鉀溶液，靜脈滴注含鉀濃度一般不超過0.3%，因濃度過高可抑制心肌，且對靜脈刺激甚大，病人不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險。禁止直接靜脈推注。成人靜脈滴入速度每分鐘不超過60滴。八、敗血癥（一） 發(fā)生原因多見于糖尿病酮癥酸中毒等抵抗力低下的病人。因反復(fù)插管造成食管胃黏膜損傷，或持續(xù)胃腸減壓過程中，負壓吸引導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫，病人抵抗力低下，使寄生在胃腸道的細菌（如克雷伯氏菌）及其產(chǎn)物進入血液造成醫(yī)源性全身感染。使用的胃管消毒不嚴格或受到污染。（二） 臨床表現(xiàn)主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹瀉、煩躁不安等?；炇覚z查白細