老年髖部骨折手術(shù)外的事課件

老年髖部骨折手術(shù)以外的事劉暉,丁真奇

中國人民解放軍第一七五醫(yī)院骨科醫(yī)院中國人民解放軍全軍骨科中心廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院

老年髖部骨折手術(shù)以外的事劉暉,丁真奇中國人民解放軍第1.4例/1000住民/年；6.5-7.5例/1000大于65歲死亡率--------------14%and36%(Haentjens2010;Gdalevich,Cohen,Yosef,&Tauber,2004;Zuckerman,1996).1.4例/1000住民/年；6.5-7.5例/1000大來院術(shù)前術(shù)后髓內(nèi)還是髓外固定還是置換疼痛?44.%PAINmanageEmergMedJEMJ2014;31:909–13.早期疾病，認(rèn)知困難，順從性差來院術(shù)前術(shù)后髓內(nèi)還是髓外疼痛?44.%PAINma手術(shù)干預(yù)時間術(shù)前評估鎮(zhèn)痛麻醉？手術(shù)干預(yù)時間？什么時候開刀合適患者情況允許嗎醫(yī)院條件有嗎：會診、檢驗(yàn)檢查、內(nèi)植物、團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)實(shí)情況的核心問題什么時候開刀合適患者情況允許嗎現(xiàn)實(shí)情況的核心問題減少死亡率，壓瘡減少死亡率，壓瘡貧血Anemia使用抗凝藥物Coagulation電解質(zhì)失衡，容量不足Electrolytic糖尿病未控制Diabetes心衰未控制，心律失常Heart急慢性肺部感染Pulmonary24小時內(nèi)解決這些患者方面問題！術(shù)前評估Ace-PHD貧血-----急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%老人不清楚怎么辦---Delirium譫妄既往癡呆、譫妄病史.骨折圍手術(shù)期內(nèi)科疾?。盒乃ィ毙阅I功能損害，肺炎，尿路感染

骨折導(dǎo)致的疼痛

藥物(e.g.阿片類藥物在腎臟功能受損患者的應(yīng)用，抗毒箘堿類藥物，阿托品

antimuscarinics).手術(shù)，麻醉導(dǎo)致的疼痛，饑餓，液體量不足便秘，尿潴留

-----急性譫妄30天內(nèi)死亡率5%老人不清楚怎么辦---D保證足夠的氧供，組織灌注，脫水，血糖，營養(yǎng)狀態(tài)處理視聽覺障礙疼痛處理治療便秘，減少尿潴留.

減少譫妄藥物(賽克利嗪cyclizine,地塞米松dexamethasone).減少應(yīng)激

術(shù)后早期活動怎樣做可預(yù)防譫妄氟哌啶醇—美國FDA推薦治療術(shù)后譫妄的一線用藥0.5-2mgiv保證足夠的氧供，組織灌注，脫水，血糖，營養(yǎng)狀態(tài)怎樣做可預(yù)防譫快速康復(fù)理論-----明顯提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥足夠好的疼痛處理快速康復(fù)理論-----明顯提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥足夠好的疼創(chuàng)傷病人的疼痛特點(diǎn)---骨折固定手術(shù)動態(tài)的過程骨折端活動導(dǎo)致的疼痛血腫導(dǎo)致的疼痛筋膜室綜合癥需要持續(xù)觀測多次的評價(jià)!醫(yī)生的邏輯：痛了給藥給藥就不痛創(chuàng)傷病人的疼痛特點(diǎn)---骨折固定手術(shù)動態(tài)的過程多次的評價(jià)老齡患者的疼痛挑戰(zhàn)---安全\有效內(nèi)科疾病和用藥不同的藥物代謝，效應(yīng)曲線生理儲備下降疼痛反應(yīng)疼痛評價(jià)Homeostasis---內(nèi)穩(wěn)態(tài)

Homeostenosis----狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)Painhomeostenosis----疼痛的狹窄內(nèi)穩(wěn)態(tài)Oligoanalgesiainbluntgeriatrictrauma.JJEmergMed2015.老齡患者的疼痛挑戰(zhàn)---安全\有效內(nèi)科疾病和用藥Ho老人（認(rèn)知障礙）的疼痛評價(jià)主觀疼痛報(bào)告------了解疼痛的重要手段客觀疼痛評價(jià)------老人可能使用不同語言描述疼痛---量表(可視性)---使用包括助聽器等手段了解病人疼痛自主活動的發(fā)現(xiàn)---面部表情,身體移動,語音,護(hù)理過程中的拒絕精神異常----哭泣,抑郁,易激惹家庭成員的幫助老人（認(rèn)知障礙）的疼痛評價(jià)主觀疼痛報(bào)告------了解疼痛的老齡患者鎮(zhèn)痛不佳因素病人因素:對阿片類抗拒,害怕成癮有些患者入院時已有采用慢性疼痛藥物病史，阿片類藥物（耐受）認(rèn)知障礙，譫妄，評估困難醫(yī)方因素:缺乏疼痛處理的訓(xùn)練處方管理嚴(yán)格擔(dān)心阿片類副作用疼痛治療培訓(xùn)老齡患者鎮(zhèn)痛不佳因素病人因素:疼痛治療培訓(xùn)老年股骨近段骨折---圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛口服用藥靜脈用藥--嗎啡靜脈3mg，每隔5分鐘/65歲以上2mg

靜脈鎮(zhèn)痛泵---嘔吐副作用，持續(xù)給藥呼吸抑制硬膜外鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)嗎啡局部浸潤:Localinfiltrationanaesthesia(LIA)andopiatesparinganaesthesia(OSA)老年股骨近段骨折---圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛口服用藥股骨近端骨折的鎮(zhèn)痛處理從急診開始抓住圍手術(shù)期全程全身用藥輔助髂筋膜,股神經(jīng)阻滯局部浸潤NSAIDS阿片曲馬多可待因嗎啡鎮(zhèn)痛泵股骨近端骨折的鎮(zhèn)痛處理從急診開始抓住圍手術(shù)期全程全身用藥輔助藥物治療藥物治療對乙酰氨基酚----WHO1階梯快速起效，安全，無阿片類付作用----適合疼痛評價(jià)障礙患者的鎮(zhèn)痛治療術(shù)后復(fù)蘇室首選CuvillonP,RipartJ,DebureauxS,etal.,eds.Analgesiepostoperatoireparcatheterfemoralapresfractureducoldufemurchezlapersonneagree:etudeprospectiverandomisee.Annalesfranc?aisesd’anesthesieetdereanimation.Elsevier,2007.靜脈使用對乙酰氨基酚，皮下嗎啡，神經(jīng)阻滯麻醉，48小時無明顯差異對乙酰氨基酚----WHO1階梯快速起效，安全，無阿片NSAIDS---胃腸肝腎心臟系統(tǒng)并發(fā)癥阿片類選擇-------老齡、虛弱患者謹(jǐn)慎選擇嗎啡—最主要的阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，中樞μ受體---葡萄糖醛酸嗎啡--腎臟排泄—呼吸抑制可待因---代謝產(chǎn)物嗎啡，代謝產(chǎn)物嗎啡，作用弱于嗎啡—肝臟轉(zhuǎn)化腎臟排泄羥考酮—口服嗎啡一半劑量，可應(yīng)用于虛弱病人，首過效應(yīng)小，生物利用度高75%vs嗎啡，代謝產(chǎn)物無累積效應(yīng)，副作用和譫妄更少曲馬多：1/3嗎啡強(qiáng)度，μ受體，抑制去甲腎上腺素和血清素重吸收—肝腎受損需減量，血清素副作用(20mgBD)---靜脈使用嗎啡120mgcodeine---12mgmorphine----6mgoxycodone.NSAID和骨折不愈合有一定相關(guān)性

NSAIDS---胃腸肝腎心臟系統(tǒng)并發(fā)癥阿片類選擇-----透皮貼劑起效慢，提前用，或者72小時后仍然有疼痛時使用透皮貼劑起效慢，提前用，或者72小時后仍然有疼痛時使用Levorphanol----羥甲左嗎南，buprenorphinetransdermal---丁丙諾非tapentadol----他噴他多老年老年鎮(zhèn)痛—特殊而被忽視的藥物選擇Levorphanol----羥甲左嗎南，buprenor丁丙諾非------------最少的便秘，惡心，呼吸抑制副作用，可安全應(yīng)用于腎功能衰竭患者丁丙諾非------------最少的便秘，惡心，呼吸抑制副推薦的急診部鎮(zhèn)痛方案：對乙酰氨基酚1giv,髂筋膜阻滯羥考酮iv按需,30分鐘后改善后轉(zhuǎn)入病房推薦的急診部鎮(zhèn)痛方案：推薦的病房和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：對乙酰氨基酚1giv,6小時1次，疼痛改善后可改口服口服羥考酮5mg術(shù)晨髂筋膜有效可不使用羥考酮推薦的病房和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：mg推薦的阿片類耐受病房和術(shù)后方案對乙酰氨基酚1giv,6小時1次，疼痛改善后可改口服如果患者已在入院前有基礎(chǔ)口服嗎啡，使用口服嗎啡5-10mg如果入院前非嗎啡用藥，可使用速效羥考酮1.25-2.5

mg/1-2小時針對劇烈疼痛mg推薦的阿片類耐受病房和術(shù)后方案教育程度差，抑郁，譫妄—術(shù)后疼痛危險(xiǎn)因素哪些老人怕痛需要特殊關(guān)注？教育程度差，抑郁，譫妄—術(shù)后疼痛危險(xiǎn)因素哪些老人怕痛需要特殊神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯可降低阿片類用量神經(jīng)阻滯是安全，簡便的可覆蓋三個神經(jīng)結(jié)構(gòu)：股神經(jīng),閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)最佳減少譫妄手段而且治療疼痛優(yōu)于阿片類用藥超聲引導(dǎo)優(yōu)于解剖定位腹股溝上入路優(yōu)于腹股溝下入路神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯可降低阿片類用量有效鎮(zhèn)痛、副作用少，訓(xùn)練簡單，便于急診使用有效鎮(zhèn)痛、副作用少，訓(xùn)練簡單，便于急診使用垂直進(jìn)針，腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)1cm，中外1/3垂直進(jìn)針，腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)1cm，中外1/3FasciaIliacablockade(髂筋膜間隙阻滯)

---------股神經(jīng)阻滯以外的選擇理論阻滯：股神經(jīng),閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)優(yōu)勢：解剖定位，不需超聲、神經(jīng)刺激儀誘導(dǎo)0.7-

0.9ml/Kg0.33%of布比卡因,兩次突破感FasciaIliacablockade(髂筋膜間隙阻選用什么麻醉美國AAOS，英國NICE指南均沒有推薦椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的優(yōu)勢1年內(nèi)死亡率沒有明顯差異肺部并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉略有優(yōu)勢椎管內(nèi)麻醉+有限鎮(zhèn)靜可部分降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)選用什么麻醉美國AAOS，英國NICE指南均沒有推薦椎管內(nèi)麻老年慢性疼痛老年慢性疼痛老年慢性疼痛與功能殘疾有關(guān)634名

65歲社區(qū)住家老人，隨訪18個月約65%受訪者報(bào)告有慢性骨骼肌肉疼痛活動困難與基線疼痛程度（包括疼痛部位數(shù)量、疼痛嚴(yán)重度、疼痛干擾程度）強(qiáng)烈相關(guān)（p<0.001）EggermontLH,etal.Pain

characteristicsassociatedwiththeonsetofdisabilityin

older

adults:themaintenanceofbalance,independentliving,intellect,andzestintheelderlyBostonstudy.JAmGeriatrSoc.

2014;62(6):1007-16.與無疼痛者相比，多處疼痛的老人發(fā)生活動殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增高近3倍（RR=2.95）老年慢性疼痛與功能殘疾有關(guān)634名65歲社區(qū)住家老人，隨訪2011美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)

老年患者持續(xù)疼痛管理指南34AGS.TheJournalofPain,Vol12,No3(March),Suppl.1,2011:ppS14-S20對乙酰氨基酚仍然是老年輕度疼痛的一線用藥在老年患者中，使用NSAIDs類藥物，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)加大由于COX-2選擇性抑制劑導(dǎo)致胃腸道風(fēng)險(xiǎn)加大，在服用COX-2的時候，老年人應(yīng)同時服用一段時間的質(zhì)子泵抑制劑或其他胃腸道保護(hù)劑強(qiáng)烈推薦中至重度疼痛，伴有疼痛相關(guān)的功能損傷或者疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，使用阿片類藥物治療2011美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)

老年患者持續(xù)疼痛管理指南32012年美國風(fēng)濕病學(xué)會骨性關(guān)節(jié)炎指南老年人(75years):強(qiáng)烈推薦局部使用NSIADs而非口服NSAIDsIV或V級慢性腎病患者:不應(yīng)使用口服NSAIDsIII級慢性腎病患者:謹(jǐn)慎考慮口服NSAIDs使用的利益/風(fēng)險(xiǎn)比HochbergMC,etal.Americancollegeofrheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會骨性關(guān)節(jié)炎指南老年人(75yea美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）2013指南:

強(qiáng)烈推薦曲馬多用于治療膝部OA強(qiáng)烈推薦*使用NSAIDs（口服或局部）或曲馬多癥狀性膝部OA藥物治療：*強(qiáng)烈推薦指推薦治療方法的獲益明確超過了其潛在危害，且/或支持證據(jù)質(zhì)量高TreatmentofOsteoarthritis(OA)oftheKnee.Availablefrom:/research/guidelines/GuidelineOAKnee.asp美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）2013指南:

強(qiáng)烈推薦曲馬多用老年慢性嚴(yán)重疼痛的阿片應(yīng)用和管理關(guān)注6個最常用WHO三階梯阿片藥物*的國際專家組共識聲明PergolizziJ,etal.Opioids

andthe

management

of

chronic

severe

pain

inthe

elderly:

consensus

statement

ofanInternational

Expert

Panel

with

focus

onthe

six

clinically

mostoftenused

World

Health

Organization

StepIII

opioids

(buprenorphine,

fentanyl,

hydromorphone,

methadone,

morphine,

oxycodone).Pain

Pract.

2008;8(4):287-313.*丁丙諾啡，芬太尼，氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡，羥考酮老年人應(yīng)選用最少免疫抑制作用的阿片藥物，因而推薦丁丙諾啡，不推薦嗎啡和芬太尼。嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼和美沙酮均可引起劑量依賴的呼吸抑制，而丁丙諾啡的呼吸抑制作用有較好的封頂效應(yīng)，呼吸頻率很少低于10次/分（基線50%）。老年慢性嚴(yán)重疼痛的阿片應(yīng)用和管理關(guān)注6個最常用WHO三階梯阿丁丙諾啡透皮貼劑治療老年慢性疼痛療效確切長期服用NSAIDs治療慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛效果不佳的患者換用丁丙諾啡透皮貼劑后，疼痛癥狀明顯減輕1。丁丙諾啡透皮貼劑治療

65歲中重度慢性疼痛患者的效果與中青年患者相當(dāng)，甚至可能更優(yōu)2。B?hmeK,etal.Applicationofseven-daybuprenorphinetransdermalpatchinmultimorbidpatientsonlongtermibuprofenordiclofenac.MMW-FortschrMed2010;152(