執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復習指導-外科感染

執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復習指導-外科感染（完整版）實用資料(可以直接使用，可編輯完整版實用資料，歡迎下載）

外科感染執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復習指導-外科感染（完整版）實用資料(可以直接使用，可編輯完整版實用資料，歡迎下載）概念1.外科感染一般是指需要手術治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術、器械檢查或插管等治療后的感染。因此，為預防手術后感染的最重要的措施是嚴格遵守無菌操作的原則。2.外科感染極為常見，在所有的外科疾病中約占1/3—1/2。3.大部分外科感染由幾種細菌引起，即使有些外科感染開始是由一種細菌引起，但在病程演變過程中，常發(fā)展為幾種細菌的混合感染。4.多數(shù)有明顯的局部癥狀，與全身癥狀相比，局部癥狀常較突出。協(xié)和習題．預防手術后感染的最重要的措施是A提高機體抵抗力B術前、術中、術后大量應用抗生素C避免休克發(fā)生D術后早期離床活動E嚴格遵守無菌操作的原則答案；E第一節(jié)概論一、感染發(fā)生的原因與預防外界侵入的病菌或機體內(nèi)條件致病菌在人體抗感染能力發(fā)生缺陷時，便會引起外科感染。1.病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內(nèi)生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等分解組織，使感染擴散，造成全身性反應。（3）侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一。例題：關于病菌的致病因素，錯誤的是（答案：E）A.病菌有粘附因子B.病菌有莢膜、微莢膜C.與病菌的胞外酶有關D.與病菌的內(nèi)、外毒素有關E.與病菌侵入的數(shù)量并無密切關系2.人體受感染的原因（1）局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害；空腔臟器與某些管道的阻塞而使內(nèi)容物淤積；局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門戶而又喪失抗菌與修復的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常見于嚴重損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴重營養(yǎng)不良的人。艾滋病患者、白血病或白細胞過少者以及大量使用腎上腺皮質激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。[真題]．發(fā)生外科感染的必要條件不包括(2004)A.外界病菌大量侵入組織B.人體正常菌群變成病菌C.病菌在組織內(nèi)大量繁殖D.人體抵抗力有一定缺陷E.組織內(nèi)的有氧環(huán)境答案：E(2004)3.感染的預防（1）嚴格消毒，嚴格無菌術。（2）改善病人營養(yǎng)狀況，積極治療易引起感染的疾病。（3）有效免疫療法，正確處理傷口。[真題]．下列不應預防性應用抗生素的手術是A．甲狀腺癌根治手術B．腹外疝修補術C．門靜脈高壓癥，分流術D．結腸癌根治術E．主動脈瘤切除血管移植術答案：B二、病理1.非特異性感染病理改變：炎癥介質、細胞因子釋放；血管通透性增加；血漿成份滲出轉歸（1）局限化、吸收或形成膿腫—人體抵抗力占優(yōu)。（2）轉為慢性感染—人體抵抗力和病原菌毒力相持。（3）擴散—病原菌毒力超過人體抵抗力?！龇翘禺愋愿腥局?，不應出現(xiàn)的病理改變是（答案：D）A.炎癥介質、細胞因子釋放B.血管通透性增加C.血漿成份滲出D.干酪樣壞死E.轉為慢性炎癥2.特異性感染（1）結核病的局部病變可表現(xiàn)為侵潤、結節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。（2）破傷風與氣性壞疽可釋出毒素，引起強烈的全身中毒癥狀。（3）真菌侵入粘膜或深部組織，發(fā)生局部炎癥，形成肉芽腫含巨細胞和菌絲，也可出現(xiàn)潰瘍、膿腫或空洞。（4）梭狀芽胞桿菌[真題]．不能引起特異性感染的是(2004)A．破傷風桿菌B．結核桿菌C．β-溶血性鏈球菌D．真菌E．梭狀芽胞桿菌答案：C三、診斷1.局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的典型癥狀，輕重不同。2.全身癥狀發(fā)熱頭痛、全身不適、乏力、食欲減退。白細胞計數(shù)增加與核左移。病程長者可出現(xiàn)貧血、水腫、營養(yǎng)不良等。嚴重者可發(fā)生感染性休克。3.根據(jù)典型的局部癥狀和體征，位置表淺的外科化膿性感染的診斷一般不困難。4.波動征表示存在膿腫。5.局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一。6.必要時可在壓痛最劇處作診斷性穿刺。7.輔助檢查：化驗、X線、超聲波、CT、MRI，疑有全身感染者應作血液細菌培養(yǎng)。治療原則消除感染的病因，清除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復能力，是治療外科感染的原則。局部治療1.患部制動與休息：有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。2.外敷藥物：消腫、止痛。3.熱敷、理療或放射療法：消腫、止痛、殺菌、消炎。4.外科療法：包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。[真題]．外科感染的局部治療方法中錯誤的是(2002)A．散瘀消腫B．患部適當活動，促進循環(huán)C．伴有嚴重中毒癥狀時切開減壓D．必要時切除發(fā)炎臟器E．加強營養(yǎng)支持答案：B全身治療用于感染較重，特別是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情況增強其抵抗力，促使感染好轉和消失。包括支持療法和抗菌藥物治療。1.抗菌藥物治療正確處理局部感染灶的前提下正確應用有效抗生素。如能作細菌培養(yǎng)與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。2～3日后療效不顯著時，應更換藥物。2.支持療法（1）保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。（2）供給高熱量、富含維生素的飲食。不能進食者經(jīng)靜脈輸液和營養(yǎng)。（3）貧血、低蛋白血癥時應予輸血，敗血癥時宜多次適量輸入新鮮血。（4）嚴重感染者可給予胎盤球蛋白與丙球肌肉注射。（5）搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應用腎上腺皮質激素。第二節(jié)軟組織急性感染與手部急性化膿性感染——癤一、癤癤是金黃色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，炎癥常擴展到皮下組織。癤可發(fā)生在任何有毛囊的皮膚區(qū)，但以頭、面、頸、腋下、臀部等常受摩擦的部位為多見。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當可引起顱內(nèi)感染。危險三角通俗的說是從鼻根到兩嘴角多個癤同時或反復發(fā)生稱為癤病，常見于糖尿病病人與營養(yǎng)不良的小兒。（一）臨床表現(xiàn)最初為毛囊口膿皰或局部圓椎形隆起的炎性硬塊，有紅、腫、痛。2-3日內(nèi)，炎癥繼續(xù)發(fā)展，硬結增大，疼痛加劇。隨著炎癥中央的組織壞死、溶解和形成膿腫，硬結逐漸變軟、疼痛減輕，中央出現(xiàn)黃白色膿頭。膿頭大都能自行破潰，破潰或經(jīng)切開引流后，膿腔塌陷，逐漸為肉芽組織所填滿，最后形成瘢痕而愈合。有時感染擴散，可引起淋巴管炎、淋巴結炎。【ZL】危險三角區(qū)的癤發(fā)生在（2005）A背部B胸部C臀部D頸部E面部（二）癤治療以局部治療為主，但有時也需全身應用抗菌藥物。而癤病一般均需輔以抗菌藥物。癤在早期未潰時切忌擠壓?？勺鳠岱?，或外敷藥膏。已有膿頭尚未破潰者可作切開引流或藥線引流，但面部癤應盡量避免作切開。[真題]．男，70歲，上唇一個毛囊尖處出現(xiàn)紅腫、疼痛的結節(jié)，中央部有灰黃色小膿栓形成，錯誤的處置是A．休息B．外敷魚石脂膏C．擠出膿栓，以利引流D．應用抗生素E．濕熱敷答案：C試題點評：患者為癤，位于上唇部位癤擠壓會造成顱內(nèi)化膿性感染。二、癰（一）癰是金黃色葡萄球菌所引起的多個相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。2006-2-125．)好發(fā)于皮膚韌厚的項背部，有時也見于上唇和腹壁。常見于身體比較衰弱或糖尿病病人。感染常從一個毛囊底部開始，因皮膚厚而沿皮下脂肪層蔓延，侵入附近的毛囊群?！綵L】．癰的急性化膿性感染分布在（2006）BA．單個毛囊及其所屬皮脂腺B．鄰近多個毛囊及其所屬皮脂腺C．全身廣泛的皮膚毛囊及其所屬皮脂腺D．皮膚網(wǎng)狀淋巴管E．肌間隙蜂窩組織協(xié)和習題．癰常見于A心臟病人B高血壓病人C肺結核病人D糖尿病病人E腎炎病人答案；D（二）臨床表現(xiàn)癰早期呈大片醬紅色炎癥浸潤區(qū)，高出體表約1cm，堅硬、水腫，與正常組織界限不清。接著中央?yún)^(qū)皮膚壞死，形成粟粒狀膿栓，脫落很慢；中心部塌陷，狀似蜂窩，溢出膿血樣分泌物?；继巹⊥?。病人常有輕度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適、惡心。易發(fā)生淋巴管炎、淋巴結炎和靜脈炎。唇癰也有導致海綿竇血栓形成的危險。（三）癰治療1.充分休息、加強營養(yǎng)，使用鎮(zhèn)靜劑，合理選用敏感的抗菌藥物。2.局部早期可用金黃膏、50%硫酸鎂或70%酒精濕敷。3.較小的癰在早期經(jīng)上述處理后，壞死組織脫落，傷口可逐漸愈合外，大部分癰都因病變范圍較大，引流不暢，中央部壞死組織多，全身癥狀重者，感染不易控制而需作切開引流術。切開一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口應超出炎癥范圍少許，深達筋膜，盡量剪除壞死組織（不止是只切開至皮膚全層）。唇癰不宜切開。[真題]．有關癰處理方法錯誤的是A．中央部壞死組織多，全身癥狀重者，應手術治療B．切口應超出炎癥范圍C．切開至皮膚全層D．盡量剪除壞死組織E．唇癰不宜切開答案：C(15～16題共用題干)（2000）女，18歲，上唇紅腫疼痛5天，加重伴寒戰(zhàn)高熱頭痛2天。檢查：表情淡漠，體溫39.5℃，脈搏120次/分，上唇隆起呈紫紅色，中心組織壞死塌陷，有多個膿栓，鼻部眼部及其周圍廣泛腫脹，發(fā)硬觸痛；化驗WBC25×109／L，N0.90?！綵L】15．本例應考慮的診斷DA.唇部蜂窩織炎B.唇癰C.唇靜脈瘤繼發(fā)感染D.唇癰并發(fā)化膿性海綿狀靜脈竇炎E.唇部膿腫【ZL】16．本例治療措施錯誤的是EA.補液、少量多次輸血B.限制張口、少言語C.早期聯(lián)合靜脈滴注抗生素D.過氧化氫液局部濕敷E.切開引流三、急性蜂窩織炎（一）急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可為厭氧性細菌。表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，與正常區(qū)無明顯分界，擴展快，中央部可因缺血而壞死。2.深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫不明顯，常有局部水腫和深部壓痛；但病情重，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細胞計數(shù)增加等全身癥狀。3.口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎可侵及喉、氣管與縱隔，造成呼吸困難。厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌引起的蜂窩織炎局部可檢出捻發(fā)音，伴有皮膚、筋膜、蜂窩組織的進行性壞死，膿液惡臭，全身癥狀重。（二）治療1.可用50%硫酸鎂溶液濕熱敷或金黃膏外敷局部。也可作紫外線或超短波治療。2.一般需同時應用磺胺藥或抗生素。3.一旦形成膿腫，應行切開引流。四、新生兒皮下壞疽1.本病較為常見，發(fā)病急，擴展快，死亡率高。致病菌為金黃色葡萄球菌。多發(fā)生在新生兒容易受壓的背部或腰骶部，發(fā)生在枕部、肩、腿和會陰部的占少數(shù)。新生兒的皮膚薄嫩，上述部位的皮膚在冬季容易受壓受潮，較難保持清潔，細菌容易從受損處侵入引起感染。故發(fā)病常在冬季。2.表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧、拒食、甚至昏睡。局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；在數(shù)小時內(nèi)，病變即可迅速擴展，皮膚變軟，中心區(qū)的顏色轉為暗紅。最后，因皮膚和皮下的血管內(nèi)血栓形成，皮膚出現(xiàn)壞死?！綵L】．生后10天的男嬰突然高熱、哭鬧、拒食、昏睡，腰骶部皮膚紅腫出現(xiàn)水皰，觸之皮下空虛，有皮膚漂浮感，其原因可能是（2002）CA.急性蜂窩織炎B.丹毒C.新生兒皮下壞疽D．氣性壞疽E.深部膿腫治療1.新生兒的免疫功能較差，如不及時和積極治療，本病可以并發(fā)敗血癥、支氣管炎和肺膿腫等。2.診斷一旦明確，即應作多處切口引流，切口一般約需作5—7處，每個切口約長1cm。經(jīng)過此種處理，病變常可得到控制。3.如有壞死出現(xiàn)，應隨時將壞死皮膚切除。4.術后應經(jīng)常換藥，保持引流通暢；必要時。在創(chuàng)面清潔后作植皮術。5.全身應用青霉素等抗茵藥物和加強全身支持療法。五、丹毒（一）丹毒也稱流火，是β－溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜細小傷口侵入而引起的皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少擴展至真皮層下。(2006-2-126)1.好發(fā)于下肢和面部。蔓延很快，一般不化膿，很少有組織壞死。2.起病急，常有頭痛、畏寒與發(fā)熱，局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚且略隆起。有時發(fā)生水泡，呈燒灼樣痛，所屬淋巴結腫大、疼痛。很少化膿。足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復發(fā)作。（二）治療：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷或用抗菌藥物軟膏外敷。全身應用抗菌藥物，首選青霉素。[真題]．丹毒的致病菌是A．梭狀芽孢桿菌B．β-溶血性鏈球菌C．金黃色葡萄球菌D．白色念珠菌E．表皮葡萄球菌答案:B(125～127題共用備選答案)A．大腸桿菌B．擬桿菌C．綠膿桿菌D．β-溶血性鏈球菌E．金黃色葡萄球菌2006-2-125．癰的致病菌是答案:E2006-2-126．丹毒的致病菌是答案:D2006-2-127．膿液惡臭，普通細菌培養(yǎng)陰性的是答案:B【ZL】．很少化膿的軟組織感染是（2000）DA.癤B.癰C.急性蜂窩織炎D.丹毒E.急性淋巴結炎【ZL】．丹毒是指（2003）DA.多個毛囊同時感染B.皮膚管狀淋巴管的急性炎癥C.擴散到皮下組織的毛囊感染D.皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥E.有全身癥狀的毛囊及其所屬皮脂腺的感染協(xié)和習題．診斷丹毒最有意義的臨床表現(xiàn)是A頭痛、畏寒、高熱B好發(fā)部位C色鮮紅界限清楚D局部發(fā)生水泡E所屬淋巴結腫大答案；C協(xié)和習題．治療小腿丹毒應首選A土霉素B紅霉素C慶大霉素D氨芐青霉素E青霉素答案；E六急性淋巴管炎和急性淋巴結炎1.致病菌從癤、足癬等感染處或經(jīng)皮膚、粘膜損傷處侵入，經(jīng)淋巴間隙進入淋巴管，造成淋巴管及其周圍的急性炎癥，表現(xiàn)為深淺不同部位的網(wǎng)狀或管狀淋巴管炎。淺表者在傷口近側出現(xiàn)一條或多條紅線，硬且有壓痛。急性淋巴結炎輕者僅有局部淋巴結腫大和壓痛，重者可有紅、腫、熱、痛，甚至幾個淋巴結粘連成團，形成膿腫。急性淋巴管炎和較重的淋巴結炎都會出現(xiàn)不適、發(fā)熱、頭痛等癥狀。2.積極地治療手足癬和預防皮膚破損、感染是減少急性淋巴管炎發(fā)生的有效措施。治療主要是積極處理原發(fā)病灶，如感染傷口、癤等。局部淋巴結炎癥可采用熱敷或外敷藥物。一旦膿腫形成，可行切開引流術。有全身癥狀時應加用抗菌藥物。協(xié)和習題．傷口附近出現(xiàn)“紅線”是A淺層靜脈炎B深層靜脈炎C網(wǎng)狀淋巴管炎D淺層管狀淋巴管炎E深層管狀淋巴管炎答案；D七、膿腫膿腫是急性炎癥過程中在組織、器官或體腔內(nèi)出現(xiàn)的局限性膿液積聚.四周有一完整的腔壁。常見致病菌為毒力強且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。膿腫可以是原發(fā)于急性化膿性感染的后期，如損傷后感染，急性蜂窩織炎、急性淋巴結炎、癰等，或由遠處原發(fā)感染灶經(jīng)血液、淋巴管轉移而來。[真題]．與金黃色葡萄球菌毒力有關的因素A．形成血漿凝固酶的能力B．特異性細胞糖類的存在C．耐藥性D．透明質酸酶E．磷酸酶活力答案：A協(xié)和習題．能引起轉移性膿腫的細菌是A葡萄球菌B鏈球菌C大腸桿菌D綠膿桿菌E變形桿菌答案；A淺表膿腫略高于體表，有紅、腫、熱、痛和波動感。淺表膿腫多數(shù)能向體表穿破而逐漸愈合，若向深部發(fā)展，可壓迫或穿入鄰近臟器，引起并發(fā)癥和功能障礙；深部膿腫的波動試驗不明顯，但膿腫表面組織常有水腫和明顯的局部壓痛，全身中毒癥狀也較明顯。可作診斷性穿刺抽膿或作超聲波檢查來確定診斷。處理：如膿腫有波動或穿刺抽得膿液，即應做切開引流術。[真題]．明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是(2002)A．抗生素治療觀察B．血液細菌培養(yǎng)C．穿刺細菌培養(yǎng)D．氣味E．顏色答案：C協(xié)和習題．關于深部膿腫，下列哪項是錯誤的A局部有疼痛與壓痛B有凹陷性水腫C可捫及波動感D有明顯全身癥狀E穿刺有膿答案；C協(xié)和習題．化膿性感染形成膿腫后，外科治療的基本原則是A全身加大抗生素劑量B改用其他抗生素C加用腎上腺皮質激素D配合局部物理療法E立即切開引流答案；E八、甲溝炎多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等引起的甲溝或其周圍組織的感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。初為指甲一側的軟組織紅、腫、熱、痛，有的迅速化膿。膿液蔓延到甲根部的皮下及對側甲溝，形成半環(huán)形膿腫，甚至指甲下積膿。還可轉變?yōu)槁约诇涎谆蛑腹枪撬柩住Ｖ委煟涸缙诳捎脽岱?、理療、外敷魚石脂或三黃軟膏，給予磺胺藥或抗生素。已有膿液者，可在甲溝處做縱形切開引流，(2006-3-087)引流處理后應常規(guī)給予大劑量青霉素。必要時兩側甲溝切開引流或拔去指甲，萬古霉素為金黃色葡萄球菌的有效藥物。(15～18題共用題干)男，16歲，發(fā)熱4天伴納差2天急診。檢查：血壓114／70mmHg，左腳趾甲溝部紅腫破潰。血白細胞計數(shù)為20×109／L，中性粒細胞為89％。[真題]15．初步診斷是A．左腳趾甲溝炎B．左腳趾壞疽C．左側小腿丹毒D．左小腿蜂窩織炎E．感染性休克答案：A試題點評：據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。[真題]16．左腳趾經(jīng)切開引流處理后應給予A．大劑量青霉素B．激素C．退熱劑D．慶大霉素E．維生素答案：A試題點評：患者存在全身感染癥狀，應用抗生素，引起甲溝炎的致病菌多為金葡菌，因此選用青霉素。[真題]17．經(jīng)處理3天后病人體溫升高，且血壓和血小板計數(shù)下降，此時病人可能合并有A．敗血癥B．DICC．感染性休克D．多器官衰竭E．菌血癥答案：A試題點評：患者全身感染后血壓下降首先應考慮敗血癥。[真題]18．經(jīng)血培養(yǎng)證實金黃色葡萄球菌陽性。根據(jù)經(jīng)驗首選抗生素是A．丁胺卡那霉素B．環(huán)丙沙星C．紅霉素D．萬古霉素E．甲硝唑答案：D試題點評：金黃色葡萄球菌的有效藥物為萬古霉素。2006-3-087．男，18歲。右示指甲溝炎加劇一周，發(fā)熱，指頭劇烈腫脹、跳痛，最恰當?shù)奶幹檬茿．熱鹽水浸泡，每次30分鐘B．全身應用抗生素C．患指局部注射抗生素D．患指側面縱行切開E．患指頭做魚口狀切開答案：D九、膿性指頭炎多因刺傷后金黃色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。初起，指尖有針刺樣疼痛，軟組織腫脹。因指頭皮膚與指骨骨膜有縱形纖維索形成許多密閉小腔，其壓力增高，迅速出現(xiàn)愈來愈劇烈的疼痛。呈波動性跳痛，下垂時加重。雖指頭紅腫不明顯，多半有全身癥狀，晚期大部組織壞死，形成慢性骨髓炎。治療：腫脹不明顯的初期指頭炎可用熱鹽水浸泡多次，每次約30分鐘；亦可用藥外敷，酌情用抗菌藥物。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力明顯增高，即應做切開引流，在患指側面做縱形切口或兩側對口引流。[真題]．右手中指受傷，3日后到醫(yī)院就診，查中指腫脹，發(fā)熱，有波動感，最恰當?shù)奶幚硎茿．熱鹽水浸泡患指B．抗菌藥物靜脈注射C．肌注度冷丁25mgD．中指側面縱形切口引流E．患指理療答案:D試題點評：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)考慮為指頭炎，現(xiàn)已有波動感，處理應切開引流。十、急性化膿性腱鞘炎及手掌深部間隙感染常因金黃色葡萄球菌經(jīng)手部傷口感染掌腱膜、掌中間隙、魚際間隙。共同特點是疼痛劇烈，受感染的相應部分腫脹明顯，功能障礙，往往伴有發(fā)熱等全身癥狀。治療：早期治療與膿性指頭炎相同，如無好轉，應早期切開減壓與引流，以防肌腱壞死。第三節(jié)全身化膿性感染一、分類1.病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴重的全身感染癥狀或中毒癥狀的情況，統(tǒng)稱為全身性感染。2.全身化膿性感染通常為繼發(fā)性。一般分為敗血癥和膿血癥，而以敗血癥最常見和最重要。3.一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴重的全身癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉移性膿腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。（重點）4.嚴格地說，毒血癥和菌血癥并不是全身化膿性感染。協(xié)和習題．膿血癥的主要特點是A寒戰(zhàn)B高熱C病情發(fā)展迅速D白細胞計數(shù)明顯增高E轉移性膿腫答案；E二、診斷1.初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。還需要具備SIRS（全身炎癥反應綜合征）的一些表現(xiàn)：1).體溫>38攝氏度或<36攝氏度2).心率>90次/分3).呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4).血白細胞計數(shù)>12*10~9/L或<4*10~9/L或未成熟粒細胞>10%2.起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達40℃～41℃。3.頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。4.脈搏細速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。5.白細胞計數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。6.代謝失調和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。7.病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。-現(xiàn)在稱為膿毒綜合癥。致病菌：下表是革蘭陽性細菌與陰性桿菌敗血癥的鑒別，大家可以自己閱讀。革蘭陽性細菌與陰性桿菌敗血癥的鑒別 革蘭陽性細菌敗血癥 陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素） 金黃色葡萄球菌（外毒素） 大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見原發(fā)病 癰、急性蜂窩織炎、骨與關節(jié)化膿性炎癥、大面積燒傷感染 膽道、尿路、腸道感染，大面積燒傷感染寒戰(zhàn) 少見 多見熱型 稽留熱或馳張熱 間歇熱，嚴重時體溫低于正常皮診 多見 少見譫妄、昏迷 多見 少見四肢厥冷、發(fā)紺 少見 少見少尿或無尿 不明顯 明顯感染性休克 發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓下降慢 發(fā)生早、持續(xù)長轉移性膿腫 多見 少見并發(fā)心肌炎 多見 少見真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應，出現(xiàn)晚幼粒細胞。對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應做血和膿液的細菌培養(yǎng)，如所得細菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細菌培養(yǎng)可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時，應抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對真菌性敗血癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。(2～6題共用備選答案)A．金黃色葡萄球菌膿液稠厚、黃色、不臭；常伴有轉移性膿腫；急性乳腺炎常見致病菌B．溶血性鏈球菌膿液量多，淡紅色，稀??；雖易引起敗血癥，但一般不發(fā)生轉移性膿腫C．大腸桿菌膿液淺黃色、粘稠，膿液稠厚，有惡臭或糞臭；急性梗阻性化膿性膽管炎的主要致病菌D．綠膿桿菌膿液有甜腥臭味；大面積燒傷創(chuàng)面感染最常見的細菌E．變形桿菌膿液有特殊的臭味F擬/類桿菌膿液惡臭，發(fā)黑帶血性普通細菌培養(yǎng)陰性的是[真題]2．膿液稠厚，有惡臭或糞臭答案：C[真題]3．膿液稠厚、黃色、不臭答案：A[真題]4．常伴有轉移性膿腫答案：A[真題]5．大面積燒傷創(chuàng)面感染最常見的細菌答案：D[真題]6．雖易引起敗血癥，但一般不發(fā)生轉移性膿腫答案：B(7～11題共用備選答案)A．不凝的血性液體B．黃綠色透明液體，無臭味C．稀膿性液體，略帶臭味D．淡黃色透明液體E．黃綠色稠厚液體，帶有糞便樣特殊臭味下列疾病的穿刺液分別是以上哪種液體。[真題]7．肛周膿腫答案：C[真題]8．急性闌尾炎穿孔答案：E[真題]9．乳腺癌術后皮下積液答案：D[真題]10．脾破裂答案：A[真題]11．胃十二指腸急性穿孔答案：B(28～30題共用備選答案)(2004)A．大腸桿菌B．擬桿菌C．綠膿桿菌D．溶血性鏈球菌E．金黃色葡萄球菌[真題]28．膿液有甜腥臭味的是答案：C(2004)[真題]29．膿液量多，淡紅色，稀薄的是答案：D(2004)[真題]30．膿液惡臭，普通細菌培養(yǎng)陰性的是答案：B(2004)[真題].男，30歲，重癥感染病人，每天上午10點出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，已連續(xù)五天。疑有敗血癥，應做血培養(yǎng)。最佳抽血時間應在（2001）A.出現(xiàn)寒戰(zhàn)時B.預計發(fā)生寒戰(zhàn)及發(fā)熱前C.寒戰(zhàn)后體溫升至最高時D.體溫正常后1小時E.體溫正常后半小時答案：B（2001）解析：診斷敗血癥行血培養(yǎng)時應于寒戰(zhàn)發(fā)熱前進行，可提高培養(yǎng)的陽性率。[真題]．革蘭陽性細菌敗血癥很少表現(xiàn)為(2005)A．稽留熱B．轉移性膿腫C．寒戰(zhàn)D．皮疹E．昏迷答案:C【ZL】．換藥時發(fā)現(xiàn)傷口膿液有惡臭、發(fā)黑帶血性，估計感染菌為（2000）EA.金黃色葡萄球菌B.鏈球菌C.大腸埃希菌D.銅綠假單胞菌E.類桿菌【ZL】．不能引起敗血癥的細菌感染是（2002，2003）DA.葡萄球菌B.鏈球菌C.大腸桿菌D.破傷風桿菌E.綠膿桿菌(6～8題共用備選答案)（2000）A.金黃色葡萄球菌B.溶血性鏈球菌C.銅綠假單胞菌D.大腸桿菌E.類桿菌【ZL】6．膿液惡臭帶血發(fā)黑E【ZL】7．膿液粘稠、黃色A【ZL】8．膿液稀薄、量多、粉紅色B(9～10題共用備選答案)（2003）A.金黃色葡萄球菌B.大腸桿菌C.結核桿菌D.白色葡萄球菌E.溶血性鏈球菌【ZL】9．急性梗阻性化膿性膽管炎的主要致病菌是B【ZL】10．急性乳腺炎常見致病菌A【ZL】．男性，20歲，右下肢局部皮膚紅、腫、熱、痛，中央部缺血壞死流出膿液稀薄，粉紅色，其致病菌是（2001）A.金黃色葡萄球菌B.β-溶血性鏈球菌C.大腸桿菌D.綠膿桿菌E.變形桿菌答案：B協(xié)和習題．不能引起敗血癥的細菌是A葡萄球菌B鏈球菌C大腸桿菌D破傷風桿菌E綠膿桿菌答案；D共用題干18-20。A革蘭陰性細菌敗血癥B革蘭陽性細菌敗血癥C膿血癥D真菌性敗血癥E毒血癥協(xié)和習題18．男性，48歲，因右臂紅腫熱痛1周，發(fā)熱38．9℃，紅腫局限，2天來寒戰(zhàn)，高熱40．5℃,白細胞數(shù)為20．3×109/L，中性0．9，血培養(yǎng)陽性，考慮為l8．答案；B協(xié)和習題19．女性，50歲，l0天前作膽道手術，近幾天來時有突然寒戰(zhàn)，體溫38℃～39℃有時體溫接近正常，白細胞計數(shù)8．5×109/L，中性0．70，血培養(yǎng)陽性，考慮為19．答案；A協(xié)和習題20．男性，l6歲，因咽喉疼痛5天，昨天感寒戰(zhàn)，發(fā)熱39．5℃，白細胞數(shù)為18．5×109/L，中性0．90，血培養(yǎng)陰性．考慮為20．答案；E三、治療原則提高病人抵抗力，消滅細菌感染。1.感染病灶的處理：切除壞死組織，去除異物，切開引流，截除壞疽肢體，拔除留置體內(nèi)的導管。2.抗生素的應用：早期大劑量聯(lián)合應用；及時做抗生素敏感試驗。發(fā)現(xiàn)真菌性敗血癥時，停用廣譜抗生素，改換有效的窄譜抗生素，并應用抗真菌藥物。3.提高抵抗力：反復、多次輸新鮮血，糾正水和電解質平衡失調，給予足量的熱量，適量補充維生素。4.對癥處理：藥物或物理降溫；使用激素或人工冬眠。例題：共用題干(12～14題)男性，8歲，額部多發(fā)性癤腫，未治，紅腫擴大，弛張性高熱，4天后臀部皮下又發(fā)現(xiàn)一腫塊，疼痛，壓痛明顯，且有波動感協(xié)和習題12．進一步確診的方法A頭部X線攝片B臀部腫塊l3超檢查C臀部X線攝片D查血象E臀部腫塊穿刺抽膿l2．答案；E協(xié)和習題13．診斷應考慮A菌血癥B敗血癥C毒血癥D寒性膿腫E膿毒血癥l3．答案；E敗血癥強調病原學結果，膿毒癥強調臨床表現(xiàn)協(xié)和習題14．治療方案為A醇浴退熱B額部癤腫換藥C臀部膿腫切開引流及抗生素治療D加強營養(yǎng)，增強抵抗力E綜合應用多種抗生素l4．答案；C共用題干(15～17題)女性，30歲，背部腫塊，紅、腫、疼痛3天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱39℃，查體：背物腫物3cm×5cm，觸之有波動感，當病灶做局部引流和全身應用抗生素后，仍有寒戰(zhàn)、高熱；協(xié)和習題15．最合適的治療措施是A聯(lián)合應用抗生素，并加大劑量B盡快明確細菌種類和藥敏試驗C尋找有無其他感染病灶D使用抗霉菌藥物治療E加用腎上腺皮質激素l5．答案；C協(xié)和習題16．為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是A發(fā)熱開始時B寒戰(zhàn)開始時C發(fā)熱最高峰時D寒戰(zhàn)結束時E預計寒戰(zhàn)發(fā)熱時l6．答案；E協(xié)和習題17．根據(jù)臨床表現(xiàn)，該患者有膿血癥征象，其主要特點是A寒戰(zhàn)后，高熱呈稽留熱B白細胞計數(shù)30×109/LC休克出現(xiàn)早D肝、腎功能損害E轉移性膿腫l7．答案；E第四節(jié)特殊性感染一、破傷風破傷風是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌（球陽桿陰真菌陽，腦淋白破孢反常）—破傷風桿菌侵入人體傷口(2006-3-127.)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。毒血癥的一種，破傷風桿菌并不進入血液循環(huán)。β-溶血性鏈球菌不易引起特殊性感染?！綵L】．破傷風是（2004）CA.敗血癥B.菌血癥C.毒血癥D．膿血癥E.膿毒血癥（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。2.前驅期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。3.發(fā)作期：癥狀為破傷風桿菌產(chǎn)生的外毒素引起。12～24小時后出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留；持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。[真題]．關于破傷風，正確的描述是(2002)A．頸部肌肉強烈收縮最早出現(xiàn)B．光線不能誘發(fā)全身肌肉抽搐C．嚴重者神志不清D．可出現(xiàn)尿潴留E．不會發(fā)生骨折答案：D(2002)(25～27題共用題干)(2003)男，10歲，右足底被鐵銹釘刺傷10天，突然出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，病人神志清楚，不發(fā)熱。[真題]25．該病致病菌屬于A．革蘭染色陰性大腸桿菌B．革蘭染色陰性厭氧擬桿菌C．革蘭染色陰性變形桿菌D．革蘭染色陽性梭形芽孢桿菌E．革蘭染色陽性厭氧芽孢桿菌答案：E(2003)解析：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可診斷為破傷風，破傷風桿菌為革蘭染色陽性厭氧芽孢桿菌。[真題]26．該病屬于A．毒血癥B．菌血癥C，敗血癥D．膿血癥E．膿毒血癥答案：A(2003)解析：破傷風為毒血癥，破傷風桿菌并不進入血液循環(huán)。[真題]27．對機體威脅最大的是A．肌肉斷裂B．骨折C．尿潴留D．持續(xù)的呼吸肌痙攣E．營養(yǎng)障礙答案：D(2003)解析：持續(xù)的呼吸肌痙攣可致窒息。[真題]．不能引起特異性感染的是A．破傷風桿菌B．結核桿菌C．β-溶血性鏈球菌D．真菌E．梭狀芽胞桿菌答案：C2006-3-127.男，8歲。右足底被鐵銹釘刺傷12天，出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，神志清楚，無發(fā)熱。該病致病菌屬于A．革蘭陰性大腸好菌B.革蘭陰性厭氧擬桿菌C．革蘭陰性變形桿菌D.革蘭陽性厭氧芽孢桿菌E．革蘭陽性梭形芽孢桿菌答案：D2006-3-128．這種菌感染發(fā)病率約占污染者的百分比(％)A．0.1～0.2B．0.3～0.4C．0.5～0.6D．0.7～0.8E.1.0～2.0答案：E129．對病人威脅最大的是A．肌肉斷裂B．骨折C．尿潴留D．營養(yǎng)障礙E.持續(xù)的呼吸肌痙攣答案：E【ZL】．破傷風發(fā)作期出現(xiàn)典型的肌肉強烈收縮，最先表現(xiàn)在（2002）AA．咬肌B.項肌C.胸肌D.背肌E.四肢肌【ZL】．男性，70歲，足刺傷10天，頭痛、乏力、張口困難及頸項強直，傷口紅腫。臨床診斷為（2004）CA.氣性壞疽B.敗血癥C.破傷風D.腦血栓E.牙周炎協(xié)和習題．破傷風最初出現(xiàn)典型的肌肉強烈收縮是A咬肌B面肌C頸項肌D背腹肌E四肢肌答案；A（二）診斷1.根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對于僅有前驅癥狀的病人要密切觀察。應與下列疾病鑒別：2.化膿性腦膜炎：有頸項強直與角弓反張等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細胞計數(shù)增多。3.狂犬?。河斜化偣?、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。（三）預防預防破傷風最可靠的方法是注射破傷風類毒素。1.自動免疫：應用類毒素注射，以獲得自動免疫。凡在十年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預防破傷風。2.被動免疫：注射破傷風抗毒素（TAT）1500～3000U，必要時可在1周后追加注射一次量。(2006-3-088．)3.正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，清除異物和無活力組織，切開死腔，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。（四）綜合治療措施1.清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，敞開引流，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。2.使用破傷風抗毒素中和游離的毒素3.控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，重者可用氯丙嗪。對嚴重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。4.防治并發(fā)癥：維持水、電解質平衡，鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染，抑制破傷風桿菌。保持呼吸道通暢。[真題]．注射破傷風抗毒素(TAT)的目的是A．對易感人群進行預防接種B．對可疑或確診的破傷風患者進行緊急預防或治療C．殺滅傷口中繁殖的破傷風梭(桿)菌D．主要用于兒童的預防接種E．中和與神經(jīng)細胞結合的毒素答案：B[真題].男，18歲，右手背部深Ⅱ度燒傷10天，近一天出現(xiàn)乏力、頭痛及張口困難，不恰當?shù)脑\治措施是A．手背部燒傷部位清創(chuàng)B．TAT2萬U靜脈注射C．腰穿腦脊液檢查D．白蛋白20g靜脈注射E．10％水合氯醛30ml保留灌腸答案：C試題點評：病人診斷為破傷風，A、B、D、E均為其處理措施。[真題].男，25歲，一周前右足底被鐵釘刺傷，未作清創(chuàng)處理。近日，感頭痛、咬肌緊張酸脹，診斷為破傷風，其發(fā)病機制中錯誤的是A.破傷風桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起癥狀B.痙攣毒素是引起癥狀的主要毒素C.溶血毒素引起組織局部壞死和心肌損害D.破傷風是一種毒血癥E.毒素也可影響交感神經(jīng)答案：A試題點評：破傷風為破傷風桿菌產(chǎn)生的外毒素引起的癥狀。2006-3-088．男，8歲。足部刺傷l小時，已接受計劃性混合疫苗注射（百白破疫苗），為預防破傷風，最重要的正確的處置是A．刺傷部切開不予縫合B.注射TAT750UC．注射TAT1500UD．注射TAT3000UE．注射破傷風類毒素0.5ml答案：E二、氣性壞疽氣性壞疽是梭狀芽胞桿菌經(jīng)傷口侵入，遇有深層大片組織壞死的不良環(huán)境，加上人體失水、大量失血或休克而發(fā)生的嚴重特異性感染。潛伏期可短至8～10小時，一般為1～4日。（一）臨床表現(xiàn)1.起初，自覺患部沉重，有包扎過緊感。隨后突然出現(xiàn)患部劇痛，患部明顯腫脹，有劇烈壓痛。2.傷口周圍皮膚水腫、緊張、蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t色，進而呈紫黑色，并出現(xiàn)水泡。傷口內(nèi)肌肉壞死而呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時不收縮也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發(fā)音，輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。3.病人表情淡漠、頭痛、頭暈、煩躁不安、惡心、嘔吐、高熱、脈快、呼吸促迫、進行性貧血；晚期有嚴重中毒癥狀，血壓下降，黃疸，譫妄和昏迷。病人可在12—20小時內(nèi)全面崩潰，常在24—48小時內(nèi)死亡。（二）診斷1.早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P鍵。2.出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，即應做傷口分泌物涂片，診斷氣性壞疽的三項重要依據(jù)：（1）發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性粗大桿菌；（2）白細胞計數(shù)很少；（3）X線檢查傷口肌群間有氣體。3.厭氧細菌培養(yǎng)和病理活檢。（三）防治1.徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。2.清創(chuàng)應在傷后6小時內(nèi)進行，即使超過6小時，在大量使用抗生素的條件下，也可以實行徹底清創(chuàng)。3.戰(zhàn)傷傷口一般敞開引流，不縫合，更不能包扎太緊。4.對疑有氣性壞疽的傷口應用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀等溶液沖洗。青霉素和四環(huán)素族有較好的預防作用。5.本病患者用過的衣物、敷料、器材要單獨處理，以防交叉感染。（四）處理1.緊急手術處理：是氣性壞疽最關鍵的治療措施。在病變區(qū)作廣泛、多處切開，切除已無生活力的組織。不用止血帶，傷口敞開，用氧化劑沖洗、濕敷。必要時可作截肢術。2.高壓氧療法：控制氣性壞疽桿菌的生長繁殖。3.抗生素：大劑量（每天應在1000萬U以上）使用青霉素或四環(huán)素族等。4.全身支持療法：少量多次輸血，糾正水、電解質代謝失調，營養(yǎng)和對癥治療。改善全身狀態(tài)。[真題].氣性壞疽最關鍵的治療措施是A．大劑量青霉素B．高壓氧療法C．輸血、輸液D．緊急手術處理E．補充足夠的營養(yǎng)答案：D[真題]．下述各項控制梭狀芽孢桿菌生長繁殖的方法中錯誤的是(2002)A．用氧化劑沖洗創(chuàng)口B．用止血帶防止感染擴散C．用3個大氣壓的純氧治療D．投給大劑量的青霉素E．可使用四環(huán)素答案：B(40～42題共用題干)男性，45歲，36小時前施工時右下肢被石板砸傷，X線攝片，未見骨折，行清創(chuàng)縫合?，F(xiàn)突然出現(xiàn)煩躁不安，伴恐懼感，大汗淋漓，自述右下肢傷處疼痛加重，脹裂感。體溫38．5℃，脈搏128次/分，血壓146／92mmHg，右小腿腫脹明顯，大量漿液血性滲出物自切口滲出，皮膚表面呈大理石樣花紋，滲出物有惡臭味。[真題]40．本病可診斷為A．芽孢菌性蜂窩織炎B．厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎C．大腸桿菌性蜂窩織炎D．梭狀芽孢桿菌感染E．變形桿菌感染答案:D試題點評：典型的氣性壞疽的表現(xiàn)，其致病菌為梭狀芽孢桿菌。[真題]41．治療上不恰當?shù)氖茿．右下肢廣泛、多處切開B．800萬U青霉素靜脈注射C．輸200ml同型新鮮血D．右下肢截肢E．高壓氧療法答案:B試題點評：應用青霉素的劑量應大，每天應在1000萬U以上。[真題]42．出現(xiàn)本病的可能原因為A．清創(chuàng)不徹底B．病人有復合創(chuàng)傷C．未注射TATD．病人低蛋白血癥E．切口包扎過緊答案:E試題點評：急性壞疽的致病菌廣泛存在于環(huán)境中，故傷后污染此菌的機會很多，但發(fā)生感染者不多，因此這類細菌在人體內(nèi)生長繁殖需具備缺氧環(huán)境，因此選E。(18～19題共用題干)（2006）急性脊髓炎患者七天后，雙下肢完全癱瘓伴大小便失禁。骶部皮膚小片無痛性紅腫區(qū)，無潰破，無發(fā)熱?！綵L】18．該骶部小片病變最可能是早期的（2006）CA．丹毒B．皰腫C.褥瘡D.骨髓炎E．結核【ZL】19．最適宜的骶部皮膚治療（2006）EA．全身應用抗菌素B．加大地塞米松量C．留置導尿管D．局部麻醉后，清創(chuàng)E.溫水輕揉，涂以3．5％安息香酊第八單元

妊娠病理

第一節(jié)

流產(chǎn)

一、概念凡妊娠不足28周、胎兒體重不足l000g而終止者，稱為流產(chǎn)。

【助理2004-2-060】—29流產(chǎn)的定義是指（2004）A.妊娠＜37周，胎兒體重＜2500g而終止者B.妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者

C.妊娠＜38周，胎兒體重＜2500g而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500g而終止者E.妊娠＜36周，胎兒體重＜2000g而終止者答案：B

流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠l2周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的l5％左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)。

二、病因流產(chǎn)的原因主要有以下幾方面。

(一)遺傳基因缺陷

早期流產(chǎn)時，染色體異常占50％～60％，染色體異常多為數(shù)目異常，其次為結構異常。

(二)外界不良因素

可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害?？赡軐е铝鳟a(chǎn)的有害物質有化學物質(如鎘、鉛、有機汞等)和物理因素(如放射性物質、噪音及高溫等)。

(三)母體因素

1．全身性疾病

妊娠期患急性感染性疾病，高熱可引起子宮收縮而致流產(chǎn)或細菌毒素或病毒通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，使胎兒死亡而發(fā)生流產(chǎn)。孕婦患嚴重內(nèi)科疾患如心力衰竭或嚴重貧血可致胎兒缺氧，患慢性腎炎或高血壓，致胎盤梗死，均可引起流產(chǎn)。2．生殖器官疾病

子宮畸形、盆腔腫瘤均可影響胎兒的生長發(fā)育而導致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛、裂傷易因胎膜破裂發(fā)生晚期流產(chǎn)。

【助理1999-1-065】—1晚期習慣性流產(chǎn)最多見的原因是（1999）A.胚胎發(fā)育異常

B.胎盤功能不全

C.染色體異常D.子宮畸形

E.宮頸內(nèi)口松弛答案：E

3．內(nèi)分泌功能失調

黃體功能不足往往影響蛻膜、胎盤而發(fā)生流產(chǎn)。

4．創(chuàng)傷

妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷，刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)。

(四)胎盤內(nèi)分泌功能不足及免疫因素

妊娠8周后，胎盤逐漸成為產(chǎn)生孕激素的主要場所。除孕激素外，胎盤合成的其他激素如β一HCG、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時，上述激素值下降，妊娠將難以繼續(xù)而致流產(chǎn)。胚胎及胎兒與母體間存在復雜而特殊的免疫學關系，這種關系使胚胎及胎兒不被排斥。若母兒雙方免疫不適應，則可引起母體對胎兒的排斥而致流產(chǎn)。

三、流產(chǎn)的臨床類型及臨床表現(xiàn)

流產(chǎn)的臨床類型，實際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的各個階段。流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。簡述如下：(一)先兆流產(chǎn)

先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血或／和下腹痛，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，妊娠尚有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

【助理2000-2-046】—12先兆流產(chǎn)的診斷依據(jù)不包括（2000）A.尿妊娠試驗陰性

B.停經(jīng)后少量陰道出血

C.下腹墜痛D.子宮大小與停經(jīng)時間相符E.子宮頸口未開答案：A

【助理1999-1-136】—8女性，27歲，已婚，停經(jīng)49天，陰道少量出血3天伴陣發(fā)性下腹痛。檢查：宮口未開，子宮與停經(jīng)天數(shù)相符，本例最可能的診斷是（1999）A.異位妊娠流產(chǎn)

B.葡萄胎

C.先兆流產(chǎn)D.難免流產(chǎn)

E.不全流產(chǎn)答案：C

（7～8題共用題干）【執(zhí)業(yè)1999-4-136】-7女性，29歲，結婚兩年未育，現(xiàn)停經(jīng)8+周，感下腹隱痛伴陰道少許流血3天。婦科檢查：陰道少許血液，宮頸口未擴張，子宮約50+天孕大，軟，雙附件正常，最可能的診斷是

A子宮肌瘤B慢性盆腔炎C先兆流產(chǎn)D功能失調性月經(jīng)紊亂E子宮腺肌病答案：C【執(zhí)業(yè)1999-4-137】-8最佳治療方案是A診斷性刮宮B藥物人工周期治療C抗感染治療D保胎治療E手術切除子宮答案：D

(二)難免流產(chǎn)

難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免。一般均由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加重，陰道流水(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張，或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。

【執(zhí)業(yè)1999-4-109】-5女性，28歲，停經(jīng)50+天，陰道流血伴下腹隱痛5天。加劇半天，停經(jīng)后有惡心、食欲不振等不適。婦科檢查：陰道內(nèi)有較多血塊，宮頸口開大，可見血塊及組織塊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮約50天孕大，最可能的診斷是A不全流產(chǎn)B難免流產(chǎn)C先兆流產(chǎn)D完全流產(chǎn)E稽留流產(chǎn)答案：B

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，90頁。

(三)不全流產(chǎn)

不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮頸內(nèi)，系由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。由于宮頸內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使流血持續(xù)不止，流血過多可發(fā)生休克。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)。一般子宮小于停經(jīng)月份。

(四)完全流產(chǎn)

完全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口關閉，子宮接近正常大小。

四、特殊類型流產(chǎn)

(一)稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒在宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小。早孕反應消失；中期妊娠時，不感腹部增大，胎動消失。婦科檢查見宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，未聞及胎心。

（二)習慣性流產(chǎn)

習慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。

(三)流產(chǎn)感染

流產(chǎn)過程中，若流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴重時可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等稱為流產(chǎn)感染。

五、診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診，少數(shù)需進行輔助檢查，應確定流產(chǎn)的臨床類型。

(一)病史

有無停經(jīng)史和反復流產(chǎn)史、早孕反應、陰道流血、腹痛(部位、性質及程度)及妊娠產(chǎn)物排出等。

(二)查體

有無貧血，體溫、血壓及脈搏等。婦科檢查：宮頸口是否擴張、有無妊娠產(chǎn)物堵塞；子宮大小與停經(jīng)月份是否相符、有無壓痛等；并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。

(三)輔助檢查

1．B型超聲檢查

對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實際價值。對疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的有無及形態(tài)、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在，以指導正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B超加以確定。

【執(zhí)業(yè)2001-4-114】—17.初孕婦，26歲。妊娠34周。因腹部直接受撞擊出現(xiàn)輕微腹痛，伴少量陰道流血，胎心142次/分。恰當處理應是A.靜脈滴注止血藥物B.臥床休息，給予鎮(zhèn)靜藥觀察病情變化C.立即肛查，了解宮口擴張情況D.立即陰道檢查，根據(jù)宮口擴張程度決定分娩方式E.立即行剖宮產(chǎn)結束妊娠答案：B

解析：應做B超了解胎兒胎盤情況后決定處理方式。

2．妊娠試驗

目前多采用酶聯(lián)免疫法或放射免疫法測定。

3．其他激素測定

其他激素主要有胎盤生乳素、雌二醇以及孕二醇等的測定，以協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。

六、處理

流產(chǎn)為婦科常見病，應根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時進行恰當?shù)奶幚怼?/p>

(一)先兆流產(chǎn)應臥床休息，禁忌性生活。黃體酮每日肌注20mg，對黃體功能不足的患者，具有保胎效果。維生素E、小劑量甲狀腺粉也可應用。經(jīng)治療兩周，癥狀不見緩解或反而加重者，應停止治療，讓其流產(chǎn)?；蜻M行B型超聲檢查及β—HCG測定，了解胚胎的狀態(tài)，給以相應處理，包括終止妊娠。

(二)難免流產(chǎn)

一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應及時刮宮，對刮出物進行認真檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)，吸宮及刮宮有困難者，可用催產(chǎn)素10單位加于葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，促使子宮收縮。胎兒及胎盤排出后檢查是否完全。必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物。

【執(zhí)業(yè)2002-4-116】-2026歲經(jīng)產(chǎn)婦，停經(jīng)8周，下腹陣發(fā)性劇烈疼痛10小時伴多量陰道流血，超過月經(jīng)量，檢查宮口開大近2cm。本例最恰當?shù)奶幹脩?2002)A靜脈滴注止血藥物B口服硫酸舒喘靈C肌注硫酸鎂D肌注黃體酮E行負壓吸宮術答案：E(2002)

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，90

92頁。

(三)不全流產(chǎn)

一經(jīng)確診，應及時行吸宮術或鉗刮術，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液，出血時間較長者，應給以抗生素預防感染。

【執(zhí)業(yè)2001-4-112】—112女，28歲。停經(jīng)68天，陣發(fā)腹痛伴多量陰道流血1天。婦科檢查：子宮6周妊娠大小，宮口開，有血液不斷流出，處理首選的是(2001)A立即清官B立即抗感染C按摩子宮D輸血

E剖腹探查答案：A

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，90

92頁。

(四)完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理。

(五)稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)處理較困難。因為胚胎組織可能機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難；稽留時間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，導致DIC，造成嚴重出血。

1．處理前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗等，并作好輸血準備。

2．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～lOmg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性。子宮小于l2孕周者，可行刮宮術。子宮大于l2孕周者，可靜脈滴注催產(chǎn)素，也可用前列腺素或利凡諾等進行引產(chǎn)。

3．若有凝血功能障礙，應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉后，再行引產(chǎn)或刮宮。

(六)習慣性流產(chǎn)

有習慣性流產(chǎn)史的婦女，應在懷孕前進行必要檢查，包括女方生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液檢查及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。查出引起流產(chǎn)原因，盡可能于懷孕前治療。(七)流產(chǎn)感染

流產(chǎn)感染多為不全流產(chǎn)合并感染，治療原則應首先控制感染。若流血不多應控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織。若流血量多，靜脈給予廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔殘留組織夾出，減少出血，不可搔刮宮腔，避免感染擴散；術后繼續(xù)應用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成，應手術引流，必要時考慮切除子宮。

【執(zhí)業(yè)1999-4-017】—3流產(chǎn)感染易發(fā)生在A先兆流產(chǎn)B習慣性流產(chǎn)C稽留流產(chǎn)D不全流產(chǎn)E難免流產(chǎn)答案：D

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，91頁。

第二節(jié)

異位妊娠

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命。正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵于子宮體腔外著床，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(占異位妊娠的95％左右)。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占60％，其次為峽部，約占25％，傘部及間質部妊娠少見。本節(jié)主要討論輸卵管妊娠。

【執(zhí)業(yè)2006-4-044】．輸卵管妊娠最常見的著床部位是在輸卵管的A．傘部B．壺腹部C．峽部D．壺腹部與峽部聯(lián)接部E．間質部答案：B

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，110頁。

一、病因(一)慢性輸卵管炎

可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，均為輸卵管妊娠的常見病因。

【助理2002-2-052】—21輸卵管妊娠最常見的病因是（2002）A.輸卵管發(fā)育異常

B.慢性輸卵管炎

C.輸卵管結扎術后再通D.輸卵管受腫瘤壓迫

E.內(nèi)分泌功能失調答案：B

(二)輸卵管發(fā)育不良或功能異常

輸卵管發(fā)育不良表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。

(三)各種節(jié)育措施后

輸卵管絕育術后形成輸卵管瘺管或再通，輸卵管絕育術后復通術或輸卵管成形術后。均有導致輸卵管妊娠的可能。

(四)受精卵游走

一側卵巢排卵，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向對側輸卵管移行，即可在對側輸卵管著床發(fā)展成輸卵管妊娠。

(五)其他

輸卵管周圍腫瘤影響輸卵管管腔的通暢，使受精卵運行受阻。

二、病理

(一)輸卵管妊娠的變化與結局

1．輸卵管妊娠流產(chǎn)

多見于輸卵管壺腹部妊娠。發(fā)病多在妊娠8～12周。若整個囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，為輸卵管不全流產(chǎn)，導致反復出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液不斷流出可形成盆腔血腫，血量多時可流向腹腔。

2．輸卵管妊娠破裂

多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病常在妊娠6周左右。囊胚生長時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜引起輸卵管妊娠破裂。破裂所致的出血遠較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者休克；亦可反復出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。

輸卵管間質部妊娠很少，一旦發(fā)生后果嚴重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質部為通入子宮角的肌壁部分，管腔周圍子宮肌層較厚，因此可維持妊娠到4個月左右發(fā)生破裂，短時間內(nèi)導致失血性休克。

3．繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，不會再生長發(fā)育，偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

(二)子宮的變化

滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。

若胚胎死亡，滋養(yǎng)細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。內(nèi)膜除呈蛻膜改變外，可呈增生期改變，有時可見Arias—Stell(A—S)反應，為子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應，是因甾體激素過度刺激引起，對診斷有一定價值。

三、臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。

(一)停經(jīng)

1．停經(jīng)

除輸卵管間質部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。

2．腹痛

是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。一側下腹部隱痛或酸脹感(輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂)；一側下腹部撕裂樣痛，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，常伴有惡心嘔吐；若血液局限于病變區(qū)，或積聚于直腸子宮陷凹處時，出現(xiàn)下腹疼痛、肛門墜脹感。全腹及肩胛區(qū)疼痛，是急性內(nèi)出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

3．陰道流血

胚胎死亡后。常有不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量，系子宮蛻膜剝離所致。

4．暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，與陰道流血量不成比例

5．下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

(二)體征

呈貧血貌，可有血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯；在子宮一側或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。

【執(zhí)業(yè)2006-4-092】．26歲未產(chǎn)婦，停經(jīng)48日后出現(xiàn)陰道少量流血伴右下腹隱痛。今晨起床時突然右下腹劇痛來院。檢查：血壓90／60mmHg，面色蒼白，下腹稍膨隆，右下腹壓痛明顯，肌緊張不明顯，叩診移動性濁音(±)。婦科檢查：子宮稍大稍軟，右附件區(qū)觸及有壓痛包塊。恰當診斷應是

A．輸卵管妊娠流產(chǎn)

B．輸卵管間質部妊娠破裂C．急性闌尾炎D．急性輸卵管炎

E．右側卵巢腫瘤蒂扭轉答案：A

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，112

113頁。

四、診斷(一)病史與體征

輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常易漏診或誤診，應重視停經(jīng)及腹痛病史的采集，選用適當?shù)妮o助檢查爭取早期確診。流產(chǎn)與破裂后多數(shù)臨床表現(xiàn)典型診斷無困難，診斷困難時應嚴密觀察病情變化，注意腹痛及內(nèi)出血體征及血紅蛋白下降情況，選用必要的輔助檢查。(二)輔助檢查1．陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺

是一種簡單可靠的診斷方法。用于疑有盆腹腔內(nèi)出血的患者。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液，說明內(nèi)出血存在。內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動性濁音，可經(jīng)下腹一側作腹腔穿刺。

【執(zhí)業(yè)2005-4-093】—38．28歲已婚婦女，停經(jīng)50日突覺右下腹劇痛伴休克，面色蒼白。為確診最簡便、有效的輔助診斷方法是A．陰道后穹窿穿刺B．尿妊娠試驗C．陰道鏡檢查D．宮腔鏡檢查E．腹腔鏡檢查答案：A

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，113頁

2．妊娠試驗β—HCG檢測(多采用放射免疫法測定血B—HCG，或酶聯(lián)免疫法測定尿β—HCG)。β—HCG陰性一般可以排除異位妊娠，β—HCG陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠抑或異位妊娠。

3．超聲診斷

異位妊娠的聲像特點：子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛無孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動，便可診斷異位妊娠。4．子宮內(nèi)膜病理檢查

診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。宮腔排出物或刮出物應作病理檢查。切片中見到絨毛膜，可診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。

【助理】—31女性，30歲，停經(jīng)43天，陰道少量出血伴下腹隱痛2天。行吸宮術，病理報告為“蛻膜組織”。首先應考慮的疾病是（2004）A閉經(jīng)

B.先兆流產(chǎn)

C.月經(jīng)D月經(jīng)不調E.異位妊娠答案：E

【執(zhí)業(yè)2004-4-093】—30女性，30歲，停經(jīng)43天，陰道少量出血伴下腹隱痛2天。行吸宮術，病理報告為“蛻膜組織”。首先應考慮的疾病是(2004)A閉經(jīng)

B先兆流產(chǎn)

C月經(jīng)D月經(jīng)不調

E異位妊娠答案：E(2004)

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，113頁

5．腹腔鏡檢查

有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者，與原因不明的急腹癥鑒別。有休克者，禁作腹腔鏡檢查。

五、鑒別診斷

輸卵管妊娠應與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉鑒別?？蓮耐＝?jīng)史、腹痛、陰道流血、有無休克及程度、體溫、盆腔檢查等情況及選用白細胞計數(shù)、血紅蛋白、后穹隆穿刺、β—HCG檢測、B型超聲等輔助檢查進行鑒別診斷。

六、治療治療原則以手術治療為主，其次是非手術治療。

(一)手術治療

可選用切除患側輸卵管或保留患側輸卵管手術(保守性手術)。自體輸血是搶救嚴重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液應符合以下條件：妊娠<12周、胎膜未破、出血時間<24小時、血液未受污染，鏡下紅細胞破壞率<30％。

【執(zhí)業(yè)2003-1-386】—2630歲已婚婦女，停經(jīng)48天，劇烈腹痛2天，陰道不規(guī)則流血1天，今晨從陰道排出三角形膜樣組織，檢查：貧血外貌，下腹部壓痛、反跳痛明顯。正確治療措施應選擇

(2003)A立即行刮宮術B靜脈滴注縮宮素C肌注麥角新堿D行剖腹探查術E應用止血藥答案：D(2003)

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，112

115頁。

(41～43題共用題干)女，25歲。停經(jīng)45天，因突發(fā)右下腹疼痛1小時就診，伴里急后重感及心悸。查體：血壓60／30mmHg，脈搏120次份，下腹壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音(+)。婦科檢查：宮頸舉痛，后穹隆飽滿，子宮如40天妊娠大小，附件區(qū)觸診不滿意?！局?006-2-145】—41．首先考慮為（2006）

A．自然流產(chǎn)B．卵巢腫瘤蒂扭轉C．急性附件炎D．急性闌尾炎E．輸卵管妊娠破裂答案：E【助理2006-2-146】—42．應首選的輔助檢查方法為A．盆腔CT檢查

B．尿妊娠試驗C．后穹隆穿刺D．腹腔鏡檢查E．診斷性刮宮答案：C【助理2006-2-147】—43．恰當?shù)奶幚響?/p>

A．輸液輸血治療B．糾正休克后手術C．糾正休克同時手術D．甲氨蝶呤肌內(nèi)注射E．止血藥物治療答案：C

（33～35題共用題干)（2004）女性，30歲，停經(jīng)41天，因突發(fā)右下腹撕裂樣疼痛1小時就診；伴里急后重感及心慌。查體：血壓80／40mmHg，脈搏114次／分，下腹壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音(+)。婦科檢查：宮頸舉痛，后穹窿飽滿，子宮如40天妊娠大小，附件區(qū)觸診不滿意。B超示右附件包塊，盆腔積液?！局?004-2-145】—33臨床實用的診斷方法A.CT檢查B.尿妊娠試驗C.后穹窿穿刺D腹腔鏡檢查E.診斷性刮宮答案：C【助理2004-2-146】—34最可能的診斷是A難免流產(chǎn)B.卵巢腫瘤蒂扭轉C.急性盆腔炎D輸卵管妊娠破裂E.急性闌尾炎答案：D【助理2004-2-147】—35最恰當?shù)奶幚硎茿立即剖腹探查B.糾正休克的同時手術C.糾正休克后手術D止血藥E.抗生素答案：B

【助理1999-1-066】—2確診為輸卵管妊娠破裂，失血性休克，緊急搶救措施應該是（1999）A.給止血及升壓藥

B.立即剖腹探查術

C.輸血、輸液D.糾正休克后手術

E.抗休克與剖腹探查術同時進行答案：E

【執(zhí)業(yè)2001-4-108】—35.女,28歲。停經(jīng)43天，陰道少量流血2天，突感下腹部劇痛，伴肛門墜脹，惡心嘔吐。查體：面色蒼白,BP80／40mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5ml,診為異位妊娠，出血性休克。最佳處理是(2001)A.靜脈輸液，輸血B.糾正休克同時手術C.待血壓正常手術D.自體輸血E.保守治療答案：B(2001)參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，112

113

115頁

(13～15題共用題干)26歲，女性，停經(jīng)45天，突感下腹墜痛及肛門墜脹感，少量陰道流血及頭暈嘔吐半天。體格檢查：面色蒼白，BP80／40mmHg，腹肌略緊張，下腹壓痛。婦科檢查：陰道少量血性物，宮頸舉痛(+)，后穹隆飽滿，子宮稍大，附件區(qū)觸診不滿意【執(zhí)業(yè)2000-4-133】—13首選檢查項目應是AB型超聲檢查B后穹窿穿刺C血常規(guī)及出凝血時間D尿妊娠試驗E診斷性刮宮答案：B參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，113頁。

【執(zhí)業(yè)2000-4-134】—14本例最可能的診斷是A急性盆腔炎B先兆流產(chǎn)C卵巢囊腫蒂扭轉D異位妊娠E難免流產(chǎn)答案：D。參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，112

113頁。

【執(zhí)業(yè)2000-4-135】—15本例最恰當?shù)奶幚硎茿中醫(yī)治療B糾正休克C輸血同時手術探查D應用抗生素E靜脈輸液答案：C

參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，115頁。

(二)非手術治療

1．中醫(yī)治療

選用活血祛瘀、消瘀止血藥物。

2．化學藥物治療

適用于早期異位妊娠(輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血)，要求保存生育能力的年輕患者。全身用藥常用甲氨蝶呤，治療期間應用B超檢查和β—HCG測定進行嚴密監(jiān)護，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應。若用藥后l4日，尿β一HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。

第三節(jié)早產(chǎn)

妊娠滿28周至不滿37足周(196～258日)之間終止者稱早產(chǎn)。娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，體重不足2500g。

一、原因

常見原因有：

(一)孕婦因素

1．合并急慢性疾病，如病毒性肝炎、急性闌尾炎、慢性腎炎等。

2．子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛等。

3．妊娠合并癥，如妊高征、胎盤早剝及合并內(nèi)外科疾病等，病情需要提前終止妊娠。

(二)胎兒、胎盤因素

雙胎妊娠、羊水過多、胎膜早破等。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)主要是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，與足月妊娠先兆臨產(chǎn)相似，并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮。診斷早產(chǎn)不難，但應與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性宮縮區(qū)別。生理性宮縮為不規(guī)則、無痛感、不伴宮頸管消失。若子宮收縮規(guī)則，間隔5～6分鐘，持續(xù)30秒以上，伴宮頸管短縮及進行性擴張時，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。

三、治療治療原則：胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應抑制宮縮，使妊娠繼續(xù)。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免，應設法提高早產(chǎn)兒存活率。

(一)臥床休息

左側臥位減少自發(fā)性宮縮，改善胎盤功能。

(二)抑制宮縮藥

目前常用藥物有羥芐羥麻黃堿、硫酸舒喘靈、硫酸鎂、消炎痛等。

(三)新生兒呼吸窘迫綜合征的預防

分娩前地塞米松4～5mg肌注，每日3次，連用3日，或倍他米松6～12mg肌注，每日1次，連用2日，也可作羊膜腔穿刺行胎兒成熟度檢查的同時，向羊膜腔內(nèi)注入地塞米松lOmg。(四)其他

臨產(chǎn)后慎用嗎啡、度冷丁抑制新生兒呼吸中樞藥物；產(chǎn)程中應給孕婦吸氧；分娩時行會陰切開防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等。

【執(zhí)業(yè)】—114初孕婦，26歲。妊娠34周。因腹部直接受撞擊出現(xiàn)輕微腹痛，伴少量陰道流血，胎心142次/分。恰當處理應是(2001)A靜脈滴注止血藥物B臥床休息，給予鎮(zhèn)靜藥觀察病情變化C立即肛查，了解宮口擴張情況D立即陰道檢查，根據(jù)宮口擴張程度決定分娩方式E立即行剖宮產(chǎn)結束妊娠答案：B

解析：參考答案見《婦產(chǎn)科學》第6版，93頁。

【執(zhí)業(yè)2003-1-357】—1232歲，女性，妊娠31周，少量陰道流血，以往曾有3次早產(chǎn)史。主要處理應是(2003)A抑制宮縮，促進胎兒肺成熟B左側臥位C注意休息，并給以鎮(zhèn)靜劑D任其自然E氧氣吸入，給予止血劑答案：A(2003