慢性阻塞性肺部疾病全球倡議及新的課件

1、簡介慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmon-arydisease，COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。

COPD的命名是由美國胸科協(xié)會（AmericanThoracicSociety）概括的，是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性[1]。第1頁/共58頁1、簡介第1頁/共58頁1并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個共同的病理生理特征時，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。第2頁/共58頁并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有第2頁/共52

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖第3頁/共58頁

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻3包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；

2）具有氣流阻塞的肺氣腫②；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。第4頁/共58頁包括：第4頁/共58頁4COPD是一全球性的疾??；極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；嚴(yán)重危害人們的健康，給社會生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。第5頁/共58頁COPD是一全球性的疾病；第5頁/共58頁5近年來它是引起死亡的第5大病因；估計到2020年，它將上升到第3位；并將會成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。第6頁/共58頁近年來它是引起死亡的第5大病因；第6頁/共58頁6最主要的危險因素是吸煙，估計80-90%的COPD病人有吸煙史。其它危險因素包括：被動吸煙、有害粉塵污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

第7頁/共58頁最主要的危險因素是吸煙，估計80-90%的COPD病人有吸煙7

表、COPD嚴(yán)重程度分級級別0：危險期

I：輕度COPD

II：中度COPD

III：重度COPD特點l

肺功能正常l

慢性癥狀（咳嗽、咳痰）l

FEV1/FVC<70%l

FEV1≥80%預(yù)計值l

伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）

l

FEV1/FVC<70%l

30%≤FEV1<80%的預(yù)計值（IIA：50%≤FEV1<80%的預(yù)計值）（IIB：30%≤FEV1<50%的預(yù)計值l

伴或不伴慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）l

FEV1/FVC<70%l

FEV1<30%的預(yù)計值、或FEV1<50%的預(yù)計值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象第8頁/共58頁

表、COPD嚴(yán)重程度分級級別特點第8頁/共58頁8COPD和哮喘的發(fā)病機制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。第9頁/共58頁COPD和哮喘的發(fā)病機制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實9炎癥的病理特征（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。第10頁/共58頁炎癥的病理特征第10頁/共58頁10慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。第11頁/共58頁慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)第11頁/共58頁11COPD的發(fā)病特征：累及氣道、肺實質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。

第12頁/共58頁COPD的發(fā)病特征：第12頁/共58頁12巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤增加；活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）以及其他可引起肺組織損傷和/或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化應(yīng)急第13頁/共58頁巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在13吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織第14頁/共58頁吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥第14頁/共58頁14因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。第15頁/共58頁因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過15與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。原因之一可能是COPD一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非“全球”性疾病。然而近幾年來，對COPD疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。第16頁/共58頁與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。第162、現(xiàn)行的治療方法（currenttherapies）第17頁/共58頁2、現(xiàn)行的治療方法第17頁/共58頁17減少危險因素（GOLD）：戒煙是降低發(fā)生COPD的危險和阻止疾病進(jìn)展的獨立的、最有效的、成本-效益最好的干預(yù)措施。減少個人對吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要目標(biāo)。簡短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個吸煙者每次到保健中心就診時，均應(yīng)給予該項治療。第18頁/共58頁減少危險因素（GOLD）：戒煙是降低發(fā)生COPD的危險和阻18三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會支持和治療外的社會支持。對煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無禁忌癥時，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對策而得到減輕或控制。---------GOLD第19頁/共58頁三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會支19幫助戒煙5A：Ask（詢問）；Advise（忠告）；Assess（評價）；Assist（幫助）；Arrange（安排）

第20頁/共58頁幫助戒煙5A：第20頁/共58頁20穩(wěn)定期COPD的治療（GOLD）第21頁/共58頁穩(wěn)定期COPD的治療第21頁/共58頁21穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療第22頁/共58頁穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點：第22頁/共58頁22

COPD的分級治療分級特點推薦治療所有病人

避免危險因素；流感疫苗0級：危險期慢性咳嗽（咳、痰）接觸危險因素肺功能正常

?級：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計值有或沒有癥狀按需使用短效支氣管舒張劑??級：中度COPD??A：FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計值有或沒有癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善，則可吸入??B：FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計值有或沒有癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情反復(fù)加重著，則可吸入???級：嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或存在呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情反復(fù)加重著，則可吸入并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭給予長期氧療考慮外科治療第23頁/共58頁

COPD的分級治療分級特點推薦治療所有病人

避免危險因素23

藥物治療

---GOLD第24頁/共58頁藥物治療第24頁/共58頁24藥物治療：改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動耐受力。

---藥物治療（GOLD）第25頁/共58頁藥物治療：第25頁/共58頁25現(xiàn)有的治療COPD藥物不能改變其肺功能長期下降的趨勢這種下降趨勢正是COPD的重要特征

---藥物治療（GOLD）第26頁/共58頁現(xiàn)有的治療COPD藥物第26頁/共58頁26支氣管舒張劑在COPD的癥狀治療中起主要作用為預(yù)防或減少癥狀，可以規(guī)則或按需給予支氣管舒張劑

---藥物治療（GOLD）第27頁/共58頁支氣管舒張劑第27頁/共58頁27主要的支氣管舒張劑：β2受體激動劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用

---藥物治療（GOLD）第28頁/共58頁主要的支氣管舒張劑：第28頁/共58頁28β2受體激動劑：優(yōu)點：起效快，有抗炎作用（長效

>短效）。缺點：耐受性；反跳性支氣管收縮；心血管副作用大；增加支氣管對組胺的敏感趨勢

---藥物治療（GOLD）第29頁/共58頁β2受體激動劑：第29頁/共58頁29M受體阻滯劑：優(yōu)點：支氣管舒張作用最強；維持時間長；安全性高，對心血管影響小。缺點：起效慢。

---藥物治療（GOLD）第30頁/共58頁M受體阻滯劑：第30頁/共58頁30茶堿：優(yōu)點：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點：舒張支氣管作用弱。

---藥物治療（GOLD）第31頁/共58頁茶堿：第31頁/共58頁31穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個人對治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用

第32頁/共58頁穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀32規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測定證實對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV1<50%預(yù)計值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素者；

---藥物治療（GOLD）第33頁/共58頁規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：第33頁/共58頁33應(yīng)避免長期全身性的糖皮質(zhì)激素治療因為弊大于利

---藥物治療（GOLD）第34頁/共58頁應(yīng)避免長期全身性的糖皮質(zhì)激素治療第34頁/共58頁34對于COPD患者健康教育能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。

---健康教育（GOLD）第35頁/共58頁對于COPD患者第35頁/共58頁35教育形式：醫(yī)務(wù)人員咨詢；家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項目；綜合的呼吸康復(fù)項目

---健康教育（GOLD）第36頁/共58頁教育形式：第36頁/共58頁36教育計劃主題：戒煙；COPD及其病理生理的基本知識；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時需要尋求幫助；發(fā)作時自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問題

---健康教育（GOLD）第37頁/共58頁教育計劃主題：第37頁/共58頁37---康復(fù)治療（GOLD）一個綜合的呼吸康復(fù)治療計劃包括：運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運動訓(xùn)練都是有益的：可以改善運動耐力改善呼吸困難和疲勞。

第38頁/共58頁一個綜合的呼吸康復(fù)治療計劃包括：第38頁/共58頁38急性加重期的治療

---GOLD第39頁/共58頁急性加重期的治療第39頁/共58頁39COPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步治療--臨床上一個重要事件。最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管-支氣管感染和空氣污染。對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。

---GOLD第40頁/共58頁COPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步第40頁/共58頁40存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者

使用抗生素治療

---GOLD第41頁/共58頁存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者第41頁/共58頁41無創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對于急性加重期患者可以改善血氣指標(biāo)和pH值;降低住院死亡率;降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例;縮短住院天數(shù)。

---GOLD

第42頁/共58頁無創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）第42頁/共58頁42COPD急性加重期入院指征明顯加重的癥狀(突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難)；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；病情加重，且對開始的治療措施無效；嚴(yán)重的伴發(fā)?。恍鲁霈F(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠。

---GOLD第43頁/共58頁COPD急性加重期入院指征明顯加重的癥狀(突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下43COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO2<6.7Kpa,50mmHg）和/或嚴(yán)重的/進(jìn)行性加重的高碳酸血癥(PaCO2>9.3Kpa,70mmHg)和/或嚴(yán)重的/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.30),經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣不能糾正.

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第44頁/共58頁COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征第44頁/共58頁44對非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加重期的急診或住院診療

---GOLD第45頁/共58頁對非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加第45頁/共58頁45評價癥狀的嚴(yán)重程度:

血氣分析、X光胸片；給予控制性氧療,30分鐘后復(fù)查血氣；---GOLD診療第46頁/共58頁評價癥狀的嚴(yán)重程度:第46頁/共58頁46支氣管舒張劑的應(yīng)用：1）增加劑量或給藥次數(shù);2）聯(lián)合使用β2激動劑和抗膽堿能藥物;3）使用貯霧罐或氣體驅(qū)動霧化器；4）如有必要加用靜脈用茶堿類藥。

---GOLD診療第47頁/共58頁支氣管舒張劑的應(yīng)用：第47頁/共58頁47加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時，使用口服或偶爾靜脈用;考慮使用無創(chuàng)人工通氣

---GOLD診療第48頁/共58頁加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；第48頁/共58頁48任何時候應(yīng)注意：1）監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)支持；2）考慮皮下注射肝素；3）確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4）嚴(yán)密觀察病人的情況。

---GOLD診療

第49頁/共58頁任何時候應(yīng)注意：2）考慮皮下注射肝素；第49頁/共58頁49NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥*入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動用和反常腹部呼吸運動中重度酸中毒（pH：7.30-7.35）以及高碳酸血癥

(PaCO2:6.0-8.0Kpa,45-60mmHg);呼吸頻率>25次/分;*排除標(biāo)準(zhǔn)(有任一條):呼吸停止;心血管情況不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心機梗塞)；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。

---GOLD診療第50頁/共58頁NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥第50頁/共58頁50有創(chuàng)機械通氣的指征嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動用和反常腹部呼吸運動呼吸頻率>35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO2<5.3Kpa,40mmHg

或PaO2/FiO2<200mmHg;嚴(yán)重的酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血癥

(PaCO2>8.0Kpa,60mmHg);呼吸停止;嗜睡,神志障礙;心血管系統(tǒng)合并癥(低血壓,休克,心衰);其它合并癥(代謝紊亂,菌毒血癥,肺炎,肺栓塞,氣壓傷,

大量胸積液);NIPPV治療無效.---GOLD診療第51頁/共58頁有創(chuàng)機械通氣的指征第51頁/共58頁51

新型支氣管擴(kuò)張劑