醫(yī)院質(zhì)控檢查亮點(diǎn)及存在問(wèn)題和整改建議

醫(yī)院質(zhì)控檢查亮點(diǎn)及存在問(wèn)題和整改建議一、病歷質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.三級(jí)質(zhì)控病歷；2.強(qiáng)化督查病歷。（二）存在問(wèn)題：1.住院手術(shù)病歷無(wú)術(shù)前討論；2.部分歸檔病歷病案首頁(yè)省五項(xiàng)缺項(xiàng)，手術(shù)登記、傷口愈合等級(jí)出現(xiàn)漏填；3.部分出院病歷未進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)；4.部分病歷醫(yī)師簽字潦草，無(wú)法辨識(shí)；5.部分病歷授權(quán)書(shū)欠規(guī)范，存在未填項(xiàng)；6.部分病歷中手術(shù)知情同意書(shū)無(wú)替代治療方案；7.部分病歷特殊檢查結(jié)果異常，病程記錄無(wú)進(jìn)一步分析及補(bǔ)充診斷；8.部分病歷現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單。（三）建議：1.國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)文件要求“除急診手術(shù)外，所有住院患者必須實(shí)施術(shù)前討論”，建議完善相關(guān)術(shù)前討論；2.建議加強(qiáng)對(duì)出院病歷首頁(yè)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)及監(jiān)控；3.建議手術(shù)安全檢查表及手術(shù)知情同意書(shū)簽字時(shí)間具體到分鐘，從而體現(xiàn)醫(yī)師簽名在患者簽名之前；4.建議手術(shù)知情同意書(shū)中應(yīng)設(shè)立有替代治療方案書(shū)寫(xiě)項(xiàng)；5.建議病程記錄中應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)檢查異常結(jié)果進(jìn)行相關(guān)記錄并分析、補(bǔ)充診斷；6.建議加強(qiáng)醫(yī)師簽字規(guī)范性監(jiān)控。二、護(hù)理質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.醫(yī)院重視；2.環(huán)境整潔；3.制度齊全。（二）存在問(wèn)題：1.等級(jí)護(hù)理與病人實(shí)際不符，功能鍛煉不到位；2.急診疼痛評(píng)估工具不全；3.鎮(zhèn)痛泵病人評(píng)估頻率不正確；4.出海急救盒內(nèi)無(wú)清單，無(wú)標(biāo)識(shí)及登記；5.病人個(gè)人衛(wèi)生清潔不到位，舌苔厚，有霉斑；6.護(hù)士不清楚除顫儀是雙向還是單向；7.儀器“故障”，標(biāo)記“暫停使用”不規(guī)范，應(yīng)該“故障”或“改修”。（三）建議：1.建立危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)箱；2.加強(qiáng)急診急救培訓(xùn)及演練，提高應(yīng)急能力。三、院感質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.醫(yī)院重視；2.環(huán)境整潔；3.制度齊全。（二）存在問(wèn)題：1.等級(jí)護(hù)理與病人實(shí)際不符，功能鍛煉不到位；2.急診疼痛評(píng)估工具不全；3.鎮(zhèn)痛泵病人評(píng)估頻率不正確；4.出海急救盒內(nèi)無(wú)清單，無(wú)標(biāo)識(shí)及登記；5.病人個(gè)人衛(wèi)生清潔不到位，舌苔厚，有霉斑；6.護(hù)士不清楚除顫儀是雙向還是單向；7.儀器“故障”，標(biāo)記“暫停使用”不規(guī)范，應(yīng)該“故障”或“改修”。（三）建議：1.建立危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)箱；2.加強(qiáng)急診急救培訓(xùn)及演練，提高應(yīng)急能力。四、藥事質(zhì)控管理（一）存在問(wèn)題：1.門(mén)診處方主要問(wèn)題：適應(yīng)癥不適宜，用法用量不適宜，抗菌藥物處方無(wú)感染適應(yīng)癥開(kāi)具抗菌藥物；2.抽查住院病歷主要問(wèn)題是輔助藥物超適應(yīng)癥用藥；3.在使用抗菌藥物的病程中缺少詳細(xì)的抗菌藥物使用記錄，如更換抗菌藥物、調(diào)整劑量等原因。（二）建議：1.加強(qiáng)搞菌藥物使用管理，尤其是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生規(guī)范使用抗生素知識(shí)的培訓(xùn)；2.輔助用藥的使用要作為該院重點(diǎn)監(jiān)控。五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)控管理（一）存在問(wèn)題：1.標(biāo)本前處理不能監(jiān)測(cè)跟蹤；2.統(tǒng)計(jì)功能不能滿足質(zhì)量指標(biāo)的要求；3.輸血科無(wú)檢驗(yàn)專職人員，無(wú)HIS病歷查詢系統(tǒng)。（二）建議：1.檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)升級(jí)，滿足15項(xiàng)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)功能，能對(duì)標(biāo)本運(yùn)送的每個(gè)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)控；2.輸血科接入HIS病歷查詢系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控輸血效果評(píng)價(jià)，提高輸血病歷質(zhì)量。六、放射質(zhì)控管理（一）存在問(wèn)題：1.存在有非主治醫(yī)師以上人員發(fā)報(bào)告情況；2.機(jī)器維修記錄與維修工單要對(duì)應(yīng)；3.急診報(bào)告有超過(guò)30分鐘；4.相應(yīng)機(jī)房門(mén)口及登記窗口應(yīng)張貼“輻射危害告知”。七、麻醉質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.麻醉科規(guī)章制度完善，流程合理；2.學(xué)習(xí)培訓(xùn)有計(jì)劃、落實(shí)有記錄；3.規(guī)范開(kāi)展麻醉與疼痛門(mén)診。（二）存在問(wèn)題：1.藥劑科工作人員沒(méi)有參與到麻醉科藥品管理；2.麻醉不良事件或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，沒(méi)有及時(shí)向科主任或上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)。（三）建議：1.按照質(zhì)控要求，藥劑科工作人員參與到麻醉科藥品管理中；2.按照質(zhì)控要求，麻醉不良事件或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，下級(jí)醫(yī)師及時(shí)向科主任或上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)，使病情得到有效處理。八、設(shè)備質(zhì)量管理檢查反饋（一）亮點(diǎn)：1.制度很完善，有2個(gè)委員會(huì)和開(kāi)會(huì)記錄，有設(shè)備科專職人員；2.采購(gòu)流程規(guī)范，檔案及合同管理規(guī)范完整，資料齊全；3.計(jì)量、PM維護(hù)、特種高壓設(shè)備、高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備廠家檢測(cè)與校正、使用人員培訓(xùn)和使用前檢查、在設(shè)備績(jī)效分析、專業(yè)人員培訓(xùn)、不良事件的分析等都做得規(guī)范、都有記錄。（二）存在問(wèn)題：1.設(shè)備安裝培訓(xùn)后，對(duì)參加培訓(xùn)的人員考核記錄都要進(jìn)一步加強(qiáng)；2.計(jì)量項(xiàng)目中的非強(qiáng)檢項(xiàng)目，如血球分析儀，作為設(shè)備質(zhì)控管理的要求，還是需要做計(jì)量。（三）建議：1.新設(shè)備的培訓(xùn)考核需要加強(qiáng)完善；2.作為設(shè)備質(zhì)控的要求，非強(qiáng)檢項(xiàng)目根據(jù)情況也需要做計(jì)量。九、口腔質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.消毒濕紙巾的廣泛應(yīng)用。（二）存在問(wèn)題：1.急救沒(méi)有護(hù)理人員；2.種植手術(shù)室布局欠合理、種植體、種植材料保管登記欠規(guī)范；3.沒(méi)有崗位證，沒(méi)有護(hù)理人員院感管理不符合相關(guān)的要求。（三）建議：1.重視口腔科護(hù)理人員的配備；2.重視口腔院感與護(hù)理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；3.重視口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范。十、急診與重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.應(yīng)急演練次數(shù)多，規(guī)模大，策劃周詳，過(guò)程逼真；2.心肺復(fù)蘇操作熟練規(guī)范。（二）存在問(wèn)題：1.應(yīng)急演練后存在問(wèn)題無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施及落實(shí)；2.電子病歷現(xiàn)病史未寫(xiě)誘因及入院前診治情況；3.體外除顫未選擇paddle模式確認(rèn)室顫，除顫結(jié)束未妥善安置好病人。（三）建議：1.做好應(yīng)急演練的總結(jié)，制定好改進(jìn)措施及落實(shí)；2.體外除顫還可以做得更熟練完整。十一、透析質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.血液透析：（1）布局合理，環(huán)境整潔；（2）透析管理信息化程度高。2.腹膜透析：（1）透析數(shù)據(jù)上報(bào)優(yōu)秀；（2）質(zhì)量控制規(guī)范。（二）存在問(wèn)題：1.血液透析：（1）陽(yáng)性區(qū)域缺1臺(tái)操作車，操作車標(biāo)識(shí)不明顯；（2）護(hù)士配比不足；（3）部分透析液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間錯(cuò)誤，第一季度內(nèi)毒素有超標(biāo)現(xiàn)象，一臺(tái)機(jī)器細(xì)菌達(dá)到處理閾值未及時(shí)干預(yù)。2.腹膜透析：（1）結(jié)構(gòu)布局區(qū)域標(biāo)示不足，腹透治療室布局不合理；（2）操作治療區(qū)恒溫箱缺失；（3）缺乏獨(dú)立腹透門(mén)診。（三）建議：1.血液透析：（1）配備陽(yáng)性區(qū)域操作車專區(qū)專用，做好標(biāo)識(shí)；（2）增加護(hù)士，減少醫(yī)療隱患；（3）加強(qiáng)透析用水的檢測(cè)和干預(yù)。2.腹膜透析：（1）增加結(jié)構(gòu)布局區(qū)域標(biāo)示，腹透治療室建議搬至病區(qū)；（2）操作治療區(qū)配備恒溫箱；（3）開(kāi)設(shè)獨(dú)立腹透門(mén)診。十二、產(chǎn)科質(zhì)控管理（一）亮點(diǎn)：1.理論考試較好；2.各