纖維支氣管鏡檢查術(shù)的麻醉方法

纖維支氣管鏡檢查術(shù)的麻醉方法隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）在診治肺部疾病的應(yīng)用已日趨廣泛，如檢查、注藥、支氣管肺泡灌洗、放支架、高頻電刀治療等［1］.目前纖支鏡檢查麻醉方法可分為三大類：局部麻醉法、局麻加鎮(zhèn)靜的復(fù)合麻醉法和全身麻醉法。一局部麻醉法纖支鏡自開展以來，首先使用地卡因作為局麻用藥。1992年起逐漸被利多卡因所代替。傳統(tǒng)的麻醉方法是喉頭噴霧+氣管滴注法。此法的不良反應(yīng)較多，其效果不太令人滿意，特別是聲門的麻醉。其最大的副作用為惡心，從而導(dǎo)致藥液浪費經(jīng)鼻麻醉法可以分為滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法。滴鼻吸入麻醉法是患者主動吸氣過程中使利多卡因隨氣流到達聲門進入氣管，達到麻醉效果。方法簡單，醫(yī)務(wù)人員操作容易掌握，患者易接受，麻醉效果好，用藥量少，副作用小［6］.經(jīng)鼻噴灑法與口咽滴注麻醉法相比，效果好，耗藥量少，達到有效麻醉時間快，簡單易行，值得推廣。尤其是慢性咽炎及心情緊張者，口咽滴注麻醉法易造成藥液的浪費和增加麻醉的次數(shù)［3］.霧化麻醉法此法可分為直接霧化吸入和超聲霧化吸入兩種。魏海霞等表明利多卡因直接霧化吸入法的麻醉效果要明顯優(yōu)于咽喉部噴霧法，它無創(chuàng)傷性，簡便易行，患者容易接受，并且能減低因患者緊張和（或）黏膜受刺激交感神經(jīng)興奮造成的心率增快，血壓升高，氣管痙攣等不良反應(yīng)。［6］超聲霧化麻醉法，噴出氣霧顆粒小，而且噴在粘膜表面分布均勻，彌散效應(yīng)好，且患者易于配合。在FB受檢之中不需要再追加麻藥，操作簡便，省時間，同時麻醉藥物耗量少，也減低了麻醉藥物的副作用。其同步性尚可，但麻醉操作時間延長，麻醉用藥量大，難以控制［7］。而且超聲霧化器質(zhì)量要求高，使手術(shù)成本增加［8］。另外還有手助式噴霧麻醉加氧氣霧化吸入的麻醉法。此法效果好，對能很好配合噴霧和霧化吸入者首選。［11］.導(dǎo)管導(dǎo)向麻醉法采用此法時，利多卡因基本全部達到需要檢查的氣管粘膜表面部位，在局部灌洗時，纖支鏡管口緊貼支氣管粘膜，咳嗽反射明顯減少，病人也不會由于刺激性咳嗽而感到痛苦，或灌洗失敗。因此，是一種比較理想的麻醉方法［9］.5環(huán)甲膜穿刺法此法麻醉效果好，達到有效麻醉時間短，用藥量少，患者痛苦小，操作者受干擾少，能保證纖支鏡檢查的順利進行。術(shù)中一般不需追加麻藥，避免了人為將上呼吸道細菌帶入下呼吸道造成感染的危險，無喉頭噴霧時引起的惡心嘔吐，病人取坐位，便于藥物彌散到兩側(cè)支氣管，吸收藥物速度快。環(huán)甲膜穿刺麻醉不便之處在于穿刺會給病人帶來些許顧慮，要求醫(yī)護人員操作前要耐心向病人解釋纖支鏡檢查對疾病診斷的必要性，對憂郁性格特征的患者慎用此麻醉方法［10］.湯森等研究顯示含漱法+環(huán)甲膜穿刺法麻醉效果更佳[2].局麻可以避免全身性麻醉藥對呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，是較好的麻醉方式[12]，但是表面麻醉下進行纖維支氣管鏡檢查難以消除患者的恐懼和不適，所以兒童以及一些老年癡呆癥的不合作的患者，或要求減少術(shù)前、術(shù)中痛苦感受的患者，為了避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如腦血管意外、心跳驟停等，可以采用局麻加鎮(zhèn)靜的復(fù)合麻醉方法或全麻。二復(fù)合麻醉法局部麻醉加鎮(zhèn)靜劑支氣管鏡檢查是一種安全、無疼痛、無不適的檢查方法，特別適用于顧慮多、反應(yīng)強烈的患者，也可試用于老年、高血壓和輕度肺功能不全的患者[13].三全身麻醉全麻無痛纖支鏡檢查可避免患者的情緒緊張及不配合，從而使一些不能配合或不能耐受的患者能夠接受此項檢查。無痛纖支鏡檢察的麻醉方式主要有靜脈全麻和吸入全麻兩種。（一） 術(shù)前準備1病情調(diào)查詳細詢問患者有無過敏史、支氣管哮喘史及基礎(chǔ)疾病史，備好近期胸片或肺部CT片，心電圖，血氣分析，凝血功能等。2心理護理由于對檢查及麻醉的恐懼心理，患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼、不安等。在護理過程中，應(yīng)充分尊重患者的自尊心，主動熱情，關(guān)心體貼，加強溝通，以取得患者親切配合，安心接受檢查，達到最佳的麻醉效果。3物品及器械的準備備好吸引器、氧氣（至少2路供氧）、吸氧面罩、簡易呼吸皮囊、口咽通氣管、纖維支氣管鏡、多功能監(jiān)護儀、人工呼吸機及常用的急救藥品，保證各項器械均處于完好狀態(tài)[15].4患者準備術(shù)前禁食6小時以上，禁水3小時以上。5術(shù)前視患者情況口服或肌注抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜藥。（二） 術(shù)中監(jiān)測病人入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、呼吸、SpO2。（三） 麻醉藥物1異丙酚異丙酚是烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，具有起效迅速（約30s）、持續(xù)時間短、清醒迅速、無知曉現(xiàn)象等特點，特別適宜門診有創(chuàng)檢查和小手術(shù)的病人。異丙酚的推注速度不能太快，最好為30mg/10s，太快可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。它對患者血壓影響較大，年齡大于55歲的患者適當(dāng)減量[17].對一些特殊人群要慎用，如有二氧化碳潴留的COPD患者；低血壓狀態(tài)者；已使用過其他鎮(zhèn)靜劑者；有腦血管意外，呼吸不規(guī)則者；嚴重的阻塞性夜間睡眠呼吸暫停綜合征者[16].部分患者可有注射部位疼痛，可先靜注1%利多卡因1?2ml，以減輕疼痛感〔14〕。它與芬太尼合用，可使患者處于良好的睡眠和鎮(zhèn)靜狀態(tài)[18].2芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)靜作用強、清除迅速的特點［15］，檢查中與丙泊酚合用，可大大減少丙泊酚的用量，而且嗆咳發(fā)生率顯著下降，但對血液動力學(xué)影響較大，蘇醒時間比單用丙泊酚明顯延長。［1］3瑞芬太尼瑞芬太尼是人工合成的新型強效、超短效阿片受體激動藥(［5，6］，靜脈注射后1min即迅速達到血腦平衡。它的突出特點是可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，清除半衰期僅3?5min左右，明顯短于芬太尼(4.2h)，其代謝不受肝腎功能衰竭、假性膽堿脂酶缺乏的影響，患者個體差異身體狀況也影響不大，停藥后5?10min均能迅速清醒。其獨特的藥理學(xué)特點與丙泊酚配合可加強鎮(zhèn)痛，減少丙泊酚用量，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，蘇醒迅速，不良反應(yīng)少的目的。REM對呼吸抑制與芬太尼相似，由于代謝迅速，停藥后恢復(fù)更快，特別在靜脈推注速度短于30s時，呼吸抑制發(fā)生率明顯增高。有研究表明:REM復(fù)合丙泊酚靜脈全麻用于門診手術(shù)，REM0.05ug/(kg?min)，丙泊酚(7.2?8.4)mg/(kg?h)可使大部分患者麻醉滿意，且保持足夠的自主通氣量。臨床所用REM劑量較大，價格較貴影響其在基層醫(yī)院推廣［19］.供氧方式全麻雖然可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，但是因為在氣管鏡的檢查過程中，患者部分氣道被鏡身占據(jù)，即使不在麻醉的情況下也有血氧飽和度一過性下降［14］，因此麻醉期間正確的呼吸管理具有重要的臨床意義。目前術(shù)中的供氧方式有鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、纖支鏡供氧、Y型管高頻通氣給氧、VBM內(nèi)鏡面罩供氧［1］、喉罩供氧和氣管插管供氧等。1鼻導(dǎo)管供氧麻醉后自主呼吸(12±2.6)次/分，氧流量4L/分。平臥位，頭盡量后仰防止舌后墜，保證上呼吸道通暢。肥胖病人出現(xiàn)嚴重呼吸暫停，需要經(jīng)鼻面罩行無創(chuàng)通氣加壓給氧治療。此法安全性差。2經(jīng)氣管插管供氧快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管后，行控制呼吸，纖支鏡通過彎接頭上的吸痰孔進入氣道檢查。氣管內(nèi)插管是保證氣道通暢的切實可行的方法，但對于氣管中上段狹窄者，則可因?qū)Ч苓^聲門太短而易滑脫，或者因?qū)Ч苤萌诉^深而損傷病變部位，導(dǎo)致出血甚至瘤體部分脫落引起窒息。此法安全性高，但術(shù)后并發(fā)癥較多。3經(jīng)纖支鏡供氧術(shù)中自主呼吸(13±3.5)次/分，在纖支鏡吸痰孔接頭處接一帶三通的短膠管，三通一側(cè)接吸痰管，另一側(cè)用短膠管與麻醉機螺紋管連接，行緊閉給氧，由于與麻醉機相連，必要時可行手控輔助呼吸。因供氧和吸痰在同一通道，吸痰時供氧中斷，對痰多和痰稠的病人可能阻塞通道，所以該方法的采用還應(yīng)注意選擇病人。此法供氧滿意，操作簡單方便［16］.4采用Y形管將高頻通氣機接在纖支鏡上進行或予面罩吸氧采用Y形管將高頻通氣機(廣州生產(chǎn)的HDP2B高頻通氣機)及吸痰器連接在纖支鏡上;檢查過程中，當(dāng)患者血氧飽和度低于80%時，用止血鉗夾住吸痰器的管道，打開高頻通氣一方，頻率100次/min，并將纖支鏡退至隆突以上進行高頻通氣，當(dāng)患者血氧飽和度升至90%以上時，再開始檢查或予面罩吸氧[17].口咽通氣管、面罩吸氧此供氧方法，如果出現(xiàn)一過性呼吸抑制，可通過吸氧、提拉下頜等措施保持Sp(O2)正常。如Sp(O2)仍低于正常水平，應(yīng)予簡易呼吸皮囊加壓呼吸給氧，并做好搶救的準備和配合工作[15].喉罩(LMA)6.1經(jīng)喉罩高頻噴射通氣靜脈全麻誘導(dǎo)后，盲探插入3或4號LMA，氣囊充氣后判斷位置無誤且無明顯漏氣，即固定HFJ、，針型管于LMA導(dǎo)管口內(nèi)2?3cm，實施HFJ，頻率為6o次/min，吸呼比為1：2，驅(qū)動壓為0.8—1.0kPa(1kPa=7.5nllnHg)。麻醉維持采用異丙酚、芬太尼、維庫漠銨持續(xù)靜脈輸注，術(shù)畢靜脈注射氟馬西尼0.1—0.2mg?；颊咄耆逍押蟀纬齃MA，繼續(xù)面罩吸氧，當(dāng)吸空氣下spo2N95%時，送返病房[20].6.2靜脈全麻誘導(dǎo)后，插入喉罩，接麻醉機行控制呼吸。手術(shù)經(jīng)三通接頭的操作孔在纖支鏡下完成。纖支鏡操作過程中，改手法控制呼吸，經(jīng)與血氣監(jiān)測對照。調(diào)節(jié)PC02，使動脈血二氧化碳分壓(PaCO，)維持在4.676.67kPa；在手術(shù)操作使氣道明顯漏氣或嚴重阻塞時，暫?？刂坪粑?。當(dāng)SpOt