內(nèi)科學(xué)非段抬高型急性冠狀動脈綜合征PPT

內(nèi)科學(xué)課件非段抬高型急性冠狀動脈綜合征優(yōu)選內(nèi)科學(xué)課件非段抬高型急性冠狀動脈綜合征Circulation,2007;116(7):e148-304ACS發(fā)病機制：不穩(wěn)定斑塊破裂不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）。靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持續(xù)時間＞20分鐘。初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴重程度≥CCSCIII級。惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴重程度至少達到CCSCIII級）。不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn)JAmCollCardio1995;25病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂血小板在局部激活聚集

血管痙攣臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高實驗室和輔助檢查心電圖一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置連續(xù)心電監(jiān)護冠狀動脈造影檢查心臟標志物檢查其他檢查8V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高org/grace/acs_risk.入院時僅需輸入8項評估指標值：根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險ImagessuppliedbyStevenE.ACS發(fā)病機制：不穩(wěn)定斑塊破裂過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能GRACE危險評分系統(tǒng)心力衰竭的Killip分級過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能AndersonJL,etal.亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛outcomes-umassmed.盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。outcomes-umassmed.AndersonJL,etal.結(jié)果陽性，證實ACS診斷GRACE危險評分系統(tǒng)GRACE危險評分

快速預(yù)測ACS死亡或缺血風險的簡便而有力的工具

/grace/acs_risk.cfm入院時僅需輸入8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標志物升高

GRACE評分可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險。根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險

風險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞3＞118＞8根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險心電圖不具診斷性/初次血清心臟標志物正常一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高初始負荷量為300mg由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）。ACS發(fā)病機制：不穩(wěn)定斑塊破裂亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）ACS患者評估與處理流程（2）病史、體檢和系列心電圖ACS發(fā)病機制：不穩(wěn)定斑塊破裂負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能結(jié)果陽性，證實ACS診斷結(jié)果陽性，證實ACS診斷Bassandetal.優(yōu)選內(nèi)科學(xué)課件非段抬高型急性冠狀動脈綜合征05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速GRACE危險評分國際最新UA/NSTEMI指南推薦：依據(jù)危險評估制訂治療決策Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660AndersonJL,etal.Circulation2007;116;803-877因ACS入院中/高?；颊邞?yīng)用GRACE評分進行危險評估低?；颊咚幬镏委熃槿胫委熞蚋鞣N因素未能行介入治療GRACE危險評估有助于識別UA/NSTEMI高危患者不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級

（Braunwald分級）嚴重程度定義1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率%Ⅰ級嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%Ⅱ級亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）10.3%Ⅲ級急性靜息型心絞痛（在48小時內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%17不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或

非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標記物明顯增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)輕度增高（即0.01μɡ／L＜cTnT＜0.1μɡ／L)正常治療原則主要目的：即可緩解缺血；

預(yù)防嚴重不良反應(yīng)后果。措施：抗缺血治療；抗血栓治療；

根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療。

ACS患者評估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學(xué)障礙評估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ACS患者評估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學(xué)障礙無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實ACS診斷結(jié)果陰性，證實非心源性疾病/ACS低危負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能預(yù)約門診隨訪結(jié)果陽性，證實ACS診斷入院進一步診斷和治療1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。3.抗血小板、抗凝治療。4.調(diào)脂治療。5.ACEI或ARB。6.介入治療或CABG。治療方法硝酸酯制劑擴張容量血管，減輕前負荷擴張冠狀動脈解除冠狀動脈痙攣擴張體循環(huán)動脈，減輕后負荷硝酸異山梨酯:10-20mgtidpo。5—單硝酸異山梨酯：20-40mgbidpo。

阻滯擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗量。美托洛爾:25-50mgbidpo比索洛爾2.5-5mgqdpo

β受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑

抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，以致心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血粘度，抗血小