2022年子宮內膜癌診治規(guī)范

X內膜癌診治標準〔2022年版〕一、概述X內膜癌是發(fā)生于X內膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱X體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。其多發(fā)生于圍絕經期及絕經后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，X內膜癌的發(fā)病率近20年呈延續(xù)上升和年輕化趨勢。在西方國家，X內膜癌已經占據女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位，在我國，作為繼宮頸癌之后第二個常見的婦科惡性腫瘤，約占婦科惡性腫瘤的20%?30%。局部興旺城市的X內膜癌發(fā)病率已達婦科惡性腫瘤第—位。二、診斷技術和應用〔一〕危險因素人群的監(jiān)測篩查依據發(fā)病機制和生物學行為特點將X內膜癌分為雌激素依賴型〔I型〕和非雌激素依賴型〔II型〕。雌激素依賴型X內膜癌大局部病理類型為X內膜樣腺癌，少局部為黏液腺癌；非雌激素依賴型X內膜癌病理類型包含漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。大局部X內膜癌屬于雌激素依賴型。I型X內膜癌的發(fā)生與無孕激素拮抗的雌激素延續(xù)刺激直接相關。缺少孕激素對抗，X內膜長期處于過度增生的狀態(tài)，進一步開展為X內膜癌。II型X內膜癌的發(fā)生機制至今尚不完全不清楚。主要危險因素如下。生殖內分泌失調性疾?。喝鐭o排卵性月經異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合征〔PCOS〕等。由于無周期性排卵，X內膜缺少孕激素拮抗，長期的單一雌激素作用致使X內膜發(fā)生增生，甚至癌變。肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為X內膜癌三聯(lián)征：有研究說明體重指數〔BMI〕每增加1個單位〔kg/m2〕，X內膜癌的相對危險增加9%。與BMIV25的女性相比，BMI在30?35期間的女性發(fā)生X內膜癌的風險大約增加1.6倍,而BMI〉35的女性發(fā)生X內膜癌的風險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量不正常者患病風險比正常人增加2.8倍；高血壓者增高1.8倍。初潮早與絕經晚：晚絕經的婦女在后幾年大多為無排卵月經，因此延長了無孕激素協(xié)同作用的雌激素刺激時間。不孕不育：不孕不育會增加X內膜癌的風險，而與之相反，每次妊娠均可肯定程度降低X內膜癌的發(fā)病風險。此外，末次妊娠年齡越高患X內膜癌的概率也越低。卵巢腫瘤：有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，常產生較高水平的雌激素，引起月經不調、絕經后出血、X內膜增生甚至內膜癌。應對存在上述疾病患者常規(guī)行X內膜活檢。外源性雌激素：單一外源性雌激素醫(yī)治如達5年以上發(fā)生X內膜癌的風險增加10?30倍。采納雌孕激素聯(lián)合替代醫(yī)治則不增加罹患內膜癌的風險。遺傳因素：約20%內膜癌患者有家族史。遺傳性非息肉樣結腸直腸癌〔hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC,又稱Lynch綜合征〕患者發(fā)生結腸外癌的風險增高,主要包含X內膜癌、卵巢癌和胃癌等。Lynch綜合征相關X內膜癌占全部X內膜癌2%?5%,有Lynch綜合征的女性，其終生發(fā)生X內膜癌的風險為70%。有X內膜癌家族史的其他家庭成員X內膜癌的發(fā)生危險也相應增加，一級親屬患X內膜癌的女性發(fā)生X內膜癌的風險大約為對比組的1.5倍。其他：三苯氧胺是一種選擇性雌激素受體修飾劑,既可表現(xiàn)出類雌激素作用,也可表現(xiàn)為抗雌激素作用,與不同的靶器官有關。三苯氧胺是乳腺癌內分泌醫(yī)治藥物,有研究說明，長期服用可導致內膜增生，發(fā)生X內膜癌危險性增加。生活方法：目前已知有些生活方法因素與X內膜癌相關，包含飲食習慣、運動、飲酒、吸煙等。為減少X內膜癌的發(fā)生，應對有危險因素的人群進行宣教，包含標準生活習慣、在醫(yī)師指導下的HRT等。對存在上述X內膜癌的危險因素者，對有遺傳性家族史的患者、長期口服三苯氧胺的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前為止，尚沒有推舉的可以對X內膜癌進行常規(guī)篩查的手段。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方法為經陰道或經腹超聲，監(jiān)測X內膜厚度及異常情況。血液學方面沒有特異性血清標志物，因此無常規(guī)監(jiān)測篩查指標?！捕撑R床表現(xiàn)發(fā)病年齡70%~75%的患者為絕經后婦女，平均年齡約55歲。2.病癥〔1〕陰道流血：少數早期X內膜癌可能無任何病癥，臨床上難以發(fā)覺。但90%X內膜癌的主要病癥為各種陰道流血。1〕絕經后陰道流血：絕經后陰道流血為X內膜癌患者的主要病癥，90%以上的絕經后患者以陰道流血病癥就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現(xiàn)，因此，初次就診的X內膜癌患者中早期患者約占70%。2〕月經紊亂：約20%的X內膜癌患者為圍絕經期婦女40歲以下的年輕婦女僅占5%~10%?；颊呖杀憩F(xiàn)為月經周期紊亂，月經淋漓不盡甚至陰道大量出血?！?〕陰道異常排液：早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體?！?〕疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴散至X旁組織韌帶或壓迫神經及器官，還可出現(xiàn)下肢或腰骶部疼痛?！?〕其他：晚期患者可觸及下腹部增大的X,可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質等全身衰竭表現(xiàn)。3.體征在X內膜癌早期,多數患者沒有明顯的相關陽性體征。因多數患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應關注相關系統(tǒng)體征。一般查體中，應注意是否因長期失血導致貧血而出現(xiàn)貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結是否腫大。?？撇轶w時應行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者X質地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或頸管質硬或增大、主韌帶或骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結?！踩齿o助檢查X內膜癌的輔助診斷技術包含經腹或經陰道超聲、MRI、CT、PET-CT檢查等。血清腫瘤標記物檢查也有助于鑒別良惡性病變。但最終確診需要依賴病理學檢查。血液生化檢查X內膜癌可以出現(xiàn)血色素下降。因多數患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，需重視血糖、血脂等方面結果。還要進行肝腎功能檢查。腫瘤標志物檢查X內膜癌無特異敏感的標志物。局部患者可出現(xiàn)CA125或CA19-9、CA153或HE4異常，與組織學類型、肌層浸潤深度及X外受侵等因素具有相關性，對疾病診斷及術后病情監(jiān)測有肯定的參考價值。影像學檢查〔1〕超聲檢查：目前比擬強調絕經后出血患者進行超聲檢查作為初步檢查。經陰道超聲檢查〔TVS〕可以了解X大小、宮腔內有無贅生物、內膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質等，為最常用的無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經后婦女內膜厚度V5mm時，其陰性預測值可達96%。如X內膜厚度＞5mm時，應對絕經后患者進行X內膜活檢?！?〕磁共振〔盆腔MRI〕：是X內膜癌首選影像學檢查方法°MRI能夠清楚顯示X內膜及肌層結構，用于明確病變大小、位置，肌層X深度、宮頸、陰道是否X，是否XX體外、陰道、膀胱及直腸，以及盆腔內的腫瘤播散，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結轉移情況。有助于腫瘤的鑒別診斷〔如內膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等〕。評價化療的療效及醫(yī)治后隨診?！?〕電子計算機斷層成像〔CT〕：CT對早期病變診斷價值仍有限。CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變XX外、膀胱、直腸情況，顯示腹盆腔、腹膜后及雙側腹股溝區(qū)淋巴結轉移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉移情況。對于有核磁禁忌證的患者應選擇CT掃描。X內膜癌常規(guī)行胸部X線攝片，但為了排解肺轉移，必要時應行胸部CT檢查。〔4〕正電子發(fā)射計算機斷層成像〔PET-CT〕：較少用于X內膜癌初診患者。但存在以下情況時，可推舉有條件者在療前使用PET-CT：①有臨床合并癥不適宜行手術醫(yī)治的患者；②可疑存在非常見部位的轉移，比方骨骼或中樞神經系統(tǒng)；③活檢病理提示為高級別腫瘤，包含低分化X內膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤。PET-CT不推舉常規(guī)應用于X內膜癌醫(yī)治后的隨訪，僅當可疑出現(xiàn)復發(fā)轉移時考慮行PET-CT檢查。X內膜活檢X內膜的組織病理學檢查是診斷的最后依據。獵取X內膜的方法主要為診斷性刮宮和宮腔鏡下活檢。診斷性刮宮應分別從宮頸管和宮腔獲得組織，即分段診刮術。以便了解宮腔和宮頸管情況。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內及頸管內病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除，降低了漏診率。適用于病變局限者。但膨宮液可能導致局部腫瘤細胞循輸卵管進入腹腔，其是否導致腹腔種植病灶的發(fā)生尚有爭議。X內膜活檢的指征包含：絕經后或絕經前不規(guī)則陰道出血或血性分泌物，排解宮頸病變者；無排卵性不孕癥多年的患者；延續(xù)陰道排液者；影像學檢查發(fā)覺X內膜異常增厚或宮腔贅生物者。對一些能產生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者，如顆粒細胞瘤等，也應行X內膜活檢。細胞學檢查X內膜細胞在月經期外不易脫落，而宮腔脫落的癌細胞簡單發(fā)生溶化、變性，染色后不易識別，因此，陰道脫落細胞學檢查陽性率不高。另一種方法為經宮腔獵取內膜脫落細胞，常用X內膜細胞采集器結合液基細胞學制片技術，X性較高?！菜摹砐內膜癌的診斷標準病理學診斷標準：X內膜的組織病理學檢查及X外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學診斷為X內膜癌，此為金標準?！参濉宠b別診斷〔1〕異常性X出血：以經期延長、經量增多或陰道不規(guī)則出血為特點，與X內膜癌病癥相似。對于此類患者，尤其是圍絕經期患者及合并不孕、月經稀發(fā)或PCOS的年輕患者，即使婦科檢查無陽性發(fā)覺，亦應獵取X內膜進行病理學檢查排解內膜癌變?！?〕老年性陰道炎：常見于絕經后女性，表現(xiàn)為血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點，激素局部醫(yī)治后可好轉。對此類患者，需先行超聲及宮頸細胞學檢查排解內膜增厚、內膜贅生物及宮頸病變?！?〕X內膜息肉或黏膜下X肌瘤：表現(xiàn)為月經過多或經期延長，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，與X內膜癌相似。超聲或MRI檢查可見宮腔內贅生物，宮腔鏡檢查及贅生物切除后可明確病理診斷?！?〕X頸癌、X肉瘤及輸卵管癌：上述疾病也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經三合診可觸及宮頸管增粗、質硬呈桶狀，分段診刮病理學檢查及免疫組化有助于診斷。如術前無法鑒別可行人乳頭瘤狀病毒〔humanpapillomavirus，HPV〕DNA檢測，如HPV陽性則傾向為宮頸癌。X肉瘤有X短期內增大，變軟，超聲及MRI可見腫物大多位于X肌層，有助于初步推斷。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要病癥，查體可觸及附件區(qū)包塊，影像學檢查X內膜多無異常?！擦巢±韺W診斷病理學是X內膜癌診斷的金標準。依據2022版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，X內膜癌的病理類型包含1.癌前病變在2022版女性生殖器官腫瘤分類中將X內膜增生分為兩類，即非典型增生和不伴有非典型性的增生兩類。無非典型性的X內膜增生是指腺體和內膜間質的比例失調，內膜腺體增多，腺體形狀不規(guī)則，但沒有細胞學的非典型性。約有1%?3%的無非典型的X內膜增生可以進展為分化好的內膜樣腺癌。非典型增生X內膜是指腺體上皮細胞具有細胞學上的非典型性〔atypicalhyperplasia,AH〕以及X內膜上皮內瘤〔endometrioidintraepithelialneoplasia，EIN〕?；顧z標本中AH/EIN中約1/4?1/3的患者在快速病理中即可以見到內膜樣癌。長期危險因素評估中顯示從AH發(fā)生癌變的概率為14倍，而EIN則為45倍左右。2．X內膜癌在病理診斷時，應明確以下5種主要病理類型?！?〕X內膜樣癌〔endometrioidcarcinoma〕：是最常見的X內膜癌的組織學類型〔約占X內膜癌的60%?65%。X內膜樣癌通常表現(xiàn)腺性或絨毛腺管狀結構，伴有擁擠復雜的分支結構。核非典型性常為輕度至中度，核仁不明顯，但分化差的癌除外。核分裂指數變化很大。間質浸潤是區(qū)分高分化X內膜樣癌與AH/EIN的關鍵，表現(xiàn)為缺少分隔間質〔腺體融合或篩狀結構〕、X內膜間質改變〔促結締組織反響〕或乳頭狀結構〔絨毛腺性結構〕。X內膜樣癌伴鱗狀分化：10%~25%的X內膜樣癌可見到灶性鱗狀分化。鱗狀分化灶可位于間質交界處，或呈桑椹狀，橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要，必須與X內膜樣癌分級時所描述的實性生長地域相鑒別。X內膜樣癌伴分泌性改變：典型的伴有分泌改變的X內膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現(xiàn)象偶可見于年輕的生育期女性，或接受孕激素醫(yī)治者，但多數為絕經后且未接受孕激素醫(yī)治者。分級：X內膜樣癌組織學分級主要依據腫瘤中的實性范圍來分級，以援助推斷預后并選擇合理的醫(yī)治方案。標準如下：1級，實性生長區(qū)＜5%；2級，實性生長區(qū)占6%~50%；3級，實性生長區(qū)〉50%。表現(xiàn)為3級核的地域超過瘤體50%者更具侵襲性，這樣的腫瘤在分級時應上升1級?！?〕黏液性癌〔mucinouscarcinoma〕黏液性癌襯覆一致的黏液柱狀上皮，復層排列輕微。黏液表現(xiàn)為嗜堿性小球，或為稍淡染的顆粒狀胞質，黏液卡紅和CEA陽性，有絲分裂活性低。肌層浸潤一般僅限于內1/2。免疫組織化學檢查有助于鑒別X頸管內膜癌。在絕經或圍絕經期女性的X內膜活檢標本中，由于缺少相應的X內膜間質，增生的黏液性病變常難以與非典型增生和高分化X內膜癌鑒別。假設存在腺體融合或篩狀結構，即使細胞學非典型性輕微，也應診斷為癌?！?〕漿液性癌（serouscarcinoma1漿液性癌可表現(xiàn)為復雜的乳頭和〔或〕腺性結構，伴有布滿而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53突變，因此p53異常表達〔至少75%瘤細胞布滿強陽性表達，或完全不表達〕，有助于與高級別X內膜樣癌鑒別，后者常呈野生型TP53的表達模式，表現(xiàn)為缺少75%的瘤細胞不同程度陽性表達p53，但少數高級別X內膜樣癌也可伴有TP53突變。Ki-67指數非常高者傾向于漿液性癌，但與TP53突變一樣，也不能完全除外高級別X內膜樣癌。一局部X內膜樣癌中可以伴有漿液性癌，稱為這混合性漿液性-X內膜樣癌，其預后取決于其中的漿液性癌成分。X內膜漿液性上皮內癌〔SEIC,常直接發(fā)生于息肉外表或萎縮性X內膜中，但不出現(xiàn)X肌層及間質X,這些異型腫瘤細胞對TP53呈強陽性表達，這種癌細胞也可脫落并發(fā)生X外廣泛轉移。SEIC并非為X漿液癌的癌前病變，患者的預后取決于手術后的臨床分期，臨床需要按漿液性癌來處理?！?〕透明細胞癌〔clearcellcarcinoma〕透明細胞的特征是出現(xiàn)多角形或鞋釘樣細胞，胞質透明，少數為嗜酸性胞質，這些細胞排列成管囊狀、乳頭狀或實性結構。約2/3的病例可見胞外致密的嗜酸性小球或透明小體。透明細胞癌傾向于高度惡性，組織學上不再進行分級，診斷時常處于晚期病變?！?〕神經內分泌腫瘤(neuroendocrinetumorus)具有神經內分泌形態(tài)學表現(xiàn)的一組異質性腫瘤。分為兩大組：低級別神經內分泌腫瘤，其組織學表現(xiàn)為類癌，形態(tài)同胃等器官發(fā)生在同名腫瘤；高級別神經內分泌癌，又分為兩種類型：小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌，前者類似于肺小細胞癌，后者細胞大，多角形，核空泡狀或深染，單個顯著核仁，有絲分裂活性高，可見廣泛的地圖狀壞死?！?〕混合細胞腺癌(mixedcelladenocarcinoma〕是指混合有2種或2種以上病理類型的內膜癌，至少有1種是II型X內膜癌。并且第二種成分至少要到達5%。此類型的內膜癌的預后取決于混合成分中的高級別癌的成分，即使只有5%的漿液性癌混合在一般型的內膜樣腺癌中，預后仍舊較差?；旌闲园r應在病理匯報中詳細說明各型腫瘤的組織類型以及所占的比例?！?〕未分化癌和去分化癌〔undiferentiatedcarcinomaanddedifferentiatedcarcinoma〕X內膜未分化癌是一種沒有分化方向的上皮性惡性腫瘤。細胞缺少黏附性，大小相對一致，小至中等大小，成片排列，無任何明顯的巢狀或小梁狀結構，無腺樣結構。大多數病例核分裂像＞25個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1級或2級X內膜樣癌混合構成。分化型X內膜樣成分一般襯覆于X腔面，而未分化癌成分在其下方生長。X內膜的病理匯報強調標準化和標準化。內容應包含腫瘤分化程度、組織學類型、浸潤深度、X范圍〔是否X宮頸管間質、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等〕、宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結轉移情況、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，還可附有與X內膜癌藥物靶向醫(yī)治、生物學行為、錯配修復基因突變以及推斷預后等相關的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考。上皮腫瘤及其前驅病變前驅病變無非典型性X內膜增生非典型增生/X內膜樣上皮內瘤變8380/2三、X內膜癌的分類及分期〔一〕X內膜癌的組織學分類表1X內膜癌及癌前病變組織學分類WHO，2022〕

X內膜癌X內膜樣癌8380/3伴鱗狀分化8570/3絨毛腺管型8263/3分泌型8382/3黏液性癌8480/3漿液性X內膜上皮內癌8441/2漿液性癌8441/3透明細胞癌8310/3神經內分泌腫瘤低級別神經內分泌腫瘤類癌8240/3髙級別神經內分泌癌小細胞神經內分泌癌8041/3大細胞神經內分泌癌8013/3混合細胞腺癌8323/3未分化癌8020/3去分化癌〔二〕X內膜癌的分期手術-病理分期能較全面X地反映X內膜癌的轉移浸潤狀況，并由此制定正確的術后醫(yī)治方案，便于不同的腫瘤醫(yī)治中心進行療效的比擬。目前采納國際婦產科聯(lián)盟〔FederationofInternationalGynecologyObstetrics，F(xiàn)IGO〕2022年公布的手術病理分期標準〔表2〕。但不是全部的X內膜癌患者都適宜行目前推舉的手術-病理分期，如局部年輕的期望保存生育功能的患者；有嚴峻的內科疾患、且有手術禁忌征的患者；單純放療或因宮頸腫瘤累及而需要術前放療患者，這類患者仍采納FIGO1971年公布的臨床分期標準〔表3〕。表2X內膜癌的國際婦產科聯(lián)盟〔FIGO2022〕分期〔手術病理分期〕Ia腫瘤局限于X體IAa腫瘤浸潤肌層深度＜1/2IBa腫瘤浸潤肌層深度〉1/2Ila腫瘤X宮頸間質，但無宮體外蔓延bIII腫瘤局部和〔或〕地域的擴散IIlAa腫瘤X漿膜層和〔或〕附件cIIlBa陰道和〔或〕宮旁受累cIllCa盆腔淋巴結和〔或〕腹主動脈旁淋巴結轉移cIllCla盆腔淋巴結陽性IIIC2a主動脈旁淋巴結陽性和〔或〕盆腔淋巴結陽性Wa腫瘤X膀胱和〔或〕直腸黏膜，和〔或〕遠處轉移IVAa腫瘤X膀胱和〔或〕直腸黏膜aWBa遠處轉移，包含腹腔內和〔或〕腹股溝淋巴結轉移a任何G],G2,G3。b宮頸管腺體累及因考慮為I期，超過此范圍則為II期c細胞學陽性必須單獨匯報,但不改變分期表3X內膜癌臨床分期（FIGO1971〕期別腫瘤范圍I期癌局限于宮體IAX腔深度＜8cmIBX腔深度〉8cmII期腫瘤累及X頸III期腫瘤侵及宮體以外，但未超出真骨盆。盆腔內〔陰道、宮旁組織可能受累，但未累及膀胱、直腸〕W期癌擴散至真骨盆外，或明顯X膀胱、直腸黏膜。泡樣水腫不屬W期四、醫(yī)治X內膜癌醫(yī)治原則：X內膜癌的醫(yī)治以手術醫(yī)治為主，輔以放療、化療和激素等綜合醫(yī)治。醫(yī)治方案應依據病理診斷和組織學類型，以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術禁忌證、有無內科合并癥等綜合評估以制訂醫(yī)治方案。手術是X內膜癌的主要醫(yī)治手段，除不能耐受手術或晚期無法手術的患者外，都應進行全面的分期手術。對于伴有嚴峻內科并發(fā)癥、高齡等不宜手術的各期X內膜癌，可采納放射醫(yī)治和藥物醫(yī)治。嚴格遵循各種醫(yī)治方法指征，預防過度醫(yī)治或醫(yī)治缺少。強調有方案的、合理的綜合醫(yī)治，并重視個體化醫(yī)治?！惨弧惩饪漆t(yī)治全面分期手術及輔助醫(yī)治方法選擇〔1〕臨床I期〔X內膜癌局限于X體〕：①進入盆腹腔后首先行腹腔沖洗液細胞學檢查；②術式：筋膜外全X雙附件切除術±盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術；③依據術后病理明確手術病理分期及輔助醫(yī)治的應用?！?〕臨床II期〔X內膜癌X宮頸間質〕：①進入盆腹腔后首先行腹腔沖洗液細胞學檢查；②術式：廣泛性/改進廣泛X切除術＋雙側附件切除術＋盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術；③依據術后病理明確手術病理分期及輔助醫(yī)治的應用。〔3〕臨床III期及以上：應以綜合醫(yī)治為主。建議行包含X+雙附件切除在內的腫瘤細胞減滅術。手術目標是盡可能到達沒有肉眼可測量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術。病變超出X但局限在盆腔內〔轉移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁、淋巴結〕無法手術切除者，可行外照耀放療和〔或〕陰道近距離放療±全身醫(yī)治，也可單純化療后再次評估是否可以手術醫(yī)治，或者依據醫(yī)治效果選擇放療。病變超出腹腔或轉移到肝臟者，可行化療和〔或〕外照耀放療和〔或〕激素醫(yī)治，也可考慮姑息性X+雙附件切除術?！?〕II型X內膜癌：包含漿液性腺癌，透明細胞癌及癌肉瘤。其醫(yī)治遵循卵巢癌的手術原則和方法。除包含腹水細胞學檢查、全X雙附件切除術及盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術外，還應行大網膜切除術及腹膜多點活檢。如為晚期，則行腫瘤細胞減滅術?！?〕分期手術中需行全面探查。推舉入腹后取腹水/腹腔沖洗液細胞學檢查并單獨匯報；電凝或鉗夾雙側X角處輸卵管峽部，預防術中操作造成宮腔內腫瘤循輸卵管擴散至盆腔；進行全腹腔至盆腔的全面探查，評估腹膜、膈肌及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排解X外病變；切除X后剖視X檢查，必要時行冰凍切片病理檢查。術中取下X后應先剖視，手術記錄應明確癌瘤大小、部位〔宮底部或X下段/宮頸〕、肌層浸潤深度〔占整個肌層的比例〕，宮頸峽部及雙側附件有無受累等。仍推舉取腹水/腹腔沖洗液細胞學并單獨匯報。幾個特別問題〔1〕全X雙附件切除術是醫(yī)治局限于宮體之內膜癌的主要手術方法，可以應用開腹、經陰道或腹腔鏡、機器人腹腔鏡等技術。但預防用粉碎器和分塊取出X。X破碎可導致腫瘤溢出，增加局部或腹腔復發(fā)風險?！?〕淋巴結切除術和前哨淋巴結活檢評估淋巴結狀態(tài)是全面分期手術的重要組成。臨床I期中，多數轉移為組織學轉移而非肉眼轉移，因此建議進行系統(tǒng)性淋巴結清掃術。對于術前全面評估病灶局限于X內膜層或淺肌層，且為高、中分化的X內膜癌患者，淋巴結轉移概率低，是否需行淋巴結切除尚有爭議。具備以下任一條件：①盆腔淋巴結陽性；②深肌層浸潤;③g3；④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結及至少腸系膜下動脈水平〔最好至腎血管水平〕的腹主動脈旁淋巴結。有時可以依據患者情況進行選擇性進行分地域淋巴結取樣或前哨淋巴結定位。假設腹膜后淋巴結有明顯增大，疑有轉移者可行術中冰凍病理，以明確診斷，確定淋巴結手術方法。前瞻性隨機研究發(fā)覺早期X內膜癌淋巴結切除的程度與生存無關。但由于淋巴結切除的數目、范圍以及輔助醫(yī)治方法的不同，8%?50%X內膜癌淋巴清掃后患者會出現(xiàn)下肢淋巴水腫。因此，前哨淋巴結定位逐漸成為手術分期的一種方法。NCCN指南推舉對病變局限X的X內膜癌可考慮前哨淋巴結活檢，以替代系統(tǒng)淋巴結切除術?！?〕年輕X內膜癌患者是否保存卵巢：X內膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，如果要求保存卵巢，則須符合以下條件：①年齡V40歲；患者要求保存卵巢；②IA期,高分化；③腹腔沖洗液細胞學陰性；④術前和術中評估無可疑淋巴結轉移；⑤具有隨訪條件。手術并發(fā)癥及處理：經腹全X切除術或廣泛X切除術的主要并發(fā)癥為周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術中應該認真解剖，預防損傷。一旦出現(xiàn)，需要及時行輸尿管支架及臟器修補等手術。腹腔鏡手術并發(fā)癥主要為血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫，此外還可發(fā)生穿刺孔疝。文獻報道腹腔鏡穿刺孔疝的發(fā)生率為0.2%~3.1%，對直徑超過10mm的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發(fā)生。其他并發(fā)癥包含出血〔腹腔出血，陰道殘端出血〕、感染〔泌尿系統(tǒng)、盆腹腔、淋巴囊腫感染等〕、腸梗阻、切口裂開、血栓及栓塞等，少數可能出現(xiàn)腫瘤種植轉移。術中需嚴格無菌及無瘤操作。注意縫合、結扎有效及牢固。術后預防性應用抗菌藥物，注意術后護理?！捕撤派溽t(yī)治除對于不專家術的X內膜癌可行根治性放療，包含體外放療聯(lián)合近距離放療。放射醫(yī)治在X內膜癌中常為對術后患者的輔助醫(yī)治。體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包含髂總、髂外、髂內淋巴結引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受侵者還應包含骶前淋巴結區(qū)。腹主動脈旁淋巴結受侵者行延伸野照耀，包含髂總和腹主動旁淋巴結地域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少到達腎血管水平上1?2cm。NCCN指南建議采納CT圖像為根底的多野適形技術或IMRT技術的放療方案，但需注意X放療技術中的質量驗證〔QA〕和分次照耀期間的器官移動的問題〔詳見宮頸癌體外放療章節(jié)內容〕。近距離放療傳統(tǒng)X內膜癌的腔內醫(yī)治，沒有一個公認的劑量參照點。以內膜受量、X體肌層內膜下5mm、10mm或通過A點與X中軸平行線的點〔A-Line〕］作為劑量參照點?，F(xiàn)在建議采納三維影像為根底的醫(yī)治方案，依據臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。醫(yī)治靶區(qū)包含全部宮體、宮頸和陰道上段組織。2022年美國近距離放療協(xié)會〔ABS〕提出了CT或MRI引導下的X內膜癌根治性放療靶區(qū)的定義。GTV主要是指MRI中T2加權影像中可見病灶范圍。CTV是指MRI或CT上的全部宮體、宮頸和陰道上段局部。危及器官OAR需包含MRI或CT中乙狀結腸、直腸、膀胱、腸管及未累及的陰道局部。術后輔助醫(yī)治的推舉建議IA〔GJ,無高危因素：觀察，不需輔助醫(yī)治。IA〔GJ,有高危因素，或IA〔G2~3，無高危因素：可隨診觀察或腔內放療。IA〔G2〕，有高危因素：可隨診觀察或腔內放療土體外放療〔2B類證據,。IA〔G3〕，有高危因素：腔內放療±體外放療土化療〔2B類證據,。IB〔G］?2〕，無高危因素：可隨診觀察或腔內放療。IB〔G3〕，無高危因素：腔內放療土體外放療土化療〔2B類證據〕。IB〔G］?2〕，有高危因素：可隨診觀察或腔內放療±體外放療。IB〔G3〕，有高危因素：體外放療土腔內放療土化療。II〔GJ：腔內放療土體外放療。II〔G2〕：體外放療+腔內放療。II〔G3〕：體外放療土腔內放療土化療〔2B類證據〕。IIIA：化療土體外放療土腔內放療。IIIB：化療土體外放療+腔內放療。IIIC：化療土體外放療土腔內放療。WA-WB期〔減瘤術后無或僅有微小殘留者〕：化療土體外放療±腔內放療。醫(yī)治技術及劑量推舉參照NCCN指南給出X內膜癌放療的醫(yī)治手段，包含體外放療〔EBRT:和〔或〕近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部地域的范圍及是否有遠處轉移。體外放療主要針對盆腔包含或不包含腹主動脈旁淋巴結地域。近距離放療主要針對：①X〔術前或根治性放療中〕；②陰道〔全X切除術后的輔助醫(yī)治中〕。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包含髂總、髂外、髂內淋巴結引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受侵者還應包含骶前淋巴結區(qū)。延伸野應該包含盆腔野同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結地域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少到達腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45?50Gy。建議采納CT圖像為根底的多個適形野技術的放療方案〔詳見宮頸癌體外三維放療章節(jié)〕。近距離放療的劑量也與患者的具體臨床分期和腫瘤情況相關。如果宮頸受侵，除了X體肌層劑量參考點，還要考慮A點劑量?？蓞⒖紝m頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采納MRI影像勾畫靶區(qū)，GTV地域的EQD2總劑量>80Gy。依據不同分期，聯(lián)合體外放療，GTV及CTV地域的EQD2總劑量分別到達80?90Gy和48?75Gy。而OARX建議，乙狀結腸&直腸D2cc：不超過70?75Gy，膀胱D2cc：80?100Gy，腸管D2cc：65Gy。對于術后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術后12周以內進行。劑量參考點在陰道黏膜外表或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離醫(yī)治。體外放療后補充近距離放療者，常用劑量為4?6GyX2?3f〔黏膜外表〕術后只補充近距離放療者，通常方案為7GyX3f〔黏膜下0.5cm處〕或6GyX5f〔黏膜外表〕〔三〕全身化療和激素醫(yī)治全身化療主要應用于晚期〔III?W期〕或復發(fā)患者以及特別病理類型患者。近年來也用于一些具有高危因素〔IB期、GJ的早期患者的術后輔助醫(yī)治。研究說明對于這類患者，即便行輔助放療后，仍有相當一局部出現(xiàn)遠處轉移。故大多數學者認為應該加用化療。方案推舉為紫杉醇+卡鉑。對于晚期患者，IIIA?IIIC期推舉的方案為全身化療和〔或〕體外放療土腔內放療。WA/WB期主要醫(yī)治為全身化療。假設患者能耐受，推舉多藥聯(lián)合化療方案。推舉的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇〔因為未改善總體生存率且毒性較大未被廣泛使用〕，卡鉑/多西他賽，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇〔用于癌肉瘤，1類證據〕，順鉑/異環(huán)磷酰胺〔用于癌肉瘤〕，依維莫司/來曲唑。單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質體阿霉素、紫杉醇白蛋白紫杉醇、PD-1阻斷劑帕姆單抗、拓撲替康、貝伐單抗、多烯紫杉醇〔2B級證據〕、異環(huán)磷酰胺〔用于癌肉瘤〕等。使用細胞毒性藥物仍舊不能操縱病情的患者可考慮加用貝伐珠單抗靶向醫(yī)治。常用的X內膜癌藥物醫(yī)治方案如表4所示。表4X內膜癌常用方案醫(yī)治類型分期常用方案療程術后輔助化療或姑息化療III期或多藥聯(lián)合方案：卡鉑+紫杉醇〔或多西他賽、順鉑+多柔比星土紫杉醇異環(huán)磷酰胺+紫杉醇或順鉑〔用于癌肉瘤、3?6周期

復發(fā)轉移依維莫司+來曲唑〔用于X內膜樣癌〕單藥方案：順鉑，卡鉑，多柔比星〔或脂質體多柔比星〕，紫杉醇〔或白蛋白結合紫杉醇〕，托泊替康，貝伐珠單抗，多西他賽，異環(huán)磷酰胺激素醫(yī)治〔主要用于低級別X內膜樣癌〕甲地孕酮/他莫昔芬〔交替使用〕，促孕劑，他莫昔芬，氟維司群2.新型靶向醫(yī)治隨著個性化腫瘤醫(yī)治和靶向研究熱度不斷升溫，幾種新型療法已被開發(fā)和應用于X內膜癌的醫(yī)治，特別是在I型X內膜癌醫(yī)治中。雷帕霉素類似物依維莫司、西羅莫司，已獲批為X內膜癌II期臨床試驗的單藥醫(yī)治藥物，目前在聯(lián)合醫(yī)治方案中正進行評估。血管內皮生長因子〔VEGF〕的過表達導致血管增生和給腫瘤供氧和營養(yǎng)的增多。貝伐單抗是一種針對VEGF的單克隆抗體，GOG在復發(fā)X內膜癌婦女中已將其作為應用藥物之一。索拉非尼和舒尼替尼是2種阻斷VEGFR的化合物舒尼替尼已被證明局部緩解率為15％，血管內皮生長因子〔VEGF〕和VEGFR抑制劑的效用仍待評估。表皮生長因子受體〔EGFR〕和人表皮生長因子受體2〔HER2〕的抑制劑完成了復發(fā)或轉移性X內膜癌的II期臨床試驗。3.激素醫(yī)治激素醫(yī)治包含甲地孕酮及他莫昔芬〔兩者可交替使用〕、孕激素類、芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等。激素醫(yī)治僅用于X內膜樣腺癌，主要為孕激素，用于早期X內膜癌需保存生育功能的年輕患者及晚期、復發(fā)性或無法手術的患者。以高效藥物、大劑量、長療程為佳，4~6周可顯效。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好，對遠處復發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復發(fā)者。醫(yī)治時間尚無統(tǒng)一標準，但至少應用1年以上?？傆行?5%?30%。最常用的孕激素主要有3種：①醋酸羥孕酮〔MPA〕，每日500?1000mg口服；②醋酸甲地孕酮〔MA〕，每日160mg口服；③已酸羥孕酮〔HPC〕，每日250?500mg。不推舉早期患者術后常規(guī)應用激素醫(yī)治?！菜摹尘C合醫(yī)治1.手術后的輔助醫(yī)治I期患者的術后醫(yī)治需結合患者有無高危因素、浸潤肌層深度和組織學分級進行評估。高危因素包含：年齡〉60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤較大〔一般指腫瘤直徑超過2cm〕、X下段或宮頸間質浸潤。補充醫(yī)治以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術后12周。對于具有高危因素〔IB期、G3、的早期患者的可輔以化療。II、Ill期患者的術后處理需結合手術方法和組織分化輔以放療土化療。WA、WB期：已行減瘤術并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時，行全身醫(yī)治±外照耀放療±陰道近距離放療。具體見放療局部術后輔助醫(yī)治的推舉建議。不全手術分期/意外發(fā)覺X內膜癌的后續(xù)醫(yī)治不全手術分期指手術范圍缺少但可能存在高危因素，如深肌層浸潤或宮頸X等。處理方法如下：①IA期，q?2級，肌層浸潤小于50%，無淋巴脈管間隙浸潤，腫瘤小于2cm者，術后可觀察。②IA期，q?2級者〔肌層浸潤超過50%,淋巴脈管間隙浸潤或腫瘤〉2cm〕，IA期，G3級，IB及II期者，可選擇先行影像學檢查，假設影像學檢查結果陰性，則按照完全手術分期后相應方案醫(yī)治，假設影像學檢查結果為可疑或陽性，則對適宜的患者進行再次手術分期或對轉移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術分期，術后輔助醫(yī)治方案選擇與上述完全手術分期后相同。復發(fā)性X內膜癌的醫(yī)治I期和II期患者術后復發(fā)率約15%，其中50%?70%的復發(fā)有病癥。大多數復發(fā)發(fā)生在醫(yī)治后3年內。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經過醫(yī)治后仍有較好的效果。孤立的陰道復發(fā)經放療后5年生存率達50%?70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發(fā)則預后較差。復發(fā)后的醫(yī)治與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關。影像學檢查證實沒有遠處轉移的局部復發(fā)。①復發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇外照耀放療±陰道近距離放療或手術探查+切除±術中放療。手術后發(fā)覺病灶局限于陰道，可行外照耀放療±陰道近距離放療±全身醫(yī)治；手術后發(fā)覺病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結者可行外照耀放療±陰道近距離放療±全身醫(yī)治，假設到達腹主動脈旁或髂總淋巴結者行外照耀放療±全身醫(yī)治。復發(fā)到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇全身醫(yī)治±外照耀放療，龐大復發(fā)灶按如下播散性病灶處理。②復發(fā)位置既往接受過放療者，假設原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復發(fā)位置既往未接受過放療者相同。假設原來接受過盆腔外照耀放療，考慮手術探查+切除±術中放療和〔或〕全身醫(yī)治±姑息性放療。孤立轉移灶：①考慮手術切除和〔或〕外照耀放療或消融醫(yī)治。②考慮全身醫(yī)治。對于不能切除的病灶或再次復發(fā)者，按如下播散性病灶處理。播散性病灶：①低級別或無病癥或雌激素受體、孕激素受體〔ER/PR〕陽性者可行激素醫(yī)治，繼續(xù)進展時則行化療,醫(yī)治后再進展則支持醫(yī)治。②有病癥或G2?3級或巨塊病灶時行化療±姑息性外照耀放療，再進展則支持醫(yī)治。〔五〕特別類型X內膜癌〔漿液性癌、透明細胞癌〕的綜合醫(yī)治X漿液性腺癌與X內膜透明細胞癌：X漿液性腺癌較少見。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含沙粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結構為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生脈管浸潤、深肌層受累、盆腹腔淋巴結轉移。預后差，I期復發(fā)轉移率達31%?50%；早期5年存活率40%~50%，晚期則低于15%。X內膜透明細胞癌的預后亦差，二者均為X內膜癌的特別亞型〔II型〕醫(yī)治原則：無論臨床診斷期別早晚，均應進行同卵巢癌細胞減滅縮瘤術的全面手術分期，包含盆腹腔沖洗液細胞學檢查、全X雙附件切除術、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術、大網膜切除術及腹膜多點活檢術。晚期則行腫瘤細胞減滅術。術后醫(yī)治以化療為主，除局限于內膜的局部IA期患者可觀察外，其余有肌層受侵的IA?W期患者均應化療+盆腔外照耀。GOG組曾比擬X漿液性腺癌、透明細胞癌與X內膜樣癌對化療的反響，結果無顯著性差異，因此認為前兩者化療方案同X內膜癌。但普遍認為X漿液性腺癌術后宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案，如紫杉醇＋卡鉑等。對于晚期患者，可采納術前新輔助化療，再行腫瘤細胞減滅術，之后再行化療。放療多項選擇用盆腔外照耀+陰道腔內照耀操縱局部復發(fā)。X癌肉瘤：病理學家認為X癌肉瘤屬化生癌，應屬上皮癌，故WHO2022年提出歸于X內膜癌的范疇,2022年NCCN病理分類中，將癌肉瘤列入X內膜癌II型。其惡性程度高，早期即可發(fā)生腹腔、淋巴、血循環(huán)轉移。醫(yī)治原則：無論臨床診斷期別早晚，均應進行同卵巢癌的全面分期手術，晚期行腫瘤細胞減滅術。