殘疾人基本狀況登記表

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殘疾人基本狀況登記表殘疾人基本狀況登記表最新文檔(可以直接使用，可編輯最新文檔，歡迎下載）姓名性別民族出生年月日戶口性質(zhì)戶口戶號是否享受低保低保證號低保金額/月有無勞動能力現(xiàn)所在單位

進(jìn)入單位時間就業(yè)形勢是否簽訂勞動合同戶口所在地現(xiàn)居住地個人月收入個人年收入家庭年收入身份類別職業(yè)培訓(xùn)需求住房建筑面積住房使用面積住房性質(zhì)住房類型住房結(jié)構(gòu)享受社保種類監(jiān)護(hù)人身份證號政治面貌已接受康復(fù)項目已使用輔助器具種類需要康復(fù)項目備注家

庭

成員姓名與本人關(guān)系出生年月身體狀況工作單位及職務(wù)年收入

填表說明：1、戶口性質(zhì)：填“農(nóng)業(yè)”或“非農(nóng)業(yè)”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有無勞動能力：填“有”或“無”4、是否簽訂勞動合同：填“是”或“否”5、身份類別：填“工人”或“農(nóng)民”6、職業(yè)培訓(xùn)需求：填“計算機(jī)”或“繪畫”或“服裝裁剪”或“手工編制”或“養(yǎng)殖”或“種植”或“家電維修”或“汽車修理”或“其他”7、住房性質(zhì)：填“公有住房（城鎮(zhèn)）”或“租賃公有（城鎮(zhèn)）”或“企業(yè)產(chǎn)權(quán)（城鎮(zhèn)）”或“私有產(chǎn)權(quán)（城鎮(zhèn)）”或“租賃住房（城鎮(zhèn)）”或“公有住房（農(nóng)村）”或“私有產(chǎn)權(quán)”或“借居他人”或“其他”8、住房類型：填“高層樓房”或“多層樓房”或“老式樓房”或“平房”或“其他”9、住房結(jié)構(gòu)：填“鋼混”或“磚混”或“磚木”或“泥磚”或“土坯”或“簡易”或“其他”10、享受低保種類：填“養(yǎng)老保險”或“醫(yī)療保險”或“失業(yè)保險”或“工傷保險”或“計劃生育保險”或“農(nóng)民養(yǎng)老保險”或“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”或“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”11、已接受康復(fù)項目：填“肢體殘疾康復(fù)”或“視力殘疾康復(fù)”或“聽力語言殘疾康復(fù)”或“智力殘疾康復(fù)”或“精神病防治康復(fù)”或“社區(qū)康復(fù)”或“扶助器具供應(yīng)服務(wù)”或“其他”12、需要康復(fù)項目：填“肢體殘疾康復(fù)”或“視力殘疾康復(fù)”或“聽力語言殘疾康復(fù)”或“智力殘疾康復(fù)”或“精神病防治康復(fù)”或“社區(qū)康復(fù)”或“扶助器具供應(yīng)服務(wù)”或“其他”13、已使用輔助器具種類：填“肢體”或“聽力”或“視力”或“其他”14、與本人關(guān)系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身體狀況：填“健康”或“視力殘疾”或“聽力殘疾”或“言語殘疾”或“肢體殘疾”或“精神殘疾”或“多重殘疾”15、政治面貌：填“中共黨員”或“中共預(yù)備黨員”或“中國共青團(tuán)員”或“民革會員”或“民盟盟員”或“民建會員”或“工農(nóng)黨黨員”或“致公黨黨員”或“九三學(xué)社社員”或“臺盟盟員”或“無黨派民主人士”或“群眾”殘疾人就業(yè)和職業(yè)培訓(xùn)狀況調(diào)查表（已就業(yè)）姓名聯(lián)系身份證號殘疾證號就業(yè)單位從事行業(yè)就業(yè)地區(qū)□本省就業(yè)□跨省就業(yè)是否培訓(xùn)后就業(yè)□是□否城鄉(xiāng)就業(yè)□城鎮(zhèn)就業(yè)□農(nóng)村就業(yè)起止時間勞動合同□有固定期限合同□無固定期限合同□無勞動合同就業(yè)類型□按比例就業(yè)□集中就業(yè)□個體就業(yè)（含創(chuàng)業(yè)）□社區(qū)就業(yè)□公益性崗位就業(yè)□輔助性就業(yè)□居家就業(yè)□農(nóng)村種養(yǎng)加□福利企業(yè)□托養(yǎng)中心□工療機(jī)構(gòu)□保健按摩□醫(yī)療按摩□其他殘疾人接受培訓(xùn)情況及培訓(xùn)效果培訓(xùn)年度培訓(xùn)項目培訓(xùn)周期□短期培訓(xùn)（一個月以內(nèi)）□中期培訓(xùn)（半年以內(nèi)）□長期培訓(xùn)（半年以上）培訓(xùn)主體□殘聯(lián)掛牌的殘疾人培訓(xùn)基地□殘疾人就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□人社部門及所屬培訓(xùn)機(jī)構(gòu)□社會民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu)□教育機(jī)構(gòu)□用人單位□其它有無證書□無□有所獲證書名稱發(fā)證單位證書編號職業(yè)資格等級□初級□中級□高級□技師□高級技師職業(yè)技能等級□一級□二級□三級□四級□五級備注填表人：填表時間：年月日 審核人：殘疾人就業(yè)和職業(yè)培訓(xùn)狀況調(diào)查表（未就業(yè)）姓名聯(lián)系身份證號殘疾證號失業(yè)狀態(tài)□登記失業(yè)□注銷失業(yè)失業(yè)登記時間起始時間截止時間是否辦理失業(yè)證□是□否失業(yè)證號失業(yè)原因□年滿16周歲，從各類學(xué)校畢業(yè)、肄業(yè)，未能繼續(xù)升學(xué)□與用人單位解除或終止勞動關(guān)系□被用人單位辭退、解聘或從用人單位辭職□由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為非農(nóng)業(yè)戶口，并失去承包土地□軍人退出現(xiàn)役、且未納入國家統(tǒng)一安置□刑滿釋放或假釋、監(jiān)外執(zhí)行勞動教養(yǎng)期滿或提前解除勞動教養(yǎng)□個體工商戶業(yè)主或私營企業(yè)業(yè)主停止經(jīng)營□其他注銷原因□被用人單位錄用□從事個體經(jīng)營或創(chuàng)辦企業(yè)，并領(lǐng)取工商營業(yè)執(zhí)照□享受基本養(yǎng)老保險待遇□男年滿60周歲、女年滿55周歲□完全喪失勞動能力□入學(xué)、服兵役、移居境外□被判刑收監(jiān)執(zhí)行或被勞動教養(yǎng)□連續(xù)3個月未與失業(yè)登記機(jī)構(gòu)聯(lián)系□其他已從事有穩(wěn)定收入的勞動，并且月收入不低于當(dāng)?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)殘疾人接受培訓(xùn)情況及培訓(xùn)效果培訓(xùn)年度培訓(xùn)項目培訓(xùn)周期□短期培訓(xùn)（一個月以內(nèi)）□中期培訓(xùn)（半年以內(nèi)）□長期培訓(xùn)（半年以上）培訓(xùn)主體□殘聯(lián)掛牌的殘疾人培訓(xùn)基地□殘疾人就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□人社部門及所屬培訓(xùn)機(jī)構(gòu)□社會民辦培訓(xùn)機(jī)構(gòu)□教育機(jī)構(gòu)□用人單位□其它有無證書□無□有所獲證書名稱發(fā)證單位證書編號職業(yè)資格等級□初級□中級□高級□技師□高級技師職業(yè)技能等級□一級□二級□三級□四級□五級備注填表人：填表時間：年月日 審核人：殘疾人康復(fù)服務(wù)隨訪記錄表姓名：編號□□-□□□□□主要殘疾視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾否□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□殘疾程度一級□二級□三級□四級□未評定□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□體檢血壓（mmHg）／／／／體重（kg)心率／／／／其他康復(fù)服務(wù)情況①醫(yī)療康復(fù)②功能訓(xùn)練③輔助器具④心理服務(wù)⑤知識普及⑥轉(zhuǎn)介服務(wù)□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：轉(zhuǎn)介服務(wù)原因轉(zhuǎn)介去向功能訓(xùn)練情況〔肢體殘疾及智障兒童功能訓(xùn)練者填〕功能訓(xùn)練次/月分鐘/次次/月分鐘/次次/月分鐘/次次/月分鐘/次次/月分鐘/次次/月分鐘/次次/月分鐘/次次/月分鐘/次訓(xùn)練場地□□□□訓(xùn)練評估分?jǐn)?shù)分分分分康復(fù)目標(biāo)①運動能力改善②感知能力提高③認(rèn)知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥適應(yīng)能力提高□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：訓(xùn)練效果□□□□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□此次隨訪分類1滿意2一般3不滿意□1滿意2一般3不滿意□1滿意2一般3不滿意□1滿意2一般3不滿意□下次隨訪日期服務(wù)對象或家屬簽名隨訪醫(yī)生簽名填表說明：主要殘疾：指一個人同時有多種殘疾時，影響生活、工作最明顯，等級最重的那一類殘疾；如為單種殘疾者，該類殘疾即為主要殘疾。多重殘疾：指一個人同時有兩種以上的殘疾。如果只有一種殘疾者在此項選擇“否”，如為兩種以上殘疾者，則除主要殘疾外，還選擇合并其它類別的殘疾，合并殘疾可以多選。例如：腦癱兒童除有肢體殘疾這主要殘疾外，還常合并言語殘疾、智力殘疾。殘疾程度：按殘疾人證上的等級填寫，如未辦證者選〝未評定〞?？祻?fù)服務(wù)情況：按康復(fù)需求提供服務(wù)的情況，將所選的服務(wù)項目的編號填在“□”中，可多選。轉(zhuǎn)介服務(wù)：指在本社區(qū)解決有困難，需轉(zhuǎn)到其它地方康復(fù)。舉例：精神殘疾者在癥狀急性發(fā)作期需轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院住院治療。原因：患者癥狀加重，有明顯傷人和自傷傾向。轉(zhuǎn)介去向：到XXX精神病院住院治療。功能訓(xùn)練情況〔在社區(qū)開展功能訓(xùn)練者需填寫此項〕：有康復(fù)訓(xùn)練需求的肢體殘疾殘人、兒童和智力殘疾兒童，在開展康復(fù)功能訓(xùn)練的同時，要相應(yīng)建立肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練檔案、肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（14歲以下填）、智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（18歲以下填），并作以下隨訪。1.功能訓(xùn)練：功能訓(xùn)練次數(shù)與每次的時間。2.訓(xùn)練場地：〝社區(qū)〞指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕或康復(fù)站進(jìn)行訓(xùn)練；〝家庭〞指指導(dǎo)殘疾人在家中進(jìn)行訓(xùn)練，一般單選。3.訓(xùn)練評估分?jǐn)?shù)：指康復(fù)訓(xùn)練檔案中訓(xùn)練評估的分?jǐn)?shù)。4.康復(fù)目標(biāo)：指①運動能力改善②感知能力提高③認(rèn)知能力提高④語言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社會適應(yīng)能力提高。將所選的康復(fù)目標(biāo)的編號填在“□”中，可多選。5.訓(xùn)練效果：按照康復(fù)訓(xùn)練檔案中效果判定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。只可單選。6.遵醫(yī)行為：按殘疾人配合康復(fù)訓(xùn)練的程度判定。只可單選。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在3種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。醫(yī)生可根據(jù)殘疾人康復(fù)服務(wù)的效果和殘疾人配合康復(fù)訓(xùn)練的程度綜合評估為〝滿意〞、〝一般〞和〝不滿意〞。隨訪服務(wù)：一年不少于2次。協(xié)議登記編號□□□□－□□□寧波市江東區(qū)嘉和頤養(yǎng)院殘疾人托養(yǎng)服務(wù)合同甲方（受托方）：寧波市江東區(qū)嘉和頤養(yǎng)院乙方（入住殘疾人）：＿＿＿＿＿丙方（當(dāng)?shù)亟值溃海撸吆炗喨掌谀暝氯占追剑ㄊ芡蟹剑簩幉ㄊ薪瓥|區(qū)嘉和頤養(yǎng)院所住地：寧波市江東區(qū)百寧街66號郵編法人代表聯(lián)系乙方（入住殘疾人）姓名：性別：出生年月身份證號碼郵編家庭地址（戶口所在地）丙方（街道）：所住地：寧波市江東區(qū)百寧街66號郵編經(jīng)辦人聯(lián)系總則１、甲方系寧波市江東區(qū)政府批準(zhǔn)的具有法人資格的殘疾人集中托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、康復(fù)等服務(wù)。２、乙方自愿決定入住甲方機(jī)構(gòu)，接受甲方提供的服務(wù)并愿意向甲方支付相應(yīng)費用。３、丙方同意為乙方指定的擔(dān)保人，與乙方共同負(fù)擔(dān)乙方在入住期間的一切相關(guān)費用。為實施殘疾人共享小康工程，提高殘疾人生活質(zhì)量，確保殘疾人合法權(quán)益，根據(jù)《民法通則》、《合同法》、《中華人民共和國殘疾人保障法》及國家其它法律法規(guī)，本著誠實信用的原則，經(jīng)過甲、乙、丙三方友好協(xié)商，就乙方托養(yǎng)服務(wù)事宜，達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：第一條甲方接收乙方入住的條件及程序１、接收條件：（1）具有符合國家頒發(fā)的有效殘疾人證件；（2）無傳染病、精神疾病，適合過群體生活的；（3）經(jīng)當(dāng)?shù)亟值来_認(rèn)，托養(yǎng)經(jīng)費已落實的或有正常支付能力的。2、入住程序：（1）乙方或丙方填寫《殘疾人托養(yǎng)登記表》（2）乙方向甲方提供在本合同簽署前一個月內(nèi)的《體檢單》，體檢項目包括心電圖、B超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等，甲方作為乙方入院的健康檔案進(jìn)行保管。（3）自理能力測評甲方根據(jù)乙方提供的《體檢單》及對乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評，確定乙方為：□生活為半護(hù)理的□生活完全不能自理的乙方、丙方對甲方所作的自理能力測評結(jié)果表示認(rèn)可。第二條服務(wù)項目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、甲方按照國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《殘疾人康復(fù)服務(wù)專門機(jī)構(gòu)建設(shè)》的要求向殘疾人提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。2、乙方如選擇其他服務(wù)項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。第三條服務(wù)收費1、服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)詳見服務(wù)指南。2、入院時，甲方安排乙方入住樓號床，確定護(hù)理等級為級，每月床位費元；護(hù)理費元；伙食費元；元，合計元，今后費用收取視乙方身體變化情況和開展服務(wù)項目增減結(jié)予調(diào)整。第四條費用負(fù)擔(dān)一、托養(yǎng)費用：合計為元，費用承擔(dān)分解如下：1、區(qū)殘聯(lián)床位補(bǔ)貼元；2、市、區(qū)殘聯(lián)重度殘疾人托養(yǎng)補(bǔ)貼元；3、甲方優(yōu)惠入托費用元；4、乙方承擔(dān)費用元；5、丙方承擔(dān)費用元。二、其它費用；1、衣被費用：□由個人自理□由街道承擔(dān)2、日常用品：□由個人自理□由街道承擔(dān)3、醫(yī)療費按市、區(qū)殘聯(lián)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中個人承擔(dān)部分：□由個人自理□由街道承擔(dān)（乙方醫(yī)療卡由乙方或丙方負(fù)責(zé)辦理，卡交甲方保管）第五條甲方的權(quán)利、義務(wù)1、甲方的權(quán)利（1）按照本合同約定收取相關(guān)費用；（2）按照公示的管理制度，對乙方進(jìn)行管理；（3）為了乙方的安全，有權(quán)根據(jù)乙方身體和自理能力情況對所需服務(wù)項目的變化情況給予調(diào)整，但必須事先征得乙方或丙方確認(rèn)；（4）甲方系非營利性殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，按約定向乙方提供相應(yīng)等級之服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之義務(wù)。2、甲方的義務(wù)（1）各項規(guī)章制度健全，根據(jù)國家規(guī)范和合同約定的服務(wù)內(nèi)容為乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的生活護(hù)理、飲食服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)、文化娛樂等服務(wù)；（2）按合同約定提供各項服務(wù)設(shè)施，確保服務(wù)場所、設(shè)施符合國家有關(guān)殘疾人建筑規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)部設(shè)施完善良好，警示標(biāo)志明顯，確保乙方托養(yǎng)人在托養(yǎng)期間的人身安全。（3）在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán),滿足托養(yǎng)人的精神文化生活需求，幫助托養(yǎng)人樹立健康向上的人生觀和自尊、自信、自強(qiáng)、自立，戰(zhàn)勝疾病信心。（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時應(yīng)及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人，并采取有效措施確保乙方人身安全；（5）為乙方建立個人檔案，包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存，不得對外透露；（6）接受乙方和丙方的合理建議和監(jiān)督。第六條乙方的權(quán)利、義務(wù)1、乙方的權(quán)利（1）按照約定的服務(wù)項目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的托養(yǎng)服務(wù)；（2）對甲方的管理、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有批評建議的權(quán)利；（3）對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個人檔案；（4）依法享有人身自由的權(quán)利（行動不便的外出需經(jīng)丙方同意）；（5）享有隱私權(quán)，且人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全不受侵害；（6）在突發(fā)急病的情況下有獲得及時醫(yī)療搶救的權(quán)利。2、乙方的義務(wù)（1）入住前要如實向甲方反映本人的情況，如脾氣性格、生活起居習(xí)慣，家庭成員情況、既往病史等；（2）在入住期間應(yīng)遵守甲方規(guī)章制度、與入住其它人員和睦相處；如發(fā)生糾紛造成自傷或他傷，由乙方承擔(dān)責(zé)任；如造成公物損壞，照價賠償；（3）遵守安全制度，嚴(yán)禁托養(yǎng)人將易燃、易爆、有毒、銳器等危險物品帶入甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)。（4）如身體不適，應(yīng)及時向甲方反映，接受甲方治療，甲方認(rèn)為需轉(zhuǎn)外院治療的，應(yīng)主動配合；（5）按照約定的時間和金額支付托養(yǎng)服務(wù)費。第七條：丙方的權(quán)利、義務(wù)1、丙方的權(quán)利（1）對甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)項目及對乙方的身體健康、享受服務(wù)的情況等有知情權(quán)；（2）有權(quán)監(jiān)督甲方根據(jù)約定的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容為乙方提供的相應(yīng)服務(wù)，有權(quán)對甲方的管理、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度提出批評和建議；（3）有權(quán)查閱復(fù)制乙方的檔案資料，在乙方的權(quán)益受到侵害時有權(quán)代理乙方向甲方主張權(quán)利；（4）遇緊急情況或發(fā)生意外事故、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)第一時間從甲方得到相關(guān)信息。2、丙方的義務(wù)（1）丙方為乙方的聯(lián)系人，有權(quán)負(fù)責(zé)乙方入住期間一切事宜。（2）丙方應(yīng)經(jīng)常與甲方保持聯(lián)絡(luò)，了解乙方的入住情況。解決乙方入住中的各種問題。（4）、乙方在休養(yǎng)期間，如突然發(fā)病，發(fā)生意外事故及因自己原因引起死亡或傷殘、丙方在接到通知后，協(xié)助甲方處理善后事宜。第八條特別約定1、甲方對乙方托養(yǎng)者在機(jī)構(gòu)內(nèi)的安全負(fù)責(zé)，如發(fā)生難以預(yù)防的斗毆、自殺等突發(fā)事故，甲方無過錯的，則不負(fù)相應(yīng)責(zé)任；如因甲方未履行管理和服務(wù)職責(zé)所引發(fā)的意外事故，則視情節(jié)甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2、乙方托養(yǎng)人在托養(yǎng)期間如發(fā)生情緒不穩(wěn)定，行為偏執(zhí)引發(fā)傷人毀物等現(xiàn)象，甲方可從保護(hù)托養(yǎng)人安全角度出發(fā)，采取必要的強(qiáng)制性保護(hù)約束措施，并通知乙方家屬或丙方。3、如乙方在入住期間出現(xiàn)突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方并盡自身所能采取必要救助措施，如需送外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救的，由此發(fā)生急救費用、治療費用、住院押金等一切費用均由乙方或丙方負(fù)擔(dān)。4、乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)、遇上述情況，甲方應(yīng)及時通知丙方。5、乙方因自身造成摔傷或猝死等事故，甲方應(yīng)在自身能力的范圍內(nèi)采取積極措施，但不承擔(dān)責(zé)任。（4）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。第九條合同的變更和解除1、合同的變更（1）根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務(wù)項目的建議，并以書面形式通知乙方及丙方，按變更后的護(hù)理等級收取費用，乙方和丙方如有異議可在收到通知后15日內(nèi)以書面形式提出解除合同。若乙方和丙方拒絕根據(jù)調(diào)整后的服務(wù)項目支付托養(yǎng)服務(wù)費用的，甲方有權(quán)解除合同并根據(jù)已提供的服務(wù)收取服務(wù)費。（2）甲方視市場物價上漲指數(shù)情況，有權(quán)對收費標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整，并將價格調(diào)整的通知在調(diào)價前30日以書面形式通知乙方及丙方。乙方或丙方對價格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)以書面形式提出解除合同；乙方或丙方有異議拒絕根據(jù)調(diào)整后的價格支付相關(guān)費用的，甲方有權(quán)解除合同并按照調(diào)整后的收費標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費用。下列情況下，可以解除本合同：（1）甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，乙方有權(quán)提出解除合同。（2）如果乙方和丙方無故拖欠各項費用超過兩個月，甲方有權(quán)解除合同（有約定的除外），（3）乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，經(jīng)勸阻無效的，甲方有權(quán)解除合同。（4）發(fā)生不可抗力或甲方破產(chǎn)、關(guān)閉等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后應(yīng)協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院或送回乙方住所。第十條違約責(zé)任1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，應(yīng)視情節(jié)輕重和責(zé)任大小由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。2、甲方?jīng)]有按約定提供服務(wù)，應(yīng)相應(yīng)降低收取托養(yǎng)服務(wù)費用。3、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權(quán)或人格尊嚴(yán)的，造成乙方精神損害，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4、乙方違反甲方制定的各種規(guī)章制度造成自身傷害的，由乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任；由此造成第三人人身或財產(chǎn)損失的，由乙方承擔(dān)法律責(zé)任，丙方對此承擔(dān)連帶責(zé)任。5、甲方需要停業(yè)、轉(zhuǎn)讓的，需提前三個月通知乙方、丙方，并依法妥善安置乙方。第十一條免責(zé)條款因不可抗力導(dǎo)致甲方無法履行本合同，甲方應(yīng)在發(fā)生不可抗力事件后及時通知乙丙方，本合同自動解除，各方不承擔(dān)解除合同的責(zé)任。甲方、丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院或送回乙方住所。第十二條合同期限1、經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年，從年月日起至年月日，合同期滿前30天，乙方和丙方可共同申請續(xù)訂合同。2、合同期滿后乙方既不提出續(xù)訂合同又不搬出養(yǎng)老院，則本合同變更為無固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同約定內(nèi)容履行。第十三條糾紛的解決方式及管轄因本合同引發(fā)的糾紛應(yīng)盡量協(xié)商解決