醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案(2018修訂版)(完整版)資料

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醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案(2018修訂版)（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）XXX第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案2021生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2021版）》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（20212021要求，結(jié)合我院實(shí)際，對原《方案》進(jìn)行修訂，形成2021版，具體內(nèi)容如下。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質(zhì)控中心監(jiān)控基礎(chǔ)上，醫(yī)院實(shí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.住院重點(diǎn)病種、非計(jì)劃重返手術(shù)率、死亡率、一類切口感染率、輸血率、自體血使用率、30日再入院率、平均費(fèi)用、平住院日、耗材使用率。2.病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：急性心肌梗死、腦卒中、人工關(guān)節(jié)置換、？？？病種。3.重癥醫(yī)學(xué)（ICU）監(jiān)測指標(biāo)。4.合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)。5.醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理對象及管理內(nèi)容涉及以下方面：1.入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。2.力和醫(yī)患溝通能力。3.措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療糾紛等不良事件。4.重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位管理各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術(shù)室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染控制八項(xiàng)記錄。5.完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。6.工作和醫(yī)療行為，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。7.利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。8.開展院科兩級管理，并在實(shí)施過程中不斷完善。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和保障機(jī)制1．制定并完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度（如十八項(xiàng)不良事件上報(bào)制度等）。2．規(guī)范并實(shí)施各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南。3．完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。4．建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。二、完善醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和考核內(nèi)容1．醫(yī)療質(zhì)量考核體系實(shí)行院科二級醫(yī)療質(zhì)量考核體系，院級醫(yī)療質(zhì)量考核部門有醫(yī)務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2．醫(yī)療質(zhì)量考核辦法立完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組。每次考核抽其中的成員組成考評小組進(jìn)行考核，具體名單見附件。各醫(yī)療質(zhì)量考核部門分別對各臨床、醫(yī)技科室的診療質(zhì)量、病歷核結(jié)果與科室、個(gè)人的績效、年終評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。3．醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使《醫(yī)療質(zhì)管理”版塊下載）。4．醫(yī)療質(zhì)量考核管理流程考核方式與分工：（1）合理用藥由藥劑科考核、門診醫(yī)療質(zhì)量由門診部考核、臨床用血質(zhì)量由輸血科考核、醫(yī)療安全由社會科和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合考核。（2）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、核心制度落實(shí)情況、病歷質(zhì)量由醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）每月進(jìn)行考核。（3）醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫核心指標(biāo)、臨床路徑由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案科通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)考核。（4）現(xiàn)場檢查由醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案劑科等相關(guān)職能部門，每月？？日前完成。（5）醫(yī)務(wù)部（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、公共衛(wèi)生科、病案科）、門診15日以前將上月的考核情況通過內(nèi)網(wǎng)公布，并將相應(yīng)的數(shù)據(jù)指標(biāo)交質(zhì)控辦匯總。（6—25日匯總醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考核。結(jié)果通報(bào)：每月將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上公示，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反—99分科室自行進(jìn)行整改，80—89分，科室負(fù)責(zé)人寫出整改情況交質(zhì)控辦，80分以下醫(yī)務(wù)科約質(zhì)量。同時(shí)為加大考核的力度，將每月考核結(jié)果納入績效考核。三、監(jiān)督、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程1．醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對全院醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)和分析，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題和安全隱患列為下個(gè)月持續(xù)改進(jìn)的對象，對其進(jìn)行重點(diǎn)督查和考核。2．科室質(zhì)控小組根據(jù)每月本科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對本科室存在的突出問題進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院各級質(zhì)量管理委員會每半年分別組織召開會議，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門通報(bào)本部門醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測結(jié)果，提出針對突出問題的持續(xù)改進(jìn)措施。4．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每半年組織召開專題會議研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，聽取各相關(guān)委員會工作匯報(bào)，宏觀上分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)和計(jì)劃提供依據(jù)。化學(xué)危險(xiǎn)品管理持續(xù)改進(jìn)1、定義化學(xué)危險(xiǎn)品事故是指一種或多種化學(xué)危險(xiǎn)品或其能量意外釋放造成的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品事故大體可分為六類：1.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----火災(zāi)事故2.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----爆炸事故3.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----中毒和窒息事故4.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----灼傷事故5.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----泄露事故6.其他化學(xué)危險(xiǎn)品事故引發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品事故的原因很多，危險(xiǎn)化學(xué)品種類繁多，所以發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故的后果也大不相同，可引起爆炸和燃燒，或中毒，因而常常危及人們生命和財(cái)產(chǎn)的安全，帶來不可估量的嚴(yán)重后果，是檢驗(yàn)科重點(diǎn)防范監(jiān)管嚴(yán)禁發(fā)生的一種事故。危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理情況目標(biāo)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理、杜絕意外發(fā)生現(xiàn)狀檢查時(shí)，危險(xiǎn)化學(xué)品沒有統(tǒng)一擺放，沒有出入庫記錄分析原因危險(xiǎn)化學(xué)品試劑沒有單獨(dú)存放地點(diǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)識不明顯紙質(zhì)包裝箱破損沒有出入庫雙簽記錄。危險(xiǎn)化學(xué)品管理員簽名：解決方法在標(biāo)本室內(nèi)設(shè)一專用貯存柜，張貼明顯標(biāo)識，并做到雙人雙鎖。危險(xiǎn)化學(xué)品的購入及使用有嚴(yán)格的記錄制定了相關(guān)的危險(xiǎn)化學(xué)品管理崗位職責(zé)、化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度及危險(xiǎn)化學(xué)品管理品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案流程。危險(xiǎn)化學(xué)品管理員簽名：效果經(jīng)過改進(jìn)后，科室人員對危險(xiǎn)化學(xué)品安全意識進(jìn)一步加強(qiáng)，無類似事件發(fā)生。檢驗(yàn)科安全管理小組意見安全管理小組評估：檢驗(yàn)科安全管理小組簽名/蓋章：科主任考核意見科主任簽名：年月日危險(xiǎn)化學(xué)品管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)例1、改善主題：危險(xiǎn)化學(xué)品管理持續(xù)改進(jìn)2、現(xiàn)狀把握經(jīng)調(diào)查，目前檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品的管理存在如下問題，見表1。表1、危險(xiǎn)化學(xué)品改善前狀況編號存在問題1無危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度2科室無危險(xiǎn)化學(xué)品管理員3無完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單4無危險(xiǎn)化學(xué)品的相關(guān)警示標(biāo)志5無危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)一存放倉庫6無危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫記錄7無危險(xiǎn)化學(xué)品使用記錄綜上表所述，目前危險(xiǎn)化學(xué)品和管理較為混亂，存在較大的安全隱患。3、影響目前危險(xiǎn)化學(xué)品管理的可能原因分析：（1）人員：無危險(xiǎn)化學(xué)品管理員，沒有實(shí)現(xiàn)專人專管。（2）設(shè)備：無危險(xiǎn)化學(xué)品存儲倉庫，使用存在安全隱患。（3）材料：無完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單，導(dǎo)致危險(xiǎn)化學(xué)品的沒有目的性。（4）流程：沒有危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫記錄，以及危險(xiǎn)化學(xué)品使用記錄。（5）其他：無危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，宏觀把握度不高。（6）為什么危險(xiǎn)化學(xué)品管理不完善——原因型特征要因圖，見下圖1。魚骨圖分析———原因型特征要因圖圖1、危險(xiǎn)化學(xué)品管理改善前魚骨圖分析4、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量影響因素柏拉圖分析（1）影響因素累計(jì)百分比統(tǒng)計(jì)——抽樣76例樣本調(diào)查，對上述影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，見表2.表2：影響危險(xiǎn)化學(xué)品管理的因素項(xiàng)目例數(shù)比例累計(jì)比例科室無危險(xiǎn)化學(xué)品管理員2634.21%37.14%無危險(xiǎn)化學(xué)品存儲倉庫2228.95%66.09%無完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單1215.79%37.14%無危險(xiǎn)化學(xué)品使用記錄1013.16%81.88%無危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度67.89%95.04%影響因素統(tǒng)計(jì)76100.0%-----（2）柏拉圖分析圖2：危險(xiǎn)化學(xué)品管理改善前柏拉圖分析上圖2顯示：“無危險(xiǎn)化學(xué)品管理員”、“無危險(xiǎn)化學(xué)品存儲倉庫”和“無危險(xiǎn)化學(xué)品清單”占了所有影響因素的81.88%。5、對策實(shí)施參考柏拉圖分析結(jié)果，并根據(jù)“80/20法則”，我們改善檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量的對策措施主要為制定授權(quán)危險(xiǎn)化學(xué)品管理員、設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品存儲倉庫和制定危險(xiǎn)化學(xué)品清單三方面情況。（1）人員：經(jīng)科室討論和考核，由科主任授權(quán)檢驗(yàn)科曹建祥同志為危險(xiǎn)化學(xué)品管理員。（2）設(shè)備：向醫(yī)院申請，建立危險(xiǎn)化學(xué)品存儲倉庫（專用鐵柜）。（3）材料：制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單，見下表3。表3危險(xiǎn)化學(xué)品清單序號種類品名規(guī)格1危險(xiǎn)腐蝕有毒品次氯酸鈉500ml/瓶濃鹽酸500ml/瓶冰乙酸500ml/瓶2危險(xiǎn)易燃有毒品二甲苯500ml/瓶甲醛500ml/瓶甲苯500ml/瓶3危險(xiǎn)腐蝕品氫氧化鈉500g/瓶4危險(xiǎn)易燃品甲醇500ml/瓶75%乙醇500ml/瓶95%乙醇500ml/瓶無水乙醇500ml/瓶5化學(xué)品氯化鈉500g/瓶氫氧化鋇500g/瓶硫酸鋅500g/瓶間苯二酚100g/瓶（4）流程：制定危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫記錄和使用記錄，見下表4。表4：化學(xué)品使用登記表日期科室使用試劑使用量使用目的簽名保管人簽名主任審批（5）其他：制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，并設(shè)立相應(yīng)的警示標(biāo)識。6、對策型特征要因圖——如何完善危險(xiǎn)化學(xué)品管理，見下圖3。7、效果確認(rèn)和評估（1）經(jīng)過此次持續(xù)改善活動，危險(xiǎn)化學(xué)品的管理得到較大的改善。（2）無形成果：參加此次活動的檢驗(yàn)科質(zhì)量管理小組成員在解決問題能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚辦、溝通協(xié)調(diào)能力以及品管工具應(yīng)用能力都有一定程度的提升，見如下雷達(dá)圖:8、將此次改善活動的有效措施標(biāo)準(zhǔn)化，并在全科推廣執(zhí)行。（1）已授權(quán)曹建祥同志為危險(xiǎn)化學(xué)品管理員。（2）已建立危險(xiǎn)化學(xué)品存儲倉庫。（3）已制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單。（4）已制定危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫記錄和使用記錄。（5）已制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，并設(shè)立相應(yīng)的警示標(biāo)識。xx市xx醫(yī)院xx省xxx醫(yī)院2021年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《xx市衛(wèi)生局2021年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》的要求，特制定我院2021年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

。一、目的通過科學(xué)的精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全,使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺階。

二、健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長負(fù)責(zé)日常工作。主任委員：張新昀副主任委員：委員：（二）醫(yī)療質(zhì)量控制科科長：干事：工作職責(zé)：1.接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)，每月進(jìn)行檢查與績效掛鉤。

3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進(jìn)行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報(bào)；4.通過編寫《醫(yī)療質(zhì)量季刊》，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行通報(bào)；5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑覆蓋面，績效占1分，不斷促進(jìn)路徑文書的規(guī)范化；6.制定三甲復(fù)審實(shí)施方案，按時(shí)匯總自查結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；7.完善病案管理制度，定期對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成病例的歸檔、裝訂、登記、入袋、上架、復(fù)印等工作；8.半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士4人組成。

2、對科室質(zhì)控本、醫(yī)師排班本、醫(yī)師交接班本、疑難危重病例討本、死亡病例討論本按時(shí)規(guī)范記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)查找原因進(jìn)行整改。3、對核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。4、臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行診療活動。6、按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”及2021年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷（包括住院證）。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價(jià)用表”上評分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。認(rèn)真填寫“病歷質(zhì)控表”、“病歷質(zhì)控月小結(jié)表”，對本科病歷上月存在的問題，醫(yī)療指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析，提出整改措施。（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理各級醫(yī)師的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。各級醫(yī)師職責(zé)如下：1．門診醫(yī)師⑴．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。⑵．詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。⑶．門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。⑷．合理檢查，申請單書寫規(guī)范。⑸．具體用藥在病歷中記載。⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。⑺．處方書寫合格。⑻．住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。2．病房住院醫(yī)師⑴.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。⑵.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。⑶.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書寫住院病歷。⑷.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。⑸.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。⑺.手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。3．病房主治醫(yī)師⑴.及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。⑵.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。⑶.新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。⑷.及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。⑸.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。⑹.按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。⑺.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。4．病房主任（副主任）醫(yī)師 ⑴.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。⑵.指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。⑶.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\，會診須有中醫(yī)參與。⑸.指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。⑹.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。三、2021年質(zhì)控科工作重點(diǎn)(一）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021年版）》要求，制定“2021年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報(bào)。病歷質(zhì)控每周抽查運(yùn)行病歷1次，主要查看其時(shí)效性，二周通報(bào)一次；按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”檢查歸檔病案，質(zhì)控覆蓋占出院病案≥30%-40%。按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”100分逐條檢查，重點(diǎn)質(zhì)控死亡病例、手術(shù)病例、住院時(shí)間≥30天病例、住院費(fèi)用≥30000元的病例、擇期手術(shù)術(shù)前住院日≥3天病例、住院醫(yī)師病例，對存在的問題以“病歷整改通知書”形式限期整改；對科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，分析、績效。(三)醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)控出院病歷5天歸檔；平均住院日；擇期手術(shù)術(shù)前住院日；住院大于30天；費(fèi)用大于3萬；住院病歷甲級率、丙級率；（四）醫(yī)療質(zhì)量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識、滿意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報(bào)。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會。(五）加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室績效考核。臨床科室10分、醫(yī)技科室24分。（六）三甲復(fù)審制定三甲復(fù)審實(shí)施方案，定期收集各科室部門自查報(bào)告進(jìn)行梳理、匯總,及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，督促落實(shí)。制定考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)按照《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《xx市衛(wèi)生局2021年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。（一）臨床科室（10分）內(nèi)容檢查方法分值1、質(zhì)控本每月檢查未規(guī)范按時(shí)記錄扣0.2-0.5分1分2、使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，用中藥無中醫(yī)辯證扣0.05分/份；1分3、疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室疑難危重病例1-2份，無中醫(yī)參與扣0.1分/份；1分4、病歷規(guī)范書寫每周抽查運(yùn)行病歷1次，二周通報(bào)一次；質(zhì)控出院病例≥30%：＞90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級病例扣0.5分；1分5、路徑病歷規(guī)范不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病歷按時(shí)歸檔5天1份未按時(shí)歸檔扣0.05分；1分8、上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療活動每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分9、中西醫(yī)結(jié)合治療率每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無中醫(yī)治療方法參與扣0.05分/份；1分入出院病情評估(風(fēng)濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，入出院無病情評估扣0.05分/份；1分11.無嚴(yán)重合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天大于3天無合適理由扣0.05分/份；（僅限手術(shù)科室）1分獎：1.參與醫(yī)院重大檢查活動并得到好評的科室，獎勵0.2-0.5分；2.連續(xù)三個(gè)月5天歸檔率100%獎0.5分;2.連續(xù)三個(gè)月平均住院日達(dá)標(biāo)的科室0.5分;平均住院日：以2021年各科室的平均住院日為基礎(chǔ)，制定2021年平均住院日，原則：2021年較2021年有下降趨勢。2021年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日如下：科別2021年平均住院日（d）2021年平均住院日要求（d）內(nèi)科一病區(qū)13.3＜12內(nèi)科二病區(qū)11.4＜12內(nèi)科三病區(qū)11.0＜11內(nèi)科四病區(qū)5.8＜7內(nèi)科五病區(qū)13.4＜14風(fēng)濕病科一病17.6＜18風(fēng)濕病科二病區(qū)16.9＜18風(fēng)濕病科三病區(qū)16.7＜18風(fēng)濕病科五病區(qū)18.9＜18風(fēng)濕病科六病區(qū)17.8＜18風(fēng)濕病科七病區(qū)17.2＜18風(fēng)濕病科八病區(qū)18.4＜18骨質(zhì)疏松科20.7＜18外科12.3＜12骨科15.2＜15婦產(chǎn)科6.0＜6（二）檢驗(yàn)科（24分）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1.提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。抽檢5份急診項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成4分2.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度抽查10張檢驗(yàn)報(bào)告單6分3.有明確的實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與流程的書面文書無不得分2分4.對實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行性能評估（定性及定量）有性能評估的相關(guān)記錄及結(jié)果判斷。無不得分；6分5、成立質(zhì)量安全小組，制定管理計(jì)劃和質(zhì)控指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。無指標(biāo)、未開展質(zhì)量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）醫(yī)學(xué)病理質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。無不得分；6分2.病理診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字跡清楚、有嚴(yán)格審核制度。抽查10張報(bào)告單6分3.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。無不得分6分4.有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。無不得分6分(四)醫(yī)學(xué)影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分）質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1、提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。6分2.每月進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)活動，有評價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施的紀(jì)錄。查紀(jì)錄6分3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與