中醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)與疾病預(yù)防-藥物治療的一般原則

中醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)與疾病預(yù)防藥物治療的一般原則對每一例病人的藥物治療都可看作是一次科學(xué)研究，科學(xué)研究都遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)，一般包括明確問題建立假設(shè)進行實驗觀察結(jié)果驗證結(jié)論藥物治療也適用同樣的原則首先需要明確病人的問題(診斷)，隨后擬定治療目標(biāo)并選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩┝亢童煶?治療方案)，然后開始治療(開寫處方并指導(dǎo)病人用藥)。經(jīng)過一定時間后，檢查治療結(jié)果。如果病人的問題已解決，可停止治療。否則需要重新檢查上述所有步驟并進行相應(yīng)調(diào)整。藥物治療的過程

第一步：明確診斷

作出正確診斷：綜合分析各種臨床信息，包括病人主訴、詳細的病史、體格檢查、實驗室檢查和其他特殊檢查等，然后作出診斷。正確的診斷意味著對疾病的病理生理學(xué)過程有較清楚的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上，才能使治療措施準(zhǔn)確地針對疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。

實際工作中，有時確立診斷的依據(jù)可能并不充分，而治療又是必需的。此時仍需擬定一個初步診斷，才能進入下一步治療。例如：一個中年婦女有對稱性的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無感染病史，可考慮診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在無其他禁忌證的情況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快明顯改善則有助于確定上述診斷。需要指出的是，在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴(yán)重后果。例如：對急性腹痛的病人如未診斷清楚就給以解痙鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能一時緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

第二步：確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)是在對疾病和病人情況充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，確立的疾病治療的預(yù)期最終結(jié)果。目標(biāo)的確立是一個決策過程，不僅從治療疾病本身出發(fā)，更應(yīng)從病人綜合結(jié)果(outcome)去考慮。

治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡單，選擇藥物就越容易。

治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡單，選擇藥物就越容易。例如：將高血壓病人的舒張壓降至某一水平，控制糖尿病病人的血糖至正常范圍，鎮(zhèn)咳或抑制焦慮等。但是，治療目標(biāo)的確定往往需要與病人的遠期生活質(zhì)量以及病理生理狀態(tài)相適應(yīng)，這決定了藥物治療方案的復(fù)雜性，也決定了病人可能獲得的最大療效。比如控制高血壓是高血壓治療的首要目標(biāo)，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標(biāo)不僅是嚴(yán)格控制血壓，更應(yīng)降低心腦血管疾病的死亡率。治療目標(biāo)的確定實際也設(shè)立了一種對治療結(jié)果的期望，建立了醫(yī)患雙方對最終治療結(jié)果的評估標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，如果病人對治療結(jié)果的期待與醫(yī)生確定的治療目標(biāo)不同，當(dāng)這種期待在治療中未能實現(xiàn)時，就可能導(dǎo)致病人對醫(yī)生的不信任，從而影響病人對治療的依從性(compliance)。例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生則希望診斷明確后再用藥。因此，要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。

第三步：確定治療方案

針對一個治療目標(biāo)往往有多個治療方案，多種治療藥物。需要綜合考慮病人的情況和藥物的藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟的原則確定治療藥物、劑量和療程。例如，對上述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，有必要了解她過去是否對阿司匹林發(fā)生過不良反應(yīng)，有無潰瘍病史，藥費是否是一個特別重要的考慮因素，是否要求每日一次服藥?；谶@些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費用治療，則可考慮選用布洛芬。給藥方案確定還要考慮藥物在這個病人體內(nèi)的藥代動力學(xué)。如果已知該病人與藥物消除有關(guān)的主要器官有疾病，則需對“平均”給藥方案進行適當(dāng)調(diào)整。布洛芬主要經(jīng)腎臟消除，因此治療前需評估病人的腎功能，若腎功能正常，則根據(jù)布洛芬的半衰期(約2小時)需每日給藥3-4次。推薦的劑量是200-400mg／次，每日3次。選用緩釋制劑可減少給藥次數(shù)，不過治療成本會有所增加。第四步：開始治療開具一張書寫清楚、格式規(guī)范的處方，表面看來標(biāo)志著醫(yī)生一次接診的結(jié)束。但對于藥物治療，這恰恰是開始。再好的藥物治療方案，如果病人不依從治療或錯誤地用藥，仍然不能獲得預(yù)期的療效。隨著病人保健意識的增強和醫(yī)藥知識水平的提高，他們可能越來越不愿意被當(dāng)作藥物治療的被動接受者。因此，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)向病人提供必要的信息，指導(dǎo)用藥，使病人成為知情的治療合作者。要向病人解釋：藥物將會怎樣影響其疾病過程或癥狀；為什么在癥狀緩解后不要立即停服抗生素；哪些不良反應(yīng)是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車)，哪些反應(yīng)即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)。

對前述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人需告知療程會是長期的，出現(xiàn)哪些情況才會改變治療(比如發(fā)生胃腸道出血)，并清楚地說明需要立即就診的主要毒性反應(yīng)。

第五步：評估和干預(yù)在確立治療目標(biāo)時，實際上就同時設(shè)定了反映療效的觀測指標(biāo)與毒性的觀察終點(endpoint)，并在治療過程中對這些指標(biāo)和終點進行監(jiān)測，以評估治療效果，進行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。對一個具體病人，“首選”藥物和“標(biāo)準(zhǔn)”方案并不一定產(chǎn)生最佳治療效果。雖然基因型測定(geno-typing)和治療藥物監(jiān)測(TDM)等措施有助于個體化用藥，但目前優(yōu)化藥物治療的最實用方法仍然是治療-監(jiān)測-治療的反復(fù)嘗試(trialanderror)。

治療的監(jiān)測有兩種方式：①被動監(jiān)測：

向病人解釋出現(xiàn)治療效果的表現(xiàn)，如果無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)做什么。在這種情況下，是由病人自己監(jiān)測。

②主動監(jiān)測：

依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測間隔，預(yù)約復(fù)診，進行必要項目的檢測，由醫(yī)生自己評估治療效果。通過對治療的監(jiān)測回答兩個基本問題：治療達到預(yù)期效果了嗎?不良反應(yīng)影響藥物治療嗎?治療有效：

如果病人按用藥方案完成了治療，疾病已治愈，則治療可停止。如疾病未愈或為慢性，治療有效且無不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)重新考慮所選擇的藥物與劑量方案，檢查對病人的指導(dǎo)是否正確，有無藥物相互作用等因素。治療無效：如治療無效(不論有無不良反應(yīng))，應(yīng)重新考慮診斷是否正確、治療目標(biāo)與處方藥物是否恰當(dāng)、劑量是否太低、療程是否太短、給予病人的指導(dǎo)是否正確，病人是否正確服藥(依從性)和對治療的監(jiān)測是否正確。若能找出治療失敗的原因，則可提出相應(yīng)的解決辦法如調(diào)整給藥方案、更換藥物、改善病人依從性等。若仍不能確定治療為什么無效時，應(yīng)考慮換藥，因為維持無效的治療無益而有害，且浪費資源。

切記

無論何種原因停止藥物治療時，應(yīng)切記不是所有的藥物都能立刻停藥。為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑等)需要經(jīng)過一個逐漸減量期才能停藥。必要時，需要重新開始上述循環(huán)步驟。

治療藥物的選擇

選擇的原則：有效性安全性經(jīng)濟性方便性

有效性(efficacy)

選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，無效藥物不值得進一步驗證。為了產(chǎn)生療效，藥物必需達到最低有效血藥濃度。理想的藥物應(yīng)具有很好的藥代動力學(xué)特性，允許采用簡便的給藥方案達到所需的治療濃度。安全性(safety)用藥安全是藥物治療的前提。經(jīng)過臨床前藥理和毒理學(xué)評價以及上市前臨床試驗，只有滿足基本的安全性要求的藥物才得以進入臨床。追求絕對安全是不可能的，也不符合科學(xué)原理。病人從藥物治療中獲益的同時也必然會冒一定風(fēng)險，臨床醫(yī)藥工作者需要在二者間權(quán)衡后作出選擇。理想的藥物治療應(yīng)有最佳的獲益／風(fēng)險比(benefit／riskratio)。不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對安全性的要求(或者說對風(fēng)險的可接受程度)也不一樣。

例如：普通的抗感冒藥一般只有助于減輕不適感覺，或許也能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導(dǎo)致脫發(fā)的風(fēng)險那是不能接受的；而抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受。面對一個具體病人，考慮藥物的安全性主要著眼于禁忌證(contraindications)和藥物相互作用。禁忌證是由藥物的作用機理和病人的病理、生理學(xué)特性所決定的。同一類藥物作用機理相同，所以通常也有類似的禁忌證。一些特殊人群(如妊娠、哺乳、兒童、老年、肝腎功能障礙、過敏體質(zhì)等)因其特定的生理和病理學(xué)變化而成為發(fā)生用藥安全性問題的高風(fēng)險人群，常常被要求禁用或慎用某些藥物。

考慮藥物的治療成本時應(yīng)該注重的是治療的總支出即治療總成本，而不是單一的藥費。因為有可能較高的藥費支出(與低費用藥物相比)可以縮短住院天數(shù)、避免或減輕不良反應(yīng)、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費、不良反應(yīng)治療費和工資損失的減少中獲得充分補償，治療成本反而降低。顯然這種具有成本效果(cost—effectiveness)的藥物即使藥費較高一些也是值得選用的。

方便(convenience)

一個藥物的劑型和給藥方案應(yīng)該盡量方便病人，否則會降低病人對治療的依從性，例如緩釋制劑減少了給藥次數(shù)，不容易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。保證治療效果應(yīng)該是首要的。例如，沙丁胺醇吸入劑用于控制急性支氣管哮喘發(fā)作是安全有效的常用藥品，但對一個3歲的兒童病人來說，難以掌握吸入的正確方法，吸入劑量難以掌握，不如采用沙丁胺醇靜脈滴注的方法，通過調(diào)整滴注速度，既保證減少不良反應(yīng)的發(fā)生，又能及時緩解哮喘狀態(tài)，保證治療效果。

病人的依從性與用藥指導(dǎo)

廣義的依從性(compliance)是指個人的行為與醫(yī)療或保健的建議相符合的程度。從藥物治療的角度，依從性是指病人對藥物治療方案的執(zhí)行程度。無論藥物選擇和劑量方案制定有多么正確，如果病人不依從(noncompliance)也將難以產(chǎn)生預(yù)期的治療效果。事實上，當(dāng)一個病人從醫(yī)生手上接過處方時，隨后實施治療的責(zé)任也一同轉(zhuǎn)移到了他自己身上：按方取藥、依照正確的劑量、恰當(dāng)?shù)臅r間和次數(shù)、空腹或餐后、規(guī)定的療程……等等一系列要求來使用特定的藥物。在這一過程中任一環(huán)節(jié)上偏離醫(yī)生的用藥要求，都會導(dǎo)致程度不同的不依從，從而影響治療效果。

病人不依從的主要類型(1)不按處方取藥：有的門診病人拿到處方后并不取藥，住院病人在出院時也不去取應(yīng)繼續(xù)服用的藥物。(2)不按醫(yī)囑用藥：包括劑量錯誤、次數(shù)錯誤、用藥時間或順序不恰當(dāng)、用藥途徑或方法錯誤、用藥目的不對。

(3)提前終止用藥：病人錯誤地以為不需要再用藥了，比如癥狀已改善或一次開的藥量已服完。

(4)不當(dāng)?shù)淖孕杏盟帲河胁∪苏J(rèn)為自己癥狀與他人相似而服用他人的藥物。

(5)重復(fù)就診：表現(xiàn)在就診于不同?？?，或者同時就診于不同醫(yī)院，或者中西醫(yī)同時就診，而不告知醫(yī)生有關(guān)詳細情況，造成相同或者相似藥物，重復(fù)服用。

病人不依從的常見原因

(1)疾病因素：

一些疾病(如高血壓病)本身無明顯癥狀或經(jīng)過一段治療癥狀已改善，病人缺少癥狀提醒而漏服藥物。(2)病人因素：

對醫(yī)生缺乏信任、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟拮據(jù)、年邁殘障、健忘或求治心切、相信他人經(jīng)驗等而自行停藥或更改用藥方案。

(3)醫(yī)藥人員因素：缺少與病人的溝通；未清楚提供用藥指導(dǎo)。(4)藥物因素：藥片太小，使視力和手指靈活性減退的老年病人用藥困難；藥片太大難以吞咽；制劑帶有不良氣味及顏色，致使兒童病人拒服。(5)給藥方案因素：方案過于復(fù)雜(藥物種數(shù)或服藥次數(shù)過多)；用藥方式、途徑不方便。病人不依從的后果病人不依從的直接后果取決于①不依從的程度；②治療藥物的濃度-效應(yīng)關(guān)系和治療窗大小。當(dāng)藥物的治療窗較寬，通常的處方劑量所產(chǎn)生的血藥濃度足以到達濃度一效應(yīng)曲線的上段平坦區(qū)間時(曲線斜率較小，效應(yīng)對濃度變化不敏感)，為數(shù)不多的漏用對療效的影響不會很大。

噻嗪類利尿藥，即使不規(guī)則用藥也同樣有效。如果藥物的治療窗較窄(例如氨茶堿)，潛在的毒性反應(yīng)限制了用藥劑量，使血藥濃度較低而處于濃度．效應(yīng)曲線的中段陡峭區(qū)間時(曲線斜率較大，效應(yīng)對濃度變化敏感)，不規(guī)則用藥將導(dǎo)致療效減退或產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

不依從的間接后果

導(dǎo)致醫(yī)生在監(jiān)測治療結(jié)果時作出錯誤判斷。將病人不依從而造成的治療失敗誤認(rèn)為是診斷錯誤或所采用的藥物治療無效。從而有可能進一步導(dǎo)致額外的化驗檢查、增加劑量、更換毒性及費用更高的二線藥物等錯誤決策，使病人承受更大的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險和經(jīng)濟損失。這也提示臨床醫(yī)藥工作者，在分析藥物療效不佳的原因時，不要疏漏病人的依從性因素。臨床上評估病人依從性的方法主要有：病人自報服藥日記計數(shù)剩余藥量電子劑量監(jiān)測體液藥物濃度測定評估結(jié)果的可信度依次遞增

改善病人的依從性可從三方面著手：①與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作。這要求臨床醫(yī)藥工作者尊重病人的感受和觀點，理解病人，多交流溝通。

②優(yōu)化藥物治療方案。一個優(yōu)化的藥物治療方案其要素是盡可能少的藥物、起效迅速、盡可能少的藥物不良反應(yīng)、合適的劑型、簡單的劑量方案(每日一兩次)和盡可能短的療程。③以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)基本內(nèi)容：(1)藥物的療效：

為什么需要采用此藥治療；哪些癥狀會消失或改善，哪些不會；估計何時起效；如果不服藥或不正確地服藥將出現(xiàn)什么情況。

(2)藥物不良反應(yīng)：幫助病人適當(dāng)了解藥物的作用與不良反應(yīng)，預(yù)防或避免不必要的困擾與危險。告知病人可能出現(xiàn)哪些(最重要的)藥物不良反應(yīng)；怎樣識別這些藥物不良反應(yīng)；藥物不良反應(yīng)會持續(xù)多久；有多嚴(yán)重；采取什么措施。對于多疑者，可能還需要強調(diào)不良反應(yīng)的發(fā)生是可采取相應(yīng)措施，例如停藥或者就醫(yī)。(3)藥物使用：怎樣服用此藥；何時服用此藥；連續(xù)服用多久；怎樣貯存此藥；剩余的藥品如何處理。忘記按時服藥是常見的事，可以提示病人利用鬧鐘、電腦、移動電話等的提醒功能，或者推薦緩釋劑型。

(4)告誡病人：何時不應(yīng)服用此藥；不要超過的最大劑量；為何必須全程服藥。

(5)關(guān)于復(fù)診：何時復(fù)診；哪些情況下不必復(fù)診；哪些情況下要提前復(fù)診；下次復(fù)診時醫(yī)生需要了解什么信息。

(6)確認(rèn)溝通效果：詢問病人對上述各項都明白了嗎?讓病人復(fù)述最重要的信息；問病人是否還有其它問題。對任何疾病的治療，最具成本效益的方案是對病人進行宣傳教育，避免可能發(fā)生的問題。經(jīng)常有高血壓病人說：“血壓高時，我才吃藥；血壓不高，就不吃了?！睉?yīng)告知病人高血壓對機體器官的危害是長期的，治療是終身的，治療目的并非僅僅控制血壓，而是要防止并發(fā)癥的發(fā)生。服藥方法是經(jīng)常遇到的問題，尤其是一些新或不甚普遍的劑型，有的長效片劑由于制劑技術(shù)的限制，必須整粒吞服，不能嚼咬或掰半，否則就會失去緩釋作用?？诜后w制劑使用有刻度的量杯準(zhǔn)確量取，湯匙(調(diào)羹)是一個模糊概念，不宜推薦。

許多人不能很好地掌握粉霧劑的使用。使用前應(yīng)先用溫水漱口，若有活動式假牙應(yīng)取下，避免口腔內(nèi)異物吸入氣道。用力撳壓按鈕，將膠囊刺破，頭直立，盡力呼氣后將噴嘴對準(zhǔn)口腔，閉口咬緊，快速吸氣，再屏氣幾秒鐘，可反復(fù)幾次，以保證藥物吸入完全。該劑型在哮喘病人中應(yīng)用較多，而這些病人多數(shù)又不同程度地存在呼吸困難，經(jīng)過指導(dǎo)，才會掌握操作要領(lǐng)。當(dāng)沒有很好掌握使用要領(lǐng)時，建議其在哮喘發(fā)作時使用噴霧劑。

預(yù)防原則一、未病先防二、既病防變

含義：在疾病的初期階段，力求做到早期診斷、早期治療，以防止疾病深入傳變或危惡。

內(nèi)容（1)

外感病應(yīng)早期治療，防止由表深入傳里（2）內(nèi)傷病的早期治療

臟與臟,腑與腑,臟與腑都可發(fā)生傳變，所以應(yīng)早期治療原病臟或顧護可能被傳變的臟腑治療原則一、扶正祛邪二、標(biāo)本先后三、正治反治四、因人因時因地制宜概述治則的含義；治療疾病時所遵循的總的法則（方向）治法的意義：指導(dǎo)臨床立法，進而處方和用藥.具體治療措施***“辨證求因，審因論治”***

依癥審因（病因病理）辨證，據(jù)證論治處方惡寒，微發(fā)熱，鼻塞，流清涕，頭痛，口不渴，無汗，舌淡紅苔薄——風(fēng)寒之邪侵襲肌表，津液未傷，肌腠閉塞，邪未化熱——風(fēng)寒表證（辨證）——疏風(fēng)散寒，發(fā)汗解表（立法）——麻黃湯（處方）治病求本是中醫(yī)治療疾病的根本原則治病求本含義治療疾病時，必須尋求疾病的本質(zhì)，并針對本質(zhì)治療。疾病的本質(zhì)——病因病機或“證”。有什么樣的病因病機就有什么樣的“證”，所以也可說，治療時應(yīng)先尋求病因病機或辨“證”，“證因”清楚了，治療才會準(zhǔn)確無誤。

扶正祛邪扶正祛邪的基本概念1、扶正的含義：是扶助機體的正氣，增強體質(zhì)，提高機體的抗邪抗病能力的一種治療原則。2、祛邪的含義：是祛除邪氣，排除或削弱病邪侵襲和損害的一種治療原則。（二）扶正祛邪的臨床使用

1、

單獨扶正(虛則補之)適應(yīng)證：用于純虛證，真虛假實證常用治法：補氣法，補血法，滋陰法，補陽法等。2、單獨祛邪(實則瀉之)適應(yīng)證：用于純實證，真實假虛證常用治法：活血化瘀，泄下(攻下)，祛痰，消食導(dǎo)滯3、扶正兼祛邪適應(yīng)證：虛中夾實證常用法：健脾佐以消食；益氣佐以活血；養(yǎng)血滋陰佐以通便。

4、祛邪兼以扶正適應(yīng)證：實中夾虛常用法：清熱泄下作以養(yǎng)陰，消食佐以健脾氣等5、先祛邪后扶正適應(yīng)證：虛實夾雜證(實重于虛)，既以邪氣盛為主，正氣也虛，但仍可耐攻者。6、先扶正后祛邪適應(yīng)證：虛實夾雜證(虛重于實)，即以正氣虛為主，而邪氣也盛，但尚不耐攻邪者，待正氣恢復(fù)到一定程度再予攻邪。標(biāo)本先后治標(biāo)與治本標(biāo)本的含義：標(biāo)本是一個相對的概念。就病因（病理）與癥狀而言：前者為本，后者為標(biāo)；就正氣與邪氣而言：前者為本，后者為標(biāo)；就原發(fā)病與繼發(fā)病而言：

前者為本，后者為標(biāo)；就表里病位而言：里病屬本，肌表為標(biāo)。

1、病證急重時的標(biāo)本取舍（以急為先）（1）

標(biāo)急則先治其標(biāo)——急者治其標(biāo)肝病

臌脹（腹水）：治臌脹為主為先邪熱傷絡(luò)

大出血：治療出血（止血）為主為先（2）本急則先治其本（表里同病，里病急）惡寒發(fā)熱身體疼痛——腹痛泄瀉

先治腹痛泄瀉(3)標(biāo)本俱急則宜標(biāo)本兼治

邪熱亢盛—大腸津虧(大便秘結(jié))泄熱攻下并用。2、病證緩和時的標(biāo)本治療（1）治其本

（2）治其標(biāo)（3）標(biāo)本兼治

正治與反治1、正治法(逆治法)含義：逆疾病性質(zhì)而治的一種治療法則。常用法則：寒則熱之、熱則寒之、虛則補之、實則瀉之A、寒者熱之：a、含義：寒性病證用溫?zé)岱ㄖ委?用溫?zé)嶂委熕?b、常用法則：辛溫解表——表寒證；溫里散寒——里寒證c、適應(yīng)證：寒證B、熱者寒之a(chǎn)、含義：熱性病證，用寒涼法(寒涼藥)治療b、常用法則：辛涼解表——表熱證，

清熱瀉火——里熱證c、適應(yīng)癥：熱證C、虛則補之a(chǎn)、含義：虛損病證(虛證)用補益法(或補益藥)來治療b、常用法則：補氣法、補血法、補陰法、補陽法、滋陰溫陽、補益氣血c、適應(yīng)證：多種虛證，如氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、陰陽兩虛證、氣血兩虛證D、

實則瀉之a(chǎn)、含義：實性病證(實證)用攻邪瀉實法(或祛邪藥)來治療。b、常用的治法：清熱法、泄下法、攻下法、消食導(dǎo)滯法、祛痰法、祛濕法c、適應(yīng)證：各種實證

如：實熱證，飲食積滯，痰證，濕證

，陽明腑實證

2、反治法（從治法）（1）含義：順從疾病外在表現(xiàn)的假象而治的一種治療法則(用于有假象病證的治療)（2）常用法則：寒因寒用熱因熱用通因通用塞因塞用A、

寒因寒用a、含義：用寒涼性質(zhì)的藥物來治療具有假寒征象的病證，又稱以寒治寒。b

、常用治法：(寒涼法)清熱法

c、適應(yīng)證：真熱假寒證B、熱因熱用a、含義：用溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物治療具有假熱征象的病證，又稱以熱治熱。b、

適應(yīng)證：真寒假熱證

c、常用法：溫?zé)岱?溫陽散寒法)C、塞因塞用a、含義：使用補益的藥物治療閉塞不通癥狀的虛證。b、適應(yīng)證：真虛假實證

c、常用法：補益法，

如：健脾益氣法，滋陰法D、通因通用a、含義：使用具有通利作用的藥物治療具有通瀉癥狀的實證。

b

、適應(yīng)證：真實假虛證c

、常用法：(通下法)攻下法，活血化瘀法，

如：

飲食積滯→泄瀉腹痛—消食導(dǎo)滯攻下

瘀血阻滯胞宮→崩漏伴腹痛夾有瘀塊(血塊)—活血化瘀。

三因制宜（一）因時制宜1、依四季而用藥——

“用寒遠寒，用熱遠熱，用涼遠涼，用溫遠溫”2、依不同季節(jié)的氣候特點而用藥

夏天——清熱祛濕

春天——祛風(fēng)藥

秋天——潤燥

冬天——溫潤（二）因地制宜

居住環(huán)境：濕盛地帶、寒涼地帶、溫?zé)岬貛?/p>

工作環(huán)境：寒濕作業(yè)區(qū)、溫?zé)嶙鳂I(yè)區(qū)（三）因人制宜1、年齡——老年、壯年

、幼年

2、性別——男

、女3、體質(zhì)——陰盛之體、陽盛之體；

體質(zhì)虛弱、體質(zhì)健壯；

藥材的資源分布與道地藥材一.藥材的來源二.資源分布全國中藥達12807種(其中植物藥11146種,動物藥1581種,礦物藥80種),分布于東北、華北、西北、華東、西南、華南幾大區(qū)域。常規(guī)經(jīng)銷品種600-700種。產(chǎn)地與道地藥材產(chǎn)地:包括原產(chǎn)地、引種產(chǎn)地、商品集散地。道地藥材:指歷史悠久、品種良好、生產(chǎn)及加工技術(shù)成熟、質(zhì)量優(yōu)良的著名藥材四大懷藥（河南懷慶-泌陽縣）：懷牛膝、懷山藥、懷菊花、懷地黃

浙八味：浙貝母、杭菊花、杭麥冬、白芍、白術(shù)、玄參、延胡索、溫郁金東北藥材三寶:人參、五味子、細辛(鹿茸)四大皖藥：白芍、菊花、茯苓、丹皮著名廣藥：廣藿香、廣佛手、廣陳皮、廣防己、廣金錢草、陽春砂仁、肇慶巴戟天、德慶何首烏、化州橘紅、西江桂枝寧夏：枸杞山東：阿膠、北沙參、金銀花云南：三七、云木香、茯苓四川：川芎、川牛膝、川貝母、川木香、川烏（附子）、草烏、黃連、厚樸

甘肅：當(dāng)歸（岷縣）、大黃

福建：澤瀉、烏梅內(nèi)蒙：黃芪、甘草廣西：蛤蚧、肉桂青海：大黃、冬蟲夏草

江蘇：薄荷

中藥的炮制一.炮制的目的

1.增強藥物療效如:款冬花百部紫菀蜜炙增強潤肺止咳的作用川芎當(dāng)歸酒炒增強溫經(jīng)活血的作用玄胡香附醋炒增強止痛的作用川連竹茹姜汁炙增強止嘔的作用槐花炒制增強止血的作用2.降低毒性或副作用,保證用藥安全如:馬錢子、半夏天南星、川烏草烏炮制后均可降低毒性柏子仁去油取霜消除其滑腸致瀉的副作用巴豆

去油取霜降低其劇烈瀉下作用常山酒炒可減輕其催吐的副作用3.改變或緩和藥性,使之更能適合病情的需要

如:蒲黃生用性滑，活血化瘀，炒炭后性澀,止血；

甘草生用性涼，清熱解毒，蜜炙后性溫，能補中益氣；

生地黃性寒，清熱涼血，熟地黃性溫，滋陰補血；何首烏生用瀉下通便,炮制后補肝腎;麻黃生用辛散解表發(fā)汗作用較強，蜜制后辛散作用緩和，發(fā)汗力減弱，而止咳平喘作用增強；蒼術(shù)、枳殼麩炒后可緩和燥性；槐花炒黃、黃連酒炙、大黃酒炙均可緩和苦寒之性；

四氣五味性味是指藥物的四氣

、五味

四氣1.四氣的含義四氣即寒熱溫涼四種藥性，它反映藥物在影響人體陰陽盛衰，寒熱變化方面的作用傾向（性質(zhì)），是說明藥物作用性質(zhì)的重要概念之一。

四氣中溫?zé)崤c寒涼屬于兩類不同的性質(zhì).

四氣的確定

藥性寒熱溫涼，是從藥物作用于機體所發(fā)生的反應(yīng)概括出來的，是與所治疾病的寒熱性質(zhì)相對應(yīng)的。故藥性的確定是以用藥反應(yīng)為依據(jù)，病證寒熱為基準(zhǔn)。

★能夠減輕或消除熱證的藥物，一般屬于寒性或涼性，如黃芩，板藍根對于發(fā)熱口渴、咽痛等熱證有清熱解毒作用，表明這兩種藥物具有寒性。★

能夠減輕或消除寒證的藥物，一般屬于溫性或熱性，如附子、干姜對于腹中冷痛、四肢厥冷、脈沉無力等寒證具有溫中散寒作用，表明這兩種藥物具有熱性。四氣的作用

一般來講：寒涼藥具有:清熱瀉火、涼血解毒等作用溫?zé)崴幘哂?溫里散寒、補火助陽、溫經(jīng)通絡(luò)、

回陽救逆等作用.

四氣的意義

陽熱證用寒涼藥，陰寒證用溫?zé)崴?，這是臨床用藥的一般原則，不得違反。

如果當(dāng)用熱藥用了溫藥，或當(dāng)用寒藥用了涼藥，則病重藥輕，不能達到治療疾病的目的。反之，當(dāng)用溫藥用了熱藥，或當(dāng)用涼藥而用了寒藥，則病輕藥重，易傷陰或傷陽。

如果用寒涼藥治寒性病，溫?zé)崴幹螣嵝圆。瑒t必然要加重病情。

五味

1.五味的含義五味的本義是指藥物和食物的真實滋味,即辛甘酸苦咸五種最基本的滋味。2.五味的確定確定味的主要依據(jù)，一是藥物的滋味二是藥物的作用①

味的確定最初是依據(jù)藥物的真實滋味。②

后來由于將藥物的滋味與作用相聯(lián)系，并以味解釋和歸納藥物的作用。③隨著用藥實踐的發(fā)展，對藥物作用的認(rèn)識不斷豐富，一些藥物的作用很難用其滋味來解釋，因而采用了以作用推定其味的方法。例如，葛根、皂角刺并無辛味，但前者有解表散邪作用，常用于治療表證；后者有消癰散結(jié)作用，常用于癰疽瘡毒初起或膿成不潰之證。二者的作用皆與“辛能散、能行”有關(guān)，故皆標(biāo)以辛味。磁石并無咸味，因其能入腎潛鎮(zhèn)浮陽，而腎在五行屬水與咸相應(yīng)，磁石因之而標(biāo)以咸味。五味的作用辛散行酸收澀甘緩補苦泄降咸軟堅氣和味的關(guān)系

味同氣異者，作用有共同之處，也有不同之處

.例如，紫蘇、薄荷皆有辛味，能發(fā)散表邪，但紫蘇辛溫，能發(fā)散風(fēng)寒；薄荷辛涼，能發(fā)散風(fēng)熱。麥冬、黃芪皆有甘味，前者甘涼，有養(yǎng)陰生津作用；后者甘溫，有溫養(yǎng)中焦，補中益氣作用.氣同味異者，作用有共同之處，也有不同之處.例如，黃連、生地黃均性寒，皆能清熱，用治熱證。但黃連苦寒，清熱燥濕，主治濕熱證。生地黃甘寒，能清熱養(yǎng)陰，用治虛熱證。氣味俱同，作用也略有不同。氣味均不同的藥物，其功效也就有所區(qū)別.結(jié)論在辨識藥性時，不能把藥物的氣與味孤立起來。必須將氣和味的作用綜合起來看待

中藥的升降浮沉

升降浮沉，就是指藥物作用于人體的四種趨向的性能。升：就是上升、升提的意思，能治病勢下陷的藥物，都有升的作用。

含義降：就是下降、降逆的意思，能治病勢上

逆的藥物，都有降的作用。

?。壕褪禽p浮、上行發(fā)散的意思，能治病位在表的藥物，都有浮的作用。

沉：就是重沉、下行泄利的意思，能治病位在里的藥物，都有沉的作用。

意義

人體發(fā)生病變的部位有上、下、表、里的不同，病勢有上逆和下陷的差別，在治療上就需要針對病情，選用不同的藥物。升降浮沉，既是四種不同藥性，同時在臨床上又作為用藥的原則。

如胃氣上逆的嘔吐，當(dāng)用姜半夏降逆止嘔；病勢下陷者，宜升不宜降，如久瀉脫肛，當(dāng)用黃芪、黨參、升麻、柴胡等益氣升提，不可用大黃等通便藥

升降浮沉與四氣、五味等方面的關(guān)系

凡味屬辛甘、性屬溫?zé)岬乃幬?，大都為升浮藥；味屬苦、酸、咸，性屬寒涼的藥物，大都為沉降藥，因此有“酸咸無升、辛甘無降、寒無浮散、熱無沉降”的說法。

藥物質(zhì)地方面，凡花、葉以及質(zhì)輕的藥物，大都為升浮藥；種子、果實、礦石以及質(zhì)重的藥物，大都為沉降藥。

通過藥物的炮制，

也能使升降浮沉有所轉(zhuǎn)化，

如酒炒則升、姜制則散、醋炒則斂、鹽制則下行。

結(jié)論

歸納來說，凡升浮的藥物，都能上行、向外；如升陽、發(fā)表、散寒、催吐等作用的藥物，藥性都是升浮的。

凡沉降的藥物，都能下行、向里；如清熱、瀉下、利水、收斂、平喘、止呃等作用的藥物，藥性都是沉降的。君臣佐使君：針對病因或主癥起主要治療作用的藥物，不可缺臣：協(xié)助君藥加強治療主病或主癥的藥物佐：助佐藥，配合君藥臣藥以加強治療作用或直接治療次要癥狀的藥物，佐制藥用以消除或減輕君藥臣藥的毒性或烈性的藥物，反佐藥即病重邪甚，可能拒藥時，配伍與君藥相反而又能在治療中起相成作用的藥物；使：引經(jīng)藥，引導(dǎo)方中諸藥至病所的藥物，調(diào)和藥，具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物

中藥的歸經(jīng)

每種藥物進入機體后對臟腑或經(jīng)絡(luò)的病變起作用所具有特殊性和選擇性的性能叫“歸經(jīng)”.

簡而言之,就是藥物對于人體某些臟腑、經(jīng)絡(luò)有著特殊的作用。其作用有一定的適應(yīng)范圍.

含義歸經(jīng)的確定

藥物歸經(jīng)這一理論，是以臟腑、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的。由于經(jīng)絡(luò)能夠溝通人體的內(nèi)外表里，所以一旦人體發(fā)生病變，體表的病癥可以通過經(jīng)絡(luò)而影響內(nèi)在的臟腑，臟腑的病變也可通過經(jīng)絡(luò)而反映到體表。各個臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變產(chǎn)生的癥狀是各不相同的，如肺有病變時，常出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥；肝有病變時，常出現(xiàn)脅痛、抽搐等癥；心有病變時，常出現(xiàn)心悸、神志昏迷等....。歸經(jīng)的確定

在臨床上，用貝母、杏仁能止咳，說明它們能歸入肺經(jīng)；用青皮、香附能治脅痛，說明它們能歸入肝經(jīng)；用麝香、菖蒲能蘇醒神志，說明它們能歸入心經(jīng)....。由此可見，藥物的歸經(jīng)也是人們長期從臨床療效觀察中總結(jié)出來。歸經(jīng)的意義

臨床上有助于正確選用藥物.疾病的性質(zhì)有寒、熱、虛、實等不同，熱性病癥，又有肺熱、胃熱、心火、肝火....等等之分,所以用藥也要有所區(qū)分,如清肺熱可用魚腥草、清胃熱可用竹葉、清心火可用蓮子心、清肝火可用夏枯草，這都是根據(jù)它們歸經(jīng)的不同而定的.

中藥的毒性

中醫(yī)藥對中藥的毒性概念的認(rèn)識，古今有很大的差異，歸納起來大致有以下兩個方面：毒性的含義