準(zhǔn)分子激光個(gè)體化屈曲手術(shù)矯正近視合并高度散光一例

準(zhǔn)分子激光個(gè)體化屈曲手術(shù)矯正近視合并高度散光一例

自90年代以來，采用準(zhǔn)分子激光磨銀術(shù)，以其良好的矯正效果、安全性和預(yù)測(cè)性，被認(rèn)為是最先進(jìn)的膜盞手術(shù)。這是一種采用目前糾正和破壞屈曲的傳統(tǒng)手術(shù)方法。其療效快速而準(zhǔn)確、治療范圍廣、恢復(fù)快,大多數(shù)患者易于接受。但對(duì)于中高度散光患者,仍有訴夜間視力下降、眩光、視物模糊等問題。為改善患者術(shù)后的視覺質(zhì)量,近年來提出了多種個(gè)體化手術(shù)切削模式。本研究采用德國(guó)阿瑪仕500準(zhǔn)分子激光治療儀,應(yīng)用SCHWIND角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個(gè)體化切削技術(shù)對(duì)88例(126只眼)近視合并中高度散光進(jìn)行治療,隨訪6個(gè)月后,觀察療效,報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法一、眼年齡分布2013年4~9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科屈光手術(shù)中心行準(zhǔn)分子激光LASIK手術(shù)近視合并中高度散光患者88例(126只眼),其中男性51例(77只眼),女性37例(49只眼),年齡17~44歲,平均(22.6±5.0)歲。球鏡度:0.25~11.5D,平均(4.95±2.02)D,散光度:0.75~4.25D,平均(1.54±0.68)D,術(shù)前裸眼視力:0.01~0.6,術(shù)前最佳矯正視力:0.4~1.2。二、光、梁、膜的損傷檢查準(zhǔn)分子常規(guī)全套檢查,包括裸眼視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、裂隙燈檢查、淚膜破裂時(shí)間、三維眼前節(jié)分析(PENTACAM)、AMARIS角膜地形圖檢查、角膜測(cè)厚、眼底檢查等。三、準(zhǔn)分子含瓣蒂的準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)治療采用瑞士達(dá)芬奇飛秒激光,制作角膜瓣,角膜瓣厚度110μm,角膜瓣直徑8.5~9mm,瓣蒂的位置均位于上方,采用德國(guó)SCHWIND準(zhǔn)分子角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個(gè)體化屈光手術(shù)程序指導(dǎo)下的LASIK激光系統(tǒng)治療。四、液的復(fù)配術(shù)后常規(guī)滴用激素類滴眼液和人工淚液。1%氟米龍滴眼液每日4次,每周遞減1次,用1個(gè)月。術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查,記錄復(fù)查時(shí)裸眼視力、眼壓、電腦驗(yàn)光、殘余屈光度及角膜地形圖情況。五、統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)手術(shù)前后視力、殘余散光及散光軸向的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果為P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、手術(shù)前最佳矯正視力比較術(shù)后殘余散光在0~1.87D,均值(0.50±0.32)D,其中≤0.5D者87只眼(69.05%),0.5~1D者31只眼(24.6%),>1D者8只眼(6.35%)(見表1)。術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力低1行的為7只眼,不變?yōu)?5只眼,提高1行以上為24只眼(見表2)。術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后視力行配對(duì)t檢驗(yàn),t值為-1.542,P值0.158,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前術(shù)后散光軸向?qū)Ρ萾值為1.451,P值為0.15,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、膜法的檢查術(shù)后6個(gè)月角膜地形圖檢查,均顯示圖形對(duì)稱性好,無偏心切削和不規(guī)則切削。三、并發(fā)癥術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),其中3例患者因長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡至角膜新生血管形成,制作角膜瓣時(shí)出現(xiàn)角膜瓣邊緣出血。四、患者對(duì)術(shù)前期望值的評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月給予患者滿意度問卷調(diào)查,調(diào)查分為“非常滿意”、“滿意”、“不滿意”、“很不滿意”4項(xiàng),“非常滿意”者達(dá)43例(48.86%),“滿意”達(dá)38例(43.18%),無很不滿意患者,7例(7.96%)不滿意與患者術(shù)中不配合及術(shù)前期望值過高有關(guān)(見表3)。含殘余光的殘余地治理中高度散光患者多與角膜不平整有關(guān),多種技術(shù)及切削方式運(yùn)用于治療中高度散光,取得了不同程度的進(jìn)步。表層切削手術(shù)過程中因角膜的不平滑導(dǎo)致角膜上皮下霧狀混濁(Haze),屈光回退,視覺質(zhì)量的下降。現(xiàn)在已證實(shí)LASIK手術(shù)可制作一個(gè)更為光滑的角膜平面,而由于晶狀體像差的存在,全眼像差引導(dǎo)的LASIK手術(shù)并不能完全解決近視合并中高度散光的問題。角膜地形圖引導(dǎo)合并非球面設(shè)計(jì)針對(duì)不規(guī)則散光的治療已經(jīng)取得成功。我們的研究中,術(shù)后電腦驗(yàn)光有個(gè)別患者殘留散光大于1D,但術(shù)后裸眼視力好,并無視物模糊、夜間視力差、眩光、光暈等不適的主訴。分析殘留散光原因可能:(1)由于需矯治的散光度數(shù)較大,在散光軸向切削時(shí),角膜表面平滑度差,在角膜瓣復(fù)瓣后在此軸面貼合緊密度差,會(huì)增加散光;(2)術(shù)中由于患者緊張,配合差,也會(huì)導(dǎo)致殘留散光和散光軸位的偏斜。因此,為獲得良好的手術(shù)效果,需要準(zhǔn)確的術(shù)前及術(shù)中散光軸向定位及虹膜跟蹤系統(tǒng)。而Luge等發(fā)現(xiàn)患者年齡亦影響術(shù)后患者的結(jié)果,年老患者較年輕患者容易產(chǎn)生過矯及更高的殘余散光。角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化切削是基于角膜地形圖儀測(cè)量結(jié)果引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削方式。對(duì)于嚴(yán)重不規(guī)則角膜,角膜地形圖引導(dǎo)的不均勻消融通過對(duì)局部不規(guī)則的治療使角膜平滑,改善角膜表面光學(xué)質(zhì)量并提高視力。Reinstein等采用綜合了角膜地形圖資料、角膜波陣面和主覺驗(yàn)光結(jié)果的消融方式,同時(shí)治療角膜不規(guī)則和屈光不正,發(fā)現(xiàn)該方式顯著降低術(shù)后高階像差,印證了角膜地形圖的改善,主觀的對(duì)比敏感度同樣得到了提高,尤其是術(shù)前對(duì)比敏感度低于正常的患者。我們選擇了使用飛秒激光制作角膜瓣,因角膜瓣厚度準(zhǔn)確與否是術(shù)中發(fā)生角膜瓣并發(fā)癥和術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張的重要危險(xiǎn)因素。飛秒激光制瓣使角膜瓣厚度更加準(zhǔn)確可控,角膜基質(zhì)床更加光滑,可以避免傳統(tǒng)機(jī)械制瓣的并發(fā)癥,如角膜上皮缺損、游離瓣、不完全瓣、碎瓣、薄瓣、不規(guī)則瓣等,從而可減少因角膜瓣本身所致的高階像差,更有利于個(gè)體化切削的消融模式。角膜地形圖引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光個(gè)性化切削系統(tǒng)可有效降低術(shù)后角膜波前像差,