核醫(yī)學(xué)課件-呼吸系統(tǒng)

第十章

呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)——————————————第一節(jié)肺灌注顯像第二節(jié)肺通氣顯像第三節(jié)臨床應(yīng)用第四節(jié)雙下肢深靜脈顯像呼吸系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)——————————————第一節(jié)肺灌注顯像第二節(jié)肺通氣顯像第三節(jié)臨床應(yīng)用第四節(jié)雙下肢深靜脈顯像肺灌注顯像——————————————一、適應(yīng)證（一）肺動脈血栓栓塞癥的診斷與療效判斷，結(jié)合肺通氣顯像及下肢深靜脈核素造影可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。（二）原因不明的肺動脈高壓或右心負(fù)荷增加。（三）先天性心臟病合并肺動脈高壓以及先天性肺血管病變患者，了解肺血管床受損程度及定量分析，藥物與手術(shù)療效的判斷，手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

肺灌注顯像——————————————

（四）全身性疾病（膠原病、大動脈炎等）可疑累及肺血管者。（五）慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者，了解其肺血管受損程度與療效判斷。（六）肺部腫瘤、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等患者，觀察其病變對肺血流影響的程度與范圍，為選擇治療方法提供適應(yīng)證以及對療效的判斷。（七）先天性心臟病右向左分流量及左向右分流合并肺動脈高壓的定量分析。

肺灌注顯像——————————————二、原理

*肺毛細(xì)血管直徑約為10

m*放射性顆粒直徑為20~90

m*肺毛細(xì)血管約為2800×108

個

*注入的放射性顆粒為20萬~70萬個

*體內(nèi)有效半衰期為2~6h

肺灌注顯像——————————————原理示意圖

肺灌注顯像——————————————三、顯像劑

放射性核素標(biāo)記的大顆粒聚合人血清白蛋白(MAA)或微球(HAM)99mTc-MAA99mTc-HAM肺灌注顯像——————————————四、顯像方法

●

注射體位

●

圖像采集

●

圖像處理肺灌注顯像——————————————肺灌注顯像——————————————肺灌注顯像——————————————肺灌注顯像——————————————呼吸系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)——————————————第一節(jié)肺灌注顯像第二節(jié)肺通氣顯像第三節(jié)臨床應(yīng)用第四節(jié)雙下肢深靜脈顯像肺通氣顯像——————————————一、適應(yīng)證（一）了解呼吸道的通暢情況及各種肺疾病的通氣功能變化，診斷氣道阻塞性疾病。（二）評估藥物或手術(shù)治療前后的局部通氣功能，觀察療效和指導(dǎo)治療。（三）與肺灌注顯像配合鑒別診斷肺栓塞和COPD。（四）監(jiān)測病人肺呼吸功能及對治療的反應(yīng)。肺通氣顯像——————————————二、原理

*吸入<10

m的放射性微粒

*放射性微粒沉積并附著于氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺泡壁上

*有效半減期為1~8h肺灌注顯像——————————————原理示意圖

肺通氣顯像——————————————三、顯像劑

●

放射性氣溶膠

99mTc-DTPA99mTc-HAS

●

锝氣體（Technegas）肺通氣顯像——————————————四、顯像方法

●

氣體吸入

●

圖像采集

●

圖像處理肺灌注顯像——————————————肺灌注顯像——————————————肺通氣顯像——————————————肺通氣顯像——————————————肺通氣顯像——————————————肺通氣顯像——————————————肺通氣顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————一、肺通氣灌注顯像的特點

●核素顯像是功能診斷。

●肺灌注顯像(Q):反映肺栓塞患者局部血流分布、灌注缺損部位、大小以及血液動力學(xué)意義。

●肺通氣(V)顯像:局部通氣功能,損害的部位與程度,V/QImaging是否匹配。肺通氣灌注顯像——————————————二、影像分析

*定性分析

*定量分析肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————

呼吸系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)——————————————第一節(jié)肺灌注顯像第二節(jié)肺通氣顯像第三節(jié)臨床應(yīng)用第四節(jié)雙下肢深靜脈顯像肺通氣灌注顯像——————————————三、臨床應(yīng)用(1)（一）肺動脈血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年美國開展了多中心的肺栓塞前瞻性調(diào)查研究（ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED）系統(tǒng)分析了V/Q顯像對于肺栓塞診斷的臨床意義。1993年又進(jìn)行了修訂，被廣泛接受,該研究結(jié)果將V/Q顯像的肺栓塞診斷分為高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四級。肺栓塞的V/Q示意圖——————————————灌注-缺損通氣-正常

不匹配

肺通氣灌注顯像——————————————

肺通氣灌注顯像——————————————

1.高度可能性（1）大于或等于2個肺段的灌注缺損，肺通氣顯像與X胸片均未見異常；（2）大于或等于2個亞肺段和1個肺段的灌注缺損，肺通氣顯像與X胸片均未見異常；（3）大于或等于4個亞肺段灌注缺損，肺通氣顯像與X胸片均無明顯異常。肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————

2.中度可能性

(1)1個亞肺段與通氣顯像不匹配的肺灌注缺損；

(2)肺灌注顯像缺損區(qū)與X線胸片病變范圍不相等。肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————

3.低度可能性

(1)肺灌注顯像呈非節(jié)段性缺損，其它顯像基本匹配；

(2)肺灌注顯像只有1個孤立的小缺損區(qū)，其它顯像不匹配。肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————

目前肺平面灌注顯像仍然是診斷肺血栓栓塞癥（PTE）的常規(guī)方法，然而僅有50%~80%的PTE患者能夠被檢出。在35例PTE患者中，有33例患者SPECT肺灌注顯像顯示152個肺段V/Q顯像不匹配，對PTE檢出的靈敏度為94%，特異性為97%。與肺平面灌注顯像比較，SPECT肺灌注顯像對PTE檢出的靈敏度和特異性均具有顯著性差異（P<0.01）。

肺通氣灌注顯像——————————————

35例確診為PTE的患者中，有28例實施了CTPA。SPECT肺灌注顯像與CTPA的符合率為98%，肺平面灌注顯像與CTPA的符合率為73%，兩者間有顯著性差異（P<0.01），說明SPECT肺灌注顯像與CTPA的診斷價值相似。

SPECT肺灌注顯像能明顯提高對PTE的診斷價值，可取代肺平面灌注顯像，成為診斷PTE的常規(guī)檢查方法。

肺通氣灌注顯像——————————————

臨床評價

★

高度可能性：正確診斷PTE的概率>90%

★

中度可能性：正確診斷PTE的概率30%~60%

★

低度可能性：仍有4%的可能性肺通氣灌注顯像——————————————

臨床評價

519例PE患者，肺V/Q顯像的總檢出率為93.3%，急性非大面積肺栓塞組(270例)檢出率為98.2%，急性大面積和次大面積肺栓塞組(249例)檢出率為86.9%。CTPA的總檢出率為89.3%，急性非大面積肺栓塞組檢出率為77.5%，急性大面積和次大面積肺栓塞組檢出率為100%。

肺通氣灌注顯像——————————————

臨床評價

研究結(jié)果表明，肺V/Q顯像與CTPA比較，總檢出率無明顯差異（P>0.05）；在急性非大面積肺栓塞組肺V/Q顯像要明顯優(yōu)于CTPA(P<0.001)，而在急性大面積和次大面積肺栓塞組CTPA比肺V/Q顯像更具有優(yōu)勢(P<0.001)。

肺通氣灌注顯像——————————————

臨床評價由于在急性大面積和次大面積肺栓塞者中，中央型PE占大多數(shù)，而在急性非大面積肺栓塞者中，又以周圍型PE為主，因此這進(jìn)一步證實了CTPA對中央型PTE診斷的靈敏度、特異性和符合率均明顯高于對周圍型PE的診斷；而肺V/Q顯像對周圍型PE診斷的靈敏度、特異性和符合率均明顯高于對中央型PE的診斷。

肺通氣灌注顯像——————————————

鑒別診斷

●

COPD

●

肺實性病變

●大動脈炎累及肺動脈

●

心臟擴(kuò)大肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像—————————————肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價(一)UPET(urokinasepulmonaryembolismtrial)評價方法：從前位和后位兩個體位進(jìn)行觀察評價。在前位和后位的觀察中，每側(cè)肺均通過5個步驟進(jìn)行評分。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價1.灌注面積異常評分:分值為0.0到1.0。灌注面積異常包括灌注減低和灌注缺損或二者皆有。如果全肺顯示正常灌注，評分為0：如果全肺顯示灌注減低和灌注缺損，則評分為1.00。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價2.放射性活度減低評分:在灌注異常區(qū)域，根據(jù)平均灌注減低的程度估算放射性活度減低評分，分級為0.0到1.0。如果異常區(qū)域內(nèi)無放射性活性，評分為1.00。如果異常區(qū)域的放射性活度為正常的一半，則評分為0.5。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價3.灌注缺損評分:灌注面積異常區(qū)域的評分乘以該區(qū)域放射性活度減低的評分，則為灌注缺損評分.4.平均灌注缺損評分:將從前位和后位分別計算的灌注缺損評分相加除以2，得到平均灌注缺損評分。如果平均灌注缺損評分為0.5，則意味著只有一半的正常肺灌注。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價5.聯(lián)合評分:將右肺評分的0.55與左肺評分的0.45相加得到一個聯(lián)合評分。因數(shù)0.55和0.45用于區(qū)別兩肺面積的不同。例如：如果右肺前位灌注面積異常區(qū)域評分為0.70，放射性活度減低評分為

0.40，在后位片上分別為0.60和0.30，而左肺正常，那么聯(lián)合評分為：0.55(0.7×0.4+0.6×0.3)

／2+0.45×0=0.13。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價

(二)肺段評分方法:

對每個肺段的灌注面積異常和放射性活度減低分別進(jìn)行評分。各肺段的灌注缺損評分為灌注面積異常評分乘以放射性活度減低評分。例如：如果整個肺段沒有灌注，那么灌注面積異常評分為1.0，放射性活度減低評分亦為1.0，則灌注缺損評分為1.0。如果一個肺段中的半個肺段有50％的正常灌注，那么灌注異常評分為0.5，灌注減低評分為0.5，則灌注缺損評分為0.25。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價

右肺分為10個肺段，左肺分為10個肺段。左上葉尖后段和左下葉的內(nèi)基底段作為獨(dú)立的肺段進(jìn)行評分。將右肺和左肺分別進(jìn)行10個肺段的平均缺損評分。所有20個肺段平均得出每位患者的聯(lián)合灌注缺損評分。例如：如果右肺的一個肺段放射性活度減低為100％，灌注面積異常亦為100％，而另外一個肺段的放射性活度減低和灌注面積異常分別為80％和50％，而左肺正常，那么右肺評分為：(1.0×1.0+0.5×0.8)／10=0.14,而聯(lián)合評分為(1.0×1.0+0.5×0.8)／20=0.07。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價

(三)肺段表觀指數(shù)法:仍采用肺段評分方法，分別對20個肺段進(jìn)行評分。灌注面積異常分為：0=無缺損；1=小的亞段缺損，2=大的亞段缺損：3=全段缺損。放射性活度減低評分為：0=無減低；1=輕度減低；2=明顯減低；3=缺損。灌注面積異常評分除以3與放射性活度減低評分除以3的乘積即為每個肺段的評分。聯(lián)合評分為20個肺段相加的平均值。灌注改善定義為治療前后肺段評分的下降。

肺通氣灌注顯像——————————————

療效評價

(四)血運(yùn)改善率:

治療后血運(yùn)改善的段數(shù)血運(yùn)改善率=────────────×100％治療前血運(yùn)受損的段數(shù)

①明顯改善：改善率≥50%②部分改善：改善率＜50%③無效：改善率=0肺通氣灌注顯像——————————————肺通氣灌注顯像——————————————（二）肺動脈畸形及肺動脈病變的診斷

1.肺動脈閉鎖患側(cè)肺因無血流灌注而不顯影。

2.肺動脈狹窄由狹窄動脈供血的肺區(qū)無血流灌注或稀疏，呈肺段分布。

3.肺動脈發(fā)育不全或缺如患側(cè)肺血流灌注缺損或稀疏，通氣功能正常。結(jié)合臨床及X線胸片與肺栓塞相鑒別。三、臨床應(yīng)用（2）肺通氣灌注顯像——————————————(三）慢性阻塞性肺部疾病(COPD)COPD肺灌注顯像的典型表現(xiàn)是彌漫性散在的與通氣顯像基本匹配的放射性減低區(qū)或缺損區(qū)，與血流分布無一定關(guān)系。此類病人中，90%以上合并有不同程度的肺動脈高壓，且左側(cè)出現(xiàn)頻率明顯高于右側(cè)。由于血液動力學(xué)的改變導(dǎo)致肺灌注不正常，即為兩肺上部的肺血流灌注增加，甚至超過兩肺下部，形成“八”字形分布。肺灌注顯像對COPD患者肺血管床損害的部位、范圍、程度及藥物療效的判斷有一定價值。三、臨床應(yīng)用（3）肺通氣灌注顯像——————————————（四）支氣管肺癌腫瘤壓迫和浸潤肺門血管后，造成肺灌注顯像的大片缺損，若腫瘤位于胸骨后一般X線難以發(fā)現(xiàn)，但因腫瘤浸潤肺血管，肺灌注顯像可以較早發(fā)現(xiàn)異常。因此，肺灌注顯像對了解中央型肺癌患者肺門血管受累情況以及對治療方案的選擇有較大的幫助，但無法鑒別腫瘤的良惡性。三、臨床應(yīng)用（4）肺通氣灌注顯像——————————————（五）肺血管病或全身性疾病累及肺動脈大動脈炎、膠原病等全身性疾病，往往累及肺動脈。肺灌注顯像的缺損區(qū)也呈肺段分布，通氣功能大多正常，在判斷結(jié)果時一定要密切結(jié)合臨床。肺灌注顯像可以用來判斷此類病人肺血流灌注受損的程度與范圍。三、臨床應(yīng)用（5）肺通氣灌注顯像——————————————（六）支氣管阻塞因腫瘤、吸入異物、粘液堵塞等均可致不同程度的通氣顯像異常。由于阻塞繼發(fā)的肺泡缺氧則可導(dǎo)致通氣顯像呈現(xiàn)區(qū)域性異常，其嚴(yán)重程度取決于梗阻的部位及程度，肺通氣顯像可見阻塞部位、近端或遠(yuǎn)端放射性稀疏缺損。三、臨床應(yīng)用（6）呼吸系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)——————————————第一節(jié)肺灌注顯像第二節(jié)肺通氣顯像第三節(jié)臨床應(yīng)用第四節(jié)雙下肢深靜脈顯像雙下肢深靜脈顯像——————————————

一、原理自足背靜脈注入放射性核素，當(dāng)其隨靜脈血液經(jīng)下肢深靜脈向心臟回流時，進(jìn)行連續(xù)追蹤顯像即可顯示下肢深靜脈影像。用于判斷下肢靜脈回流障礙等。雙下肢深靜脈顯像——————————————

二、顯像方法

-注射方法

-圖像采集

-圖像處理雙下肢深靜脈顯像——————————————三、影像分析（一）正常影像示蹤劑注入后，隨著探頭視野向上移動，脛后靜脈→脛前靜脈→腓靜脈→腘靜脈→股靜脈→髂靜脈→下腔靜脈依次顯影。靜脈形態(tài)連貫、單一，無放射性充盈缺損和側(cè)支循環(huán)；延遲顯像，遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)無放射性滯留。雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像——————————————（二）異常影像當(dāng)有下肢深靜脈血栓形成時，可見相應(yīng)靜脈出現(xiàn)放射性充盈缺損或側(cè)支循環(huán)，延遲顯像見遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)有放射性滯留。

雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像——————————————

四、臨床評價放射性核素下肢深靜脈顯像是一種用于DVT篩查的無創(chuàng)性方法，對于下肢DVT診斷的準(zhǔn)確性達(dá)80%~90%，靈敏度在90%以上。各種原因引起的下肢DVT，顯像圖上均顯示阻塞部位影像中斷，或其遠(yuǎn)端出現(xiàn)側(cè)支通道繞過阻塞部位回流入阻塞部位近心端的靜脈。肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————一、適應(yīng)證

1．急性肺損傷綜合征

2．支氣管哮喘

3．慢性間質(zhì)性肺病

4．肺部感染

5．慢性阻塞性肺病肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————二、原理

肺上皮細(xì)胞通透性（Lungepithelialpermeability,LEP）的測定原理是基于小分子物質(zhì)的擴(kuò)散速度與它們的分子重量的平方根成反比，分子越小，擴(kuò)散越快。肺泡上皮對小分子的通透性是血管內(nèi)皮細(xì)胞的十分之一，因此水溶性化合物從肺泡經(jīng)過間質(zhì)、毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入血液的過程主要反映了肺泡上皮細(xì)胞的滲透功能。在許多肺部疾患或吸入有害氣體時，都可以導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致通透性增加，甚至引起肺泡積液或肺水腫。吸入具有滲透能力的放射性氣溶膠，在體外測定其從肺泡內(nèi)通過“屏障”進(jìn)入血液循環(huán)和離開肺部的時間，既清除半減期，就能夠反映肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性。肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————三、方法（1）病人座位潮式吸入經(jīng)霧化器霧化的99mTc-DTPA氣溶膠740

1110MBq(20

30mCi)3min左右，然后立即背部緊靠γ相機(jī)探頭，視野內(nèi)包括雙肺和兩腎。采用低能通用型準(zhǔn)直器，距陣64×64，zoom：2.0，以30s／幀，連續(xù)動態(tài)采集30min，于60min時，再按同樣條件采集3幀。肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————方法（2）采用感興趣區(qū)法對雙肺的周邊部分（將支氣管等中心部分避開）勾畫感性趣區(qū)，求出雙肺放射性活度-時間曲線，并以最小二乘法擬合。肺清除擬合曲線近似直線，其方程為y=-bx+a，式中b為斜率，既每分鐘下降的放射性計數(shù)，a為曲線在y軸上的截距，既最初始時，當(dāng)時間為零時的放射性計數(shù)。再根據(jù)擬合曲線求出清除半減期(T1/2)。也可將兩肺分為上、中、下區(qū)，求出各區(qū)T1/2。肺上皮細(xì)胞通透性測定——————————————方法（3）正常人的肺上皮細(xì)胞通透性的放射性活度一時間曲線是單指數(shù)曲線，而在肺上皮細(xì)胞損傷時，則為雙指數(shù)曲線。以擬合曲線的前10min算出99mTc-DTPA50%清除時間（T1/2,min）、清除率（CR，%/min）。同時算出每側(cè)肺的99mTc-DTPA經(jīng)肺上皮細(xì)胞清除入血的血液清除分?jǐn)?shù)（BCF，%）以及雙腎1h和0.5h計數(shù)之比（ROC/RHC），并就兩種指標(biāo)進(jìn)行比較。