新生兒高膽紅素血癥-PPT

新生兒高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥相關(guān)概念

1.胎齡、日齡和是否存在高危因素

（同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、顯著的嗜睡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、代謝性酸中毒、低蛋白血癥）

2.對(duì)于胎齡≥35周的新生兒

Bhutani等小時(shí)膽紅素列線圖

AAP推薦的光療參考曲線

高危、高中危、低中危、低危4個(gè)區(qū)>95百分位為高危區(qū)

Bhutani等小時(shí)膽紅素列線圖（胎齡≥35周）

AAP推薦的光療參考曲線（胎齡≥35周）根據(jù)不同的膽紅素水平升程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度：TSB峰值超過(guò)342μmol/L（20mg/dl）極重度：TSB峰值超過(guò)427μmol/L（25mg/dl）危險(xiǎn)性：TSB峰值超過(guò)510μmol/L（30mg/dl）

分型胎齡≥35周的新生兒：TSB≥342umol/L和（或）上升速度＞8.5umol/L臨床表現(xiàn)：膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害—-早期肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡低出生體重兒缺乏典型癥狀（呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等）-----不易診斷

急性膽紅素腦病足月兒通常427μmol/L（25mg/dl）以上

但合并高危因素，較低膽紅素水平也可發(fā)生

低出生體重兒甚至在171～239μmol/L（10～14mg/dl）即可發(fā)生高危因素（同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低蛋白血癥等）

急性膽紅素腦病

輔助檢查頭顱MRI（急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)2WI高信號(hào)）

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）（可見(jiàn)各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽(tīng)力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性）

出生數(shù)周以后慢性、永久性損害及后遺癥

錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙；

感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失；

眼球運(yùn)動(dòng)障礙；

牙釉質(zhì)發(fā)育異常

核黃疸

高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法血清總膽紅素（TSB）的測(cè)定：TSB為金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮膽紅素水平（TcB）的測(cè)定：

無(wú)創(chuàng)性檢查、動(dòng)態(tài)觀察、減少有創(chuàng)穿刺

受新生兒接受光療及皮膚色素等影響

膽紅素水平較高時(shí)TcB值可能低于實(shí)際TSB

TcB超過(guò)第75百分位時(shí)，測(cè)定TSB呼出氣一氧化碳（ETCOc）含量的測(cè)定：

反映膽紅素生成的速度

溶血癥中預(yù)測(cè)重度高膽紅素血癥血液中碳氧血紅蛋白（COHb）水平也可作為膽紅素生成情況的參考

高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法

高膽紅素血癥的干預(yù)

目的：降低血清膽紅素水平，預(yù)防重

度高膽紅素血癥、膽紅素腦病的發(fā)生

方法：光療換血療法藥物輔助治療

根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定，是否存在高危因素（窒息、ARDS、酸中毒、低蛋白血癥等可放寬光療指征）胎齡≥35周晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照AAP推薦的光療參考曲線，或?qū)SB超過(guò)Bhutani曲線95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)出生體重＜2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬，可參照表1極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在瘀斑、血腫的新生兒，可給予預(yù)防性光療

光療指征

出生體重＜2500g的早產(chǎn)兒光療和換血參考標(biāo)準(zhǔn)出生體重（g)＜24h24-＜48h48-＜72h72-＜96h96-＜120h≥120h光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血＜1000485106127128158151000-1249510612715915101810181250-19996107129151015121812182000-229971281510181220132014202300-249991212181420162217231823①光源：藍(lán)光最好(主峰波長(zhǎng)為425～475nm)，也可選擇白光(波長(zhǎng)550—600nm)或綠光(波長(zhǎng)510～530nm)②方法：?jiǎn)蚊婀獐煼ā㈦p面光療法、毯式光纖黃疸治療法③時(shí)間：分連續(xù)和間歇照射，前者為24h連續(xù)照射；后者是照1O～12h，間歇12～14h④光療期間需密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度，一般6～12h測(cè)定1次，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每2-4h測(cè)定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積⑤光療強(qiáng)度以光照對(duì)象表面受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度8-10μW/（cm2·nm),強(qiáng)光療為30μW/（cm2·nm)，膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議持續(xù)強(qiáng)光療光療的設(shè)備對(duì)于＞35周新生兒，一般當(dāng)TSB＜222～239μmol/L（13～14mg/dl）可停光療。具體方法

（1）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療

停光療指征（2）應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至換血閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時(shí)，改為標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療

（3）應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療

換血指征：

（1）出生胎齡≥35周以上參照2004年AAP推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4～6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到34～50μmol/L（2～3mg/dl）立即給予換血

換血療法

（2）嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素＞76mmol/L，血紅蛋白＜110g/L伴有胎兒水腫、肝脾大和心力衰竭（3）已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血

換血療法

出生體重＜2500g的早產(chǎn)兒光療和換血參考標(biāo)準(zhǔn)出生體重（g)＜24h24～＜48h48～＜72h72～＜96h96～＜120h≥120h光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血光療換血＜1000485106127128158151000～1249510612715915101810181250～19996107129151015121812182000～229971281510181220132014202300～249991212181420162217231823①準(zhǔn)備換血同時(shí)：給予雙面強(qiáng)光療4-6小時(shí)②血液的選擇：Rh血型不合時(shí)，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血③換血量和換血速度：換血總量按150～160ml／Kg，輸注速度要均勻。全程控制在90-120分鐘內(nèi)。④換血途徑：可選用臍靜脈和較大靜脈換血⑤換血監(jiān)測(cè)：生命體征、血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)⑥換血后處理：繼續(xù)光療，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB,加強(qiáng)護(hù)理。1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時(shí)可按指征考慮再次換血換血方法

藥物治療靜丙：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，2-4h內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)24小時(shí)后重復(fù)使用1劑白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平＜2.5g/dl,可用白蛋白1g/kg,以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)其他：苯巴比妥鈉、茵梔黃、益生菌