山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 疑難病例討論

山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院

風(fēng)濕免疫科疑難病例討論2014-05-29

入院記錄

姓名：王女士出生地：山西太原性別：女職業(yè)：退休年齡：67歲入院日期：2014-5-14民族：漢族記錄日期：2014-5-14婚否：已婚病史陳述者：患者本人主訴:

對稱性多關(guān)節(jié)腫痛30余年，加重1個月

入院記錄

1978年4月無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時間＞1小時，活動后緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予潑尼松10mg3/日口服，癥狀減輕。持續(xù)服用2個月后停藥。

現(xiàn)病史：

自服中藥，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。1988年雙手、雙膝、雙足關(guān)節(jié)漸變形，功能受限。1999年9月雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，下蹲困難，就診于“太原類風(fēng)濕病醫(yī)院”，予甲氨蝶呤7.5mg1/w，及中藥治療，疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)屈曲仍受限。

現(xiàn)病史：

院外長期中藥、甲氨蝶呤7.5mg1/w維持治療。2013年12月左手活動時出現(xiàn)電擊樣痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就診于“太原類風(fēng)濕病醫(yī)院”，診斷“尺神經(jīng)卡壓”，予針灸治療1周，電擊樣痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。

現(xiàn)病史：

近1個月雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，晨僵明顯，行走困難，伴乏力，求進一步診治，入住我科。病程中，有口眼干、牙齒塊狀脫落，右臀區(qū)痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸悶、氣緊，無發(fā)熱、皮疹，無脫發(fā)、光過敏、蝶形紅斑、口腔潰瘍。發(fā)病以來，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

現(xiàn)病史：

既往史：

2002年不慎摔倒，出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不能，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“右側(cè)橈骨頭骨折”（具體不詳），石膏固定1月后，疼痛減輕，伸直輕度受限。2003年不慎摔倒，出現(xiàn)右髖區(qū)痛，行走不能，就診于“山大一院”，考慮“右側(cè)股骨頸骨折”，行“右側(cè)股骨頭置換術(shù)”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

入院記錄個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。月經(jīng)史：初潮年齡15歲，5-7天/30天，絕經(jīng)年齡47歲，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，白帶正常?；橛罚哼m齡結(jié)婚，生育2女，配偶及女兒體健。家族史：無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。

入院記錄體格檢查

體溫：36.1℃

脈搏：99次/分

呼吸：19次/分

血壓：114/77mmHg身高：150cm

體重:56.7kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，神志清楚，自由體位，言語流利，對答切題，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，皮膚彈性良好，無水腫，無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)，無皮下出血點，無瘢痕，無腫塊，無蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：頭顱大小及形態(tài)無異常，無畸形。眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。體格檢查體格檢查鼻：

鼻外形無異常，無畸形，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬捍郊t，口唇無畸形，口腔黏膜無潰瘍，無出血點及色素沉著。有義齒，牙齦無腫脹，無溢膿。咽無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸動脈搏動良好，無頸靜脈怒張。胸部：胸廓無畸形，雙乳對稱，無紅腫，無觸痛。肺臟

視診：雙肺呼吸動度一致，呼吸節(jié)律規(guī)整，未見肋間隙增寬、變窄。觸診：雙肺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診清音。聽診：雙肺呼吸粗，雙肺底可聞及Velcro啰音。體格檢查

心臟

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。

觸診：心尖搏動位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)0.5cm。未觸及震顫及心包摩擦感。

叩診：左右心界無異常。

聽診：心率99次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)心音無異常，未聞及雜音及心包摩擦音。體格檢查

血管：

橈動脈：節(jié)律規(guī)則，無脈搏短絀或奇脈，血管緊張度無異常。股動脈：無動脈異常、節(jié)律規(guī)整、無雜音。足背動脈：搏動有力。

周圍血管征：無水沖脈，無槍擊聲，無毛細(xì)血管搏動征。體格檢查體格檢查腹部：

視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。

觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。

叩診：無移動性濁音。

聽診：腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器：患者拒查。體格檢查脊柱及四肢：見?？茩z查。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理發(fā)射未引出（-）。?？茩z查：脊柱生理彎曲存在，前屈、后伸、側(cè)彎活動輕度受限。胸椎第2椎體棘突壓痛（+）。右臀區(qū)壓痛（+）。雙側(cè)“4”字實驗不能完成。雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（-）。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），活動明顯受限。雙手、雙足關(guān)節(jié)可見紐扣花樣畸形。四肢肌力及肌張力正常。輔助檢查血常規(guī)WBCNEUT%HGBRBCPLT2014-5-157.774.21093.534202014-5-224.174.797.93.18328輔助檢查尿