11年41412008級臨床第三章 出血、血栓與止血的課件

實驗三血栓與止血、骨髓細胞形態(tài)學檢驗王新花實驗三血栓與止血、骨髓細胞1實驗三血栓與止血、骨髓細胞形態(tài)學檢查實驗目的：1.掌握PT、APTT、TT、原理、參考值及臨床意義。2.掌握增生性貧血骨髓像特點。3.了解正常骨髓像特點。4.了解急性白血病分型及骨髓像特點。實驗原理:PT、APTT、TT。問題:缺鐵性貧血或巨幼紅細胞性貧血血象、骨髓象特點？

實驗三血栓與止血、骨髓細胞形態(tài)學檢查實驗目的：2內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶的機制

二、血小板檢測的臨床意義

三、凝血系統(tǒng)檢查

四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用

五、血凝儀的簡況介紹六、正常M、B象。七、白血病M、B象。八、貧血M、B象。內(nèi)容一、止血、凝血和纖溶的機制

二、血小板檢測的臨床意義

三3一、止血、凝血和纖溶的機制正常人具有復雜而完整止血機制,主要依賴:1)血管壁的結構和功能；2)血小板的質(zhì)量和數(shù)量；3)血漿凝血因子活性;4)健全神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。血管、血小板、凝血因子、纖溶素、血漿抑制物等正常情況處于靜息狀態(tài)，一旦有出血發(fā)生，幾秒內(nèi)就可激活，并通過血管收縮，血小板血栓和纖維蛋白的形成來完成止血過程。一期止血P84BTPLt二期P85一、止血、凝血和纖溶的機制正常人具有復雜而完整止血機制,主要4二、血小板的作用

當血管受損時，血小板迅速黏附于暴露的膠原組織，發(fā)生粘附、變形、釋放等反應。激活的血小板可釋放5-羥色胺和ADP等物質(zhì)，進一步加速血小板的變性，聚集，成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構成初期止血屏障。如血小板數(shù)量少、質(zhì)量差會造成出血、止血功能障礙。二、血小板的作用當血管受損時，血小板迅速黏附于暴露的膠511年41412008級臨床第三章出血、血栓與止血的課件6操作

在清潔試管中加入稀釋液0.99ml。耳垂、指端血10ul,擦去管外血液,置于血小板稀釋液內(nèi),立即混勻，室溫下3--5分鐘。取血小板懸液一滴,加至計數(shù)池內(nèi)靜止10--15分鐘，使血小板下沉。用40x計數(shù)中央大方:四角+中間=5個中方格的血小板數(shù),將數(shù)得的總數(shù)（T）乘以5000即為每ul血的血小板數(shù),再乘以106得每升血中血小板數(shù)。（即T×5×109/L）。報告：PLT:???×109/L

↓操作在清潔試管中加入稀釋液0.99ml?！?計數(shù)板計數(shù)板8計數(shù)板RRRRR計數(shù)板R9意義:參考值（100~300）×109/L生理性:正常人晨低,午后高,春高冬低，靜脈>毛細血管,月經(jīng)早期低,妊娠中晚期高,娩后低。病理性：血小板>400×109/L稱增多。1.反應性增多:急性出血、急性溶血、急性化膿感染；2.原發(fā)血小板增多:骨髓增生性疾病、慢粒白血?。徽嫘约t細胞增多癥；脾切除。血小板<100×109/L稱減少，<50×109有出血現(xiàn)象。1.血小板生成障礙：再生障礙性貧血，急性白血??；2.血小板破壞過多，如ITP，SLE，脾亢。3.血小板消耗過多：如DIC，血栓性血小板減少性紫癜。意義:參考值（100~300）×109/L生理性:正常人晨低10二、凝血系統(tǒng)檢查

正常機體無出血及血栓出現(xiàn)↓抗凝血凝血纖溶纖容抑制

亢進減弱減弱亢進血栓形成出血不止二、凝血系統(tǒng)檢查正常機體無出血及血栓出現(xiàn)11正常凝血機制共同途徑121199、PF3、

4

、8、2133、4、7凝血活酶

第一期

第二期第三期正常凝血機制共同途徑121199、PF3、4、8、212名稱參與途徑Ⅰ*纖維蛋白共同Ⅱ*凝血酶原共同Ⅲ*組織因子外源Ⅳ*鈣離子－Ⅴ易變因子共同Ⅶ*抗血友病球蛋白內(nèi)源Ⅷ*Christmas因子內(nèi)源ⅨStuart-Prower共同Ⅹ血漿凝血活酶前質(zhì)內(nèi)源ⅩⅡ接觸因子內(nèi)源

ⅫⅠ因子、激肽釋放酶原；高分子激肽原．依賴ＶＫ因子４個：Ⅱ．Ⅶ．Ⅸ．Ⅹ．凝血因子名稱和特性

14個名稱參與途徑Ⅰ*纖維蛋白共同Ⅱ*凝血酶原共同Ⅲ*組織因子外源13內(nèi)源外源三、凝血系統(tǒng)檢查

ⅫⅢ

ⅩⅩa

Ⅴ

ⅡⅡa

↓Ⅰ

Ⅰa

凝血:自首個因子被激活到形成纖維蛋白，使血液凝固，這個過程稱凝血。分三期:第一期凝血酶原酶形成期；第二期凝血酶形成期；第三期纖維蛋白原形成期。內(nèi)源外源三、凝血系統(tǒng)檢141．內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血指因子Ⅻ激活，到激活因子X的過程。當血管壁發(fā)生損傷，因子Ⅻ被內(nèi)皮下膠原激活為Ⅻa，Ⅻa則激活Ⅺa因子。繼之Ⅺa激活Ⅸa,Ⅸa→Ca2＋→Ⅷa→PF3共同形成復合物，從而激活因子↓Ⅹ---→Ⅹa。因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時可見于各種血友病,并有凝血時間延長。1．內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血指因子Ⅻ激活，到激活因子X的過15活化部分凝血活酶時間測定(APTT)[原理]在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需的時間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗?；罨糠帜蠲笗r間測定(APTT)[原理]16血漿0.1+試劑0.10.1Ca2

立即計時觀查凝固現(xiàn)象出現(xiàn)纖維蛋白停止計時。(APTT)37度血漿0.1+試劑0.10.1Ca2

立17[參考值]32－43s

比正常對照值延長10s以上為異常[臨床意義]

1.延長：見于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少如血友病。嚴重凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅹ、纖維蛋白原缺乏癥，口服抗凝劑，應用肝素。

2.縮短：血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病，抽血不順利混有大量組織液。是目前推薦應用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，又是監(jiān)測肝素治療的首選指標。[參考值]32－43s

比正常對照值延長10s以上為異常182．外源性凝血途徑：從因子Ⅲ被激活,到形成Ⅶa-Ca2+-Ⅲ復合物,激活因子Ⅹ過程。當組織損傷后，釋放組織因子（因子Ⅲ），它與鈣離子和激活的Ⅶ一起形成復合物，使因子X激活為Xa,在Ⅴ參與下形成凝血酶活酶。外源性凝血所需因子少，時間短，反應迅速。

2．外源性凝血途徑：從因子Ⅲ被激活,到形成Ⅶa-Ca2+-19血漿凝血酶原時間測定(PT)

[原理]在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，觀察血漿凝固所需要的時間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。[參考值]PT正常為11--1３s，病人測定值超過對照值3s以上為異常。報告方式：三種方式1.以PT的秒數(shù)(s)

血漿凝血酶原時間測定(PT)[原理]在受檢血漿中加入組20血漿0.1+試劑0.2ML

立即計時觀查凝固現(xiàn)象出現(xiàn)纖維蛋白停止計時。(PT)37度血漿0.1+試劑0.2ML

立即計時(P212、凝血酶原時間比值（PTR）

參考值為1.0±0.05。

PTＰ＝患ＰＴ／正ＰＴ；3、國際標準化比值(INR)即PTReISI，參考值為1.0±0.1。ISI為國際敏感度指數(shù)，ISI越小（小于2.0），組織凝血酶的敏感性越高。2、凝血酶原時間比值（PTR）

參考值為1.0±22[臨床意義]P74PT延長：先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，后天凝血因子缺乏見于維生素K缺乏、嚴重的肝病疾病，纖溶亢進，DIC，口服抗凝劑。PT縮短：血液高凝狀態(tài)、血栓性疾病如DIC早期，心肌梗死，腦血栓形成、多發(fā)性骨髓，長期口服避孕藥等。口服抗凝劑的監(jiān)測：PT是監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗?；颊咴谟盟庍^程中需進行實驗室監(jiān)測以防出血。PT應是正常對照值（12.0±1.0）s的1.5--2.0倍。[臨床意義]P74233．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同途徑。①凝血活酶形成：即Ⅹa、Ⅴ、PF3、Ⅳ組成復合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉變?yōu)槟?。③纖維蛋白形成：凝血酶將纖維蛋白原轉變成穩(wěn)定的纖維蛋白，從而形成血凝塊。

3．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、24原理（TT）：受檢血漿中加入標準化的凝血酶溶液后，在此凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，血漿凝固所需時間為凝血酶時間。參考值：正常16－18s,比正常對照延長3s以上為異常。臨床意義TT延長：見于DIC纖溶亢進期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白血癥時，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。血漿凝血酶時間測定P83原理（TT）：受檢血漿中加入標準化的凝血酶溶液后，在此凝血25血漿0.1+試劑0.1

立即計時觀查凝固現(xiàn)象出現(xiàn)纖維蛋白停止計時。(TT)37度血漿0.1+試劑0.1

立即計時(TT26四、纖溶活性檢測ELT（優(yōu)球蛋白溶解時間）FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物測定）3P（血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗）D-D（D-二聚體含量測定）TT（血漿凝血酶時間測定）四、纖溶活性檢測ELT（優(yōu)球蛋白溶解時間）272、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用PL（纖溶酶）是一種肽鏈內(nèi)斷酶,可使纖維蛋白原裂解為大碎片(碎片X)和三個小碎片(碎片A、B、C),稱為早期纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)。碎片在纖溶酶繼續(xù)作用下,碎片X又裂解成碎片Y、碎片D,然后碎片Y又進一步裂解為碎片ｄ和E為晚期的FDP，Ｄｄ結合稱D-二聚體。所以這些碎片統(tǒng)稱為FＤP．ＦｇＡ、Ｂ、ＣＸＰＬ2、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用PL（纖溶酶）是一種肽鏈內(nèi)斷酶,可281、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用體內(nèi)的凝血塊可以被溶解,這由纖溶系統(tǒng)來完成。血管內(nèi)皮細胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA).腎小球和內(nèi)皮細胞能合成、釋放尿激酶型纖溶酶原激活物(U-PA),以及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的Ⅶa、激肽釋放酶和凝血酶等都能使纖溶酶原（PLG)轉變?yōu)槔w溶酶(PL)。1、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用體內(nèi)的凝血塊可以被溶解,這由纖溶系29血漿D-二聚體測定[原理]膠乳凝集法以抗D-二聚體（D-dimer，D-d）單抗標記載膠乳顆粒，再以膠乳顆?？贵w結合物中加入受檢血漿。如血漿中D-d含量>0.5mg/L，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反應。[參考值]膠乳凝集法為陰性。[臨床意義]D-d：是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標記物，在繼發(fā)性纖溶時，陽性或增高，而在原發(fā)性纖溶時不增高，是鑒別二者的重要指標。血漿D-二聚體測定[原理]膠乳凝集法以抗D-二聚體（D-d30五、血凝儀的簡況介紹：早期使用血凝儀采用凝固法（凝固法據(jù)檢測原理的不同又分為光學法、磁珠法和電流法）進行測定，儀器的檢測項目也比較有限，隨著免疫學方法（主要是免疫比濁法）和發(fā)色底物法的應用，血凝儀的檢測項目大大增加。免疫比濁法用于：FDP、D-二聚體和AT-Ⅲ測定。發(fā)色底物法可用于AT-Ⅲ、蛋白C和纖溶酶原等項目的測定。凝固法、免疫比濁法和發(fā)色底物法的聯(lián)合應用使血凝儀不僅可用于臨床的常規(guī)檢測，同時也為研究新的實驗指標在止血、血栓性疾病中的應用提供了有利條件。

五、血凝儀的簡況介紹：早期使用血凝儀