第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件

婦產(chǎn)科學(xué)主講教師：張佳銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系婦產(chǎn)科學(xué)主講教師：張佳銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系1第十九章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)：是來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的一組疾病。主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌第十九章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)：是來2教學(xué)目標(biāo)1、掌握葡萄胎的癥狀、體征及處理措施。2、掌握侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的癥狀及處理措施。3、熟悉侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別。教學(xué)目標(biāo)1、掌握葡萄胎的癥狀、體征及處理措施。3第一節(jié)葡萄胎定義--又稱水泡狀胎塊,指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終未絨毛水腫變性，呈相連成串的水泡，狀如葡萄。第一節(jié)葡萄胎定義--又稱水泡狀胎塊,指妊娠后胎盤絨毛滋4葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生原處轉(zhuǎn)移。分為:

完全性葡萄胎部分性葡萄胎葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生原處轉(zhuǎn)移。5第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件6第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件7【病因】不明1.年齡：顯著相關(guān)因素

>40歲<20歲高發(fā)易有受精缺陷【病因】不明82.遺傳學(xué)特點(diǎn):①完全性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型為二倍體系空卵受精90%為46XX，極少數(shù)為46XY②部分性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型三倍體多為單卵與雙精子受精

80%為69XXY，其余69XXX和69XYY。2.遺傳學(xué)特點(diǎn):9【病理】1．肉眼觀：完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部呈水泡狀無胎兒及胎兒附屬物【病理】10第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件11葡萄胎肉眼觀葡萄胎肉眼觀12部分性葡萄胎：胎盤絨毛部分水泡胎兒多已死亡，可并發(fā)畸形部分性葡萄胎：13

2．組織學(xué)特點(diǎn)：①滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生；②絨毛間質(zhì)水腫； ③間質(zhì)內(nèi)血管減少或消失。2．組織學(xué)特點(diǎn)：14第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件153.卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫由大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫3.卵巢黃素化囊腫16【臨床表現(xiàn)】

典型癥狀和體征：1.停經(jīng)后陰道流血：平均停經(jīng)12周出血，可伴有水泡組織流出2.子宮異常增大，變軟無胎心胎體查及【臨床表現(xiàn)】

典型癥狀和體征：173.卵巢黃素化囊腫4.妊娠劇吐及妊高征5.甲狀腺功能亢進(jìn)6.腹痛(陣發(fā)性下腹隱痛,下腹脹痛,急腹痛)3.卵巢黃素化囊腫18部分性葡萄胎：癥狀類似完全性葡萄胎但程度較輕子宮多小于停經(jīng)月份無黃素囊腫部分性葡萄胎：19【診斷】病史：停經(jīng)后流血體征：子宮異常增大變軟輔助檢查【診斷】20【輔助檢查】

1.HCG測定：血清βhCG>100kIU/L，持續(xù)不下降 【輔助檢查】21

2.超聲檢查：

B超:增大子宮內(nèi)落雪征,無孕囊和胎兒結(jié)構(gòu)多普勒:無胎心，僅血流雜音

3.病理檢查刮宮物病檢確診

2.超聲檢查：22【鑒別診斷】流產(chǎn)：易誤診先兆流產(chǎn)雙胎：子宮大，HCG偏高羊水過多：子宮增大迅速【鑒別診斷】23【預(yù)后】

完全性葡萄胎排空后

15%侵犯子宮

4%發(fā)生轉(zhuǎn)移部分性葡萄胎

4%發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎一般不轉(zhuǎn)移【預(yù)后】

24【處理】

1.迅速清除宮腔內(nèi)容物：8號(hào)大管吸宮輕柔刮宮(在輸液、輸血下進(jìn)行）子宮大于孕12周:吸刮宮2次（隔1周）刮出物送病檢【處理】

252.預(yù)防性治療：(1)子宮切除：年齡大于40歲無生育要求者。(2)預(yù)防性化療：有惡變高危因素者。2.預(yù)防性治療：26預(yù)防性化療指征：①年齡大于40歲；②清宮前血βHCG異常增高；③清宮后βHCG不呈進(jìn)行性下降，持續(xù)不降或升高；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；⑤黃素化囊腫直徑>6cm；⑥滋養(yǎng)細(xì)胞不典型增生，或第二次清宮組織仍高度增生；⑦可疑轉(zhuǎn)移者；⑧無條件隨訪者。預(yù)防性化療指征：27【隨訪】

1.血HCG測定：清宮后每周一次至正常；正常后：最初3個(gè)月，每周查一次；第二個(gè)3個(gè)月每2周查一次；以后每月一次持續(xù)半年；第二年改為每半年復(fù)查一次，共隨訪兩年?！倦S訪】

282.注意轉(zhuǎn)移癥狀：陰道流血咳嗽喀血陰道結(jié)節(jié)3.其他項(xiàng)目：婦檢胸片盆腔B超4.嚴(yán)格避孕1~2年，宜用外用工具避孕2.注意轉(zhuǎn)移癥狀：29第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

定義：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮外，屬惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。多在葡萄胎清宮后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

定義：30【病理】1.大體觀：子宮肌層內(nèi)見水泡樣組織及凝血塊。2.鏡檢：病灶中可見絨毛結(jié)構(gòu)或陰影，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生,具有過度的侵蝕能力?！静±怼?13.組織學(xué)分型：根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度分

Ⅰ型：肉眼見大量水泡,形似葡萄胎，出血少

Ⅱ型：肉眼見少量或中等量水泡,細(xì)胞中度增生，有壞死,部分分化不良

Ⅲ型：大部分出血壞死，少量水泡,細(xì)胞高度增生并分化不良,鏡下絨毛少，形態(tài)似絨癌3.組織學(xué)分型：根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度分32第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件33侵蝕性葡萄胎肉眼觀侵蝕性葡萄胎肉眼觀34【臨床表現(xiàn)】1．葡萄胎排出后HCG不降，或一度降為正常，而后又升高。2．原發(fā)灶表現(xiàn)：

(1)陰道不規(guī)則出血：葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血子宮復(fù)舊延遲，黃素囊腫持續(xù)存在

(2)子宮穿孔：腹痛、腹腔內(nèi)出血?！九R床表現(xiàn)】35

3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

部位依次肺、陰道、宮旁、腦。肺：最常見的轉(zhuǎn)移部位，咳嗽、咯血及胸片異常。陰道：紫蘭色結(jié)節(jié)，潰破后大量出血。腦：頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷，腦轉(zhuǎn)移者死亡率極高。3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：36

4.體征：子宮增大，復(fù)舊延遲；黃素化囊腫持續(xù)存在；宮旁出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊。

4.體征：37【診斷】1.病史和臨床表現(xiàn)2.葡萄胎清除后8周HCG持續(xù)未正常，或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎殘留、黃素囊腫或再妊。3.B超：子宮壁顯示蜂窩狀病灶【診斷】1.病史和臨床表現(xiàn)384.組織學(xué)診斷：侵入子宮肌層或?qū)m外轉(zhuǎn)移灶中查及絨毛結(jié)構(gòu)。5.子宮碘油造影：龕影、充盈缺損、造影劑溢入靜脈6.X線片、CT、MRI：肺野外帶單個(gè)或多個(gè)陰影。4.組織學(xué)診斷：39【鑒別診斷】殘存葡萄胎、絨癌、再次妊娠等【鑒別診斷】殘存葡萄胎、40【預(yù)后】一般均能治愈，個(gè)別病例死于腦轉(zhuǎn)移。Ⅲ型常發(fā)展為絨癌【預(yù)后】一般均能治愈，41【治療】

一.治療原則同絨毛膜癌處理化療為主手術(shù)處理并發(fā)癥【治療】

一.治療原則42【隨訪】

第1年每月1次第2~3年每3月1次第4~5年每年1次此后每2年1次第三十六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblasticdiseaseGTD課件43第三節(jié)絨毛膜癌

高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，散在地侵蝕子宮肌層或通過血行轉(zhuǎn)移至全身。第三節(jié)絨毛膜癌

高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤44【病理】

病變主要發(fā)生在子宮,也有只發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而未見原發(fā)灶。大體觀：單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤切面暗紅色結(jié)節(jié)質(zhì)脆易出血多伴出血壞死感染【病理】

45

鏡下觀：滋養(yǎng)細(xì)胞增生，排列紊亂組織出血壞死，

無絨毛結(jié)構(gòu)，或僅見絨毛鬼影。鏡下觀：46絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌肉眼觀47絨毛膜癌鏡下觀絨毛膜癌鏡下觀48【轉(zhuǎn)移】主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位：

肺（80%）、陰道（30%）、腦（10%）、肝（10%）【轉(zhuǎn)移】49【臨床表現(xiàn)】

繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，

67.2%患者在一年內(nèi)發(fā)病。

1.不規(guī)則陰道流血：最主要癥狀。無原發(fā)灶可不出血。

HCG作用可有閉經(jīng)

2.腹痛：侵犯子宮壁致宮腔積血或子宮穿孔引起?！九R床表現(xiàn)】503.盆腔包塊：增大的子宮、黃素化囊腫、闊韌帶血腫等。3.盆腔包塊：51

4．轉(zhuǎn)移癥狀：（1）肺轉(zhuǎn)移：血痰喀血肺不張胸痛血胸

X線片肺棉球狀結(jié)節(jié)，甚者團(tuán)塊狀。（2）陰道轉(zhuǎn)移：多位于下段前壁陰道壁見紫蘭色結(jié)節(jié),破潰后引起大出血。4．轉(zhuǎn)移癥狀：52（3）腦轉(zhuǎn)移：多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，病程分為3期，早期瘤栓期：局部缺血，一過性失語、失明、神志不清、猝然跌倒。腦瘤期：頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱甚至昏迷。腦疝期：病人突然死亡。

4）其它癥狀：繼發(fā)貧血、感染、惡液質(zhì) 肝轉(zhuǎn)移黃疸，肝痛等（3）腦轉(zhuǎn)移：多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，病程分為3期，53【診斷】

1.臨床特點(diǎn)：先期妊娠后或葡萄胎1年后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，或轉(zhuǎn)移灶癥狀，并伴HCG升高葡萄胎刮宮后惡變：半年內(nèi)為惡葡半年至1年惡葡與絨癌均可能

1年后可考慮絨癌確診需組織學(xué)鑒別【診斷】

1.臨床特點(diǎn)：542.血β-HCG：診斷絨癌的最重要手段

HCG降至正常的時(shí)限：人流后30日自然流產(chǎn)后19日足月分娩后12日異位妊娠終止后8~9日2.血β-HCG：診斷絨癌的最重要手段553．影像學(xué)檢查：（1）B超：宮內(nèi)/宮旁病灶（2）子宮碘油造影：（3）胸片：肺轉(zhuǎn)移（4）CT、MRI： 可發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶。3．影像學(xué)檢查：564．標(biāo)本組織學(xué)診斷：大片滋養(yǎng)細(xì)胞分化不良未見絨毛結(jié)構(gòu)可伴出血壞死4．標(biāo)本組織學(xué)診斷：57【治療】

原則以化療為主，手術(shù)為輔。

1．化療：全身用藥化療副反應(yīng)：造血系統(tǒng)功能障礙；消化道反應(yīng)；肝功能異常；脫發(fā)常見?！局委煛?8停藥指征：化療至癥狀、體征消失；每周1次測HCG，3次正常，再鞏固2~3個(gè)療程。隨訪5年無復(fù)發(fā)為治愈。

2.手術(shù)：指征：子宮穿孔、耐藥病灶，術(shù)式：子宮次廣泛切除術(shù)或轉(zhuǎn)移病灶切除。停藥指