酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會(huì)

酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會(huì)病例1

韋XX，女，90歲，農(nóng)民，于2012.12.30.10:44急診入院。發(fā)病的臨床特點(diǎn)：1.高齡老人，急性起病。2.以“左肩背部痛疼15小時(shí)，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5小時(shí)”發(fā)病，無(wú)顱內(nèi)高壓的臨床征象.3.查體左肢體定位征明確，左側(cè)病理征陽(yáng)性，全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血征象。4.急診頭顱CT提示右側(cè)腔隙性腦梗死伴腦髓質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮，頸椎四位片及左肩關(guān)節(jié)正位片提示骨質(zhì)增生.4.外周血象正常，凝血八項(xiàng)正常，肝腎功能正常。5.既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性肝炎病史。6.否認(rèn)各種毒物接觸史。7.入院初步考慮急性缺血性腦卒中，左側(cè)肩周炎？給予一般的活血化瘀及對(duì)癥處理，未應(yīng)用抗凝及抗血小板聚集藥物。病情進(jìn)展入院后左肢體功能障礙進(jìn)行加重，發(fā)病48小時(shí)后的頭顱CT急診入院頭顱CT無(wú)變化，隨行頭顱MRI檢查：腦干亦未見(jiàn)明顯梗死病灶。發(fā)病第4天早上查房：左肩背部疼痛進(jìn)行加重，右側(cè)上下肢活動(dòng)障礙，以右上肢肌力零級(jí)，右下肢肌力3級(jí)?？紤]病變定位在高位頸髓，即刻行頸髓MRI:頸3-4水平椎管內(nèi)髓外占位性病變，同水平脊髓受壓，考慮血腫？復(fù)查外周血象及凝血功能仍在正常范圍之內(nèi)。治療上加用脫水減壓、止血藥物并輸注血漿冷沉淀同時(shí)停用活血化瘀藥物等綜合處理。發(fā)病第10天逐漸出現(xiàn)大面積皮下出血瘀斑進(jìn)行加重形成局限性皮下血腫。

病例1.

診斷？出血性疾病診斷明確出血原因自發(fā)性？繼發(fā)性？追問(wèn)病史，病人的兒子是賣(mài)老鼠藥，目前市場(chǎng)上允許賣(mài)的也是最為常見(jiàn)的滅鼠劑：抗凝血作用滅鼠劑。老太太平時(shí)生活習(xí)慣?？鼓饔脺缡髣┦褂米顬閺V泛

分為

1.茚滿(mǎn)二酮類(lèi)：敵鼠、溴敵隆、氯鼠酮、殺鼠酮等。2.羥基香豆素類(lèi)：殺鼠靈、克滅鼠等。優(yōu)點(diǎn)1.適口性好，靶譜廣，使用安全、效果好。2.作用慢，鼠類(lèi)不易驚厥，不拒食。3.人畜誤食中毒搶救較為容易。作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性擬制維生素K1，降低血液凝固力，阻止凝血酶原和凝血因子的合成，損害微血管，使血管壁滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致大出血死亡。

抗凝血類(lèi)殺鼠藥，最為常見(jiàn)，導(dǎo)致慢性中毒。出血是最大特征，但在此癥狀出現(xiàn)前常有2～5天潛伏期，主要表現(xiàn)為精神沉郁，食欲減退，之后出現(xiàn)內(nèi)外出血，外出血表現(xiàn)為鼻出血，嘔血，血尿，血便或黑糞。內(nèi)出血發(fā)生在因胸腹腔時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難；發(fā)生在大腦、脊椎時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；發(fā)生在關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)跛行，還可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血、皮下及黏膜下出血，皮下出血可引起皮炎和皮膚壞死。病例2.孫XX，男，54歲，農(nóng)民，于2014.1.7.17:44急診入院。發(fā)病的臨床特點(diǎn)：1.老年男性，急性起病，急性過(guò)程。2.以“頭暈、腹痛、惡心、嘔吐1天”為主要癥狀，當(dāng)?shù)仡^顱CT（發(fā)病不足24小時(shí)）未見(jiàn)異常，我院的腹部CT：部分小腸壁增厚。3.主要陽(yáng)性體征：中腹部壓痛存在無(wú)反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)指鼻試驗(yàn)和閉目難立征陽(yáng)性。4.既往有消化性潰瘍病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史。入院初步診斷小腦梗死？椎基底動(dòng)脈供血不足？處理給予活血化瘀、抗凝等綜合治療。

病情進(jìn)展：入院第2天，病人癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)流涎、意識(shí)模糊、呼吸困難，聽(tīng)診兩肺底可聞及細(xì)濕羅音，監(jiān)護(hù)顯示SPO270%,立即氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，急查血膽堿酯酶活力0.06KU/L,給予阿托品、氯解磷定等綜合處理后，病人逐漸出現(xiàn)阿托品化臨床征象，流涎等中毒癥狀消失，缺氧癥狀改善。住院治療23天痊愈出院。追問(wèn)病史：病人否認(rèn)口服農(nóng)藥病史，但是病人近一段時(shí)間為羊圈里噴灑敵敵畏農(nóng)藥，存在長(zhǎng)期慢性接觸農(nóng)藥史。病例3徐XX，男，40歲，農(nóng)民，于2012年6月8日入院。臨床特點(diǎn)：1.中年男性，既往有皮膚病病史5年，曾就診多家醫(yī)院效果欠佳，近1年應(yīng)用開(kāi)封某家皮膚病醫(yī)院自制的藥物外用。2.以“間斷納差、惡心、腹痛、乏力10天，胸悶2天加重伴意識(shí)模糊3小時(shí)”急診，在搶救室給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后病人神志轉(zhuǎn)清晰并入住急診科。3.查體除皮膚病皮膚改變外無(wú)陽(yáng)性體征。4.否認(rèn)毒物接觸史。以“呼吸困難原因”待查收住院。入院第2天，呼吸機(jī)輔助呼吸，精神較前好轉(zhuǎn)，檢查血膽堿酯酶活力明顯地下，考慮有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的可能。病人否認(rèn)農(nóng)藥接觸史，但是近1年應(yīng)用開(kāi)封某家皮膚病醫(yī)院自制的皮膚病藥物外用，最后通電話(huà)聯(lián)系開(kāi)封那家皮膚病醫(yī)院核實(shí)治皮膚病的藥物中含有機(jī)磷成分。有機(jī)磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；兒童亦可由于在噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起吸入中毒。母親在使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲(chóng)、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲(chóng)，用包裝有機(jī)磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過(guò)有機(jī)磷農(nóng)藥的田頭砂土填充"土包褲"代替尿墊等；

慢性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，血膽堿酯酶活力明顯低下，急性煙堿樣癥狀不明顯，毒蕈堿樣癥狀較輕，肌肉無(wú)力的表現(xiàn)相對(duì)突出，但是往往被意想不到。由于隱瞞口服百草枯病史，口腔潰瘍就診于口腔科男性，27歲，自服百草枯原液20ML第21天胸部CT顯示雙肺彌漫性纖維化。由于隱瞞口服百草枯病史，曾就診與安陽(yáng)市結(jié)核病防治所后轉(zhuǎn)到我院結(jié)核科，最后又轉(zhuǎn)到我們急診科。診治感悟1病史詢(xún)問(wèn)詳實(shí)？?jī)?nèi)科急癥體格檢查細(xì)致？詢(xún)問(wèn)中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢(xún)問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類(lèi)和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難、出血等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢(xún)問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢(xún)問(wèn)進(jìn)食的種類(lèi)、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢(xún)問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意診治感悟1