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就診日期：門診藥師：患者編號：內(nèi)容基本信息性別：□男□女年齡：身高：cm體重：kg教育的程度：□初中及以下□高中□大?！醮髮W(xué)本科□碩士及以上聯(lián)系電話：家庭住址：臨床診斷□腎病綜合征肝功能不全□心臟瓣膜病高脂血癥慢性腎功能不全□慢性心功能不全高血壓糖尿病冠心病□腦血管病□慢性阻塞性肺疾病□支氣管哮喘動脈硬化□其他□深靜脈血栓□高尿酸血癥用藥史藥物過敏用藥依從性懷孕或準(zhǔn)備懷孕母乳喂養(yǎng)計劃手術(shù)是(具體藥物好是是(手術(shù)名稱：)否差否否否對藥物了解程度用藥目的用藥方法用藥注意事項合并用藥清楚清楚清楚清楚不清楚不清楚不清楚不清楚病史簡述咨詢內(nèi)容基因檢測個體化治療抗凝管理血藥濃度監(jiān)測慢病管理咨詢問題：治療方案用藥指導(dǎo)□藥物名稱與用途事項□藥物/食物相互作用□用藥方法特殊存儲要求□不良反應(yīng)/用藥注意其他藥師建議：患者滿意度您認(rèn)為臨床藥師對藥物的講解()A.很詳細(xì)B.較詳細(xì)C.一般D.不詳細(xì)E.很不詳細(xì)臨床藥師是否解決了您的問題()A.解決了B.部分解決C.沒有解決您對臨床藥師的服務(wù)()A.很滿意B.較滿意C.一般D.不滿意E.很不滿意
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