基護(hù)教研室-課程課件-21 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄

第二十一章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系

1教學(xué)內(nèi)容醫(yī)療與護(hù)理文件基本知識(shí)1醫(yī)療護(hù)理文件書寫基本技能2教學(xué)內(nèi)容醫(yī)療與護(hù)理文件基本知識(shí)1醫(yī)療護(hù)理文件書寫基本技能22掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法學(xué)習(xí)目標(biāo)了解醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的書寫要求及排列順序掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法學(xué)習(xí)目標(biāo)了解醫(yī)療和護(hù)理文3又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全4其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力醫(yī)療與護(hù)理文件其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施5第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄管理第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄管理6有利于溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)病案反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，是衡量醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一。提供法律依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義有利于溝通信息醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義7及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求及醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。準(zhǔn)記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確8記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求記你所做的醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求9門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況

醫(yī)療與護(hù)理文件的保管門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。醫(yī)101．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和丟失1．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時(shí)放回原處112．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管2．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室12住院病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案住院病案排列順序體溫單13

病歷首頁住院證出院或死亡記錄

入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件

醫(yī)囑單體溫單出院病案排列順序病歷首頁出院病案排列順序14第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件書寫第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件書寫15不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等為便于查看，患者在住院期間放在病歷的最前面一、體溫單不僅記錄患者的體溫，還包括：脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液16用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。技術(shù)22-1三測(cè)單的繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄以湖南省標(biāo)為例用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。技術(shù)22-1三測(cè)17填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-2968753612-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)23手術(shù)2三測(cè)單繪制411填寫眉欄項(xiàng)目張三心內(nèi)科5床2007-12-296875361840℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院三測(cè)單繪制40℃除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出一律用紅墨水筆縱向頂格19體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。三測(cè)單繪制體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“20體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示三測(cè)單繪制體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示三21患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用藍(lán)色筆以“V”示之（verified核實(shí)）；如復(fù)試的體溫與初試的體溫有出入，記錄復(fù)試的體溫，并以“V”示之。三測(cè)單繪制患者體溫突然上升，應(yīng)再予復(fù)試，核實(shí)后在體溫符號(hào)的上方用藍(lán)色筆22患者常規(guī)測(cè)溫時(shí)間不在者；經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)請(qǐng)假外出者；患者拒測(cè)體溫者；直接在相應(yīng)時(shí)間40℃～42℃欄內(nèi)縱向分別注明“外出”、“請(qǐng)假”、“拒測(cè)”。三測(cè)單繪制患者常規(guī)測(cè)溫時(shí)間不在者；三測(cè)單繪制23脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測(cè)單繪制脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰24

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA三測(cè)單繪制呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次25大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測(cè)單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊﹢1，1/E三測(cè)單繪制大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測(cè)26體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測(cè)單繪制體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥27體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄1820202218三測(cè)單繪制體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄1820202218三測(cè)單繪28醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，為達(dá)到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行

二、醫(yī)囑單醫(yī)囑二、醫(yī)囑單29醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定內(nèi)容種類處301、長(zhǎng)期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食氨茶堿0.1gpoTid青霉素80萬uimBid1、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停312、臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時(shí)間如：心痛定10mg舌下含服st

肥皂水灌腸at8Pm2、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般323、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n每執(zhí)行一次，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄一次3、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p.r.n）：有效時(shí)間在2334、臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效如：可待因0.03gp.os.o.s若使用，按臨時(shí)醫(yī)囑處理若12h未用則在該醫(yī)囑本上用紅筆寫“未用”4、臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）：12h內(nèi)有效,34醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復(fù)雜醫(yī)生把醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護(hù)士按醫(yī)囑內(nèi)容的不同轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單及執(zhí)行單上醫(yī)囑的處理1、使用醫(yī)囑本：最復(fù)雜35處理→服藥單、注射單、飲食單、輸液卡→各組護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生開醫(yī)囑→醫(yī)囑本→主班護(hù)士

轉(zhuǎn)抄→長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑處理示意圖：處理→服藥單、注射單、飲食單、醫(yī)生開醫(yī)囑→醫(yī)囑本→主班護(hù)362、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護(hù)士處理、執(zhí)行另：醫(yī)囑執(zhí)行單的使用醫(yī)囑的處理2、醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑單上，護(hù)士處理、執(zhí)行醫(yī)囑的處理37核對(duì)者馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名核對(duì)者馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1ti38臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科39醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期和時(shí)間和簽名；護(hù)士把相應(yīng)的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，后在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。停止醫(yī)囑處理醫(yī)生在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期和時(shí)間和簽名；護(hù)士40

重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無誤，重整者簽名。

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。重整醫(yī)囑凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)41醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)

1．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非搶救、手術(shù)過程2．對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)1．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情42醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)

3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明4．醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對(duì)，查對(duì)后簽日期、時(shí)間和全名醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)3．凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并43入量：飲食、輸液、輸血及飲水等。出量：尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)?？偭拷y(tǒng)計(jì)：每日晚間19時(shí)12h小結(jié)，晨間7時(shí)24h總結(jié)，由晚夜班護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并將24h量填寫于三測(cè)單相應(yīng)欄中。三、出入液量記錄單入量：飲食、輸液、輸血及飲水等。三、出入液量記錄單44又稱：特別護(hù)理記錄單常用于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者書寫要求四、特別護(hù)理記錄單又稱：特別護(hù)理記錄單書寫要求四、特別護(hù)理記錄單45應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情特點(diǎn).語言精練、概括，避免重復(fù)書寫。記錄用藍(lán)墨水筆；首行空兩格；時(shí)間使用24時(shí)制如：15:00;3:00。記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確。病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄并護(hù)士簽全名。書寫要求應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情特點(diǎn).書寫要求46危重患者護(hù)理記錄凡特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者應(yīng)使用危重患者護(hù)理記錄。內(nèi)容T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、給予各種檢查、治療和護(hù)理措施及其效果等。危重患者護(hù)理記錄凡特護(hù)、病危、病重、特殊治療、需嚴(yán)密觀察病情47記錄方法術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。出入液量記錄特別護(hù)理記錄以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應(yīng)做好護(hù)記，內(nèi)容頂格書寫。記錄方法術(shù)后首次護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱48病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并在本次記錄的最下欄簽全名。記錄無論白班、晚夜班全部用藍(lán)墨水筆填寫，只在小結(jié)的12h和總結(jié)的24h這一行下用紅筆劃兩條橫線。護(hù)理記錄單歸于病歷檔案內(nèi)保存。

記錄方法病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施及效果49病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等五、病室報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室50在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間、夜間均用藍(lán)鋼筆書寫，書寫后，簽全名

書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫書寫要求511．填寫眉欄包括病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)書寫順序1．填寫眉欄書寫順序522．根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書寫

（1）離開病室的患者如出院、轉(zhuǎn)出、死亡（2）進(jìn)入病室的患者如新入院、轉(zhuǎn)入（3）重點(diǎn)護(hù)理的患者如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況書寫順序2．根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書寫書寫順序533．每位患者的書寫順序先寫床號(hào)、姓名、診斷對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”

書寫順序3．每位患者的書寫順序先寫床號(hào)、姓名、診斷書寫順序541、應(yīng)能及時(shí)、準(zhǔn)確的反映患者病情、心理狀態(tài)、避免與醫(yī)療護(hù)理記錄重復(fù)。2、體現(xiàn)護(hù)理程序內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。3、操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、省力，具有實(shí)用性和可操作性。4、有法律依據(jù)作用，有保存和研究、評(píng)價(jià)價(jià)值。六、護(hù)理病案1、應(yīng)能及時(shí)、準(zhǔn)確的反映患者病情、心理狀態(tài)、避免與醫(yī)療護(hù)理記551、患者入院護(hù)理評(píng)估