臨床流行病學(xué)第七章隊列研究示范課市公開課一等獎省優(yōu)質(zhì)課賽課一等獎?wù)n件

隊列原意是指古羅馬軍團中一個分隊，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)一群人，比如一組出生隊列有相同出生年代，一組吸煙隊列有共同吸煙經(jīng)歷。引言1第1頁2研究實例

吸煙與肺癌關(guān)系（Doll和Hill）研究目標(biāo)：驗證吸煙是肺癌病因觀察對象：全英國全部注冊醫(yī)生研究原因：普通情況、吸煙（吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、吸入方式、是否戒煙、戒煙年限等）分組：吸煙者——暴露組不吸煙者——非暴露組兩組年紀、性別等基本相同2第2頁3隨訪指標(biāo)：肺癌死亡隨訪方法：信訪隨訪時間：從1951年10月開始，以信函（調(diào)查表）訪問為伎倆，調(diào)查了59600位醫(yī)生，得到滿意應(yīng)答40701名。此研究連續(xù)至1976年，共20余年研究實例

吸煙與肺癌關(guān)系（Doll和Hill）3第3頁4結(jié)果與分析：

1956年第二次隨訪資料（35歲以上男性）吸煙與肺癌：吸煙者死亡率：0.9‰不吸煙死亡率：0.07‰吸煙者死亡率/不吸煙者死亡率=0.9‰/0.07‰=12.86吸煙量與肺癌：吸煙量死亡率（‰）RR00.0711-14支0.476.7115-24支0.8612.2825支以上1.6623.71研究實例

吸煙與肺癌關(guān)系（Doll和Hill）4第4頁5戒煙與肺癌：戒煙可降低肺癌危險性，戒煙時間延長，肺癌死亡率隨之下降，有劑量反應(yīng)關(guān)系吸煙深淺與肺癌：吸入肺部深度愈深，發(fā)生肺癌危險性愈大結(jié)論吸煙是肺癌死亡主要危險原因研究實例

吸煙與肺癌關(guān)系（Doll和Hill）5第5頁66第6頁第一節(jié)概述第二節(jié)研究實例第三節(jié)設(shè)計與實施第四節(jié)資料整理與分析第五節(jié)偏倚及其控制第六節(jié)優(yōu)缺點7第7頁

概一、病因研究步驟二、基本概念三、基本原理四、特點五、目六、分類8第8頁一、病因研究步驟分析性研究驗證病因假設(shè)描述性研究提出病因線索形成病因假設(shè)病因推斷推斷暴露和疾病之間因果關(guān)系流行病學(xué)試驗隊列研究病例對照研究第一節(jié)概述9第9頁

二、基本概念暴露(exposure)

指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)

隊列(cohort)有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征一群人

分為固定隊列和動態(tài)隊列第一節(jié)概述10第10頁固定隊列

FixedCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局第一節(jié)概述失訪11第11頁動態(tài)隊列

DynamicCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪第一節(jié)概述12第12頁依據(jù)研究對象是否暴露于某研究原因或其不一樣水平將研究對象分成暴露組與非暴露組隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率差異，研究暴露原因與研究結(jié)局之間關(guān)系三、基本原理第一節(jié)概述13第13頁目標(biāo)人群

代表性樣本時間次序

暴露組非暴露組是否暴露隊列研究結(jié)構(gòu)模式圖第一節(jié)概述NoYesNo結(jié)局YesNoYesNo14第14頁四、特點觀察法設(shè)置對照由因到果，符合時間次序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系第一節(jié)概述15第15頁五、目檢驗病因假設(shè)(hypothesis)評價預(yù)防效果(effectofprevention)研究疾病自然史(natural

historyofdisease)第一節(jié)概述16第16頁六、分類前瞻性隊列研究歷史性隊列研究雙向性隊列研究第一節(jié)概述17第17頁18時間次序

過去（）

研究開始（）

未來（）

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性搜集已經(jīng)有歷史資料回顧性搜集已經(jīng)有歷史資料繼續(xù)前瞻性搜集資料前瞻性搜集資料隊列研究類型示意圖18第18頁前瞻性隊列研究

ProspectiveCohortStudy研究隊列確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)第一節(jié)概述19第19頁優(yōu)點時間次序增強病因推斷可信度直接取得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能取得發(fā)病率缺點所需樣本量大，花費大，時間長影響可行性第一節(jié)概述-前瞻性隊列研究20第20頁歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy依據(jù)研究開始時研究者掌握相關(guān)研究對象在過去某時刻暴露情況歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)第一節(jié)概述-歷史性隊列研究21第21頁雙向性隊列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy研究隊列確實定是過去依據(jù)研究對象過去某時刻暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)第一節(jié)概述-雙向性隊列研究22第22頁23美國學(xué)者于1948年在弗明漢鎮(zhèn)(馬薩諸塞州波士頓以西25公里）建立了一個由5209人組成研究隊列，并經(jīng)過體檢和生活方式調(diào)查搜集了基線資料。Framinhamheartstudy

弗明漢心臟病研究23第23頁24

Framinhamheartstudy

healthoutcomeStudybegins高血壓無高血壓24第24頁25從1948年開始,全部研究對象每2年進行一次詳細發(fā)病情況調(diào)查，并進行對應(yīng)體檢和試驗室檢驗。25第25頁261948研究開始1957高血壓能夠增加患冠心病風(fēng)險（3倍）1970高血壓能夠增加患卒中風(fēng)險………大部分心血管危險原因起源于

弗明漢心臟病研究26第26頁27歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy依據(jù)研究開始時研究者掌握相關(guān)研究對象在過去某時刻暴露情況歷史材料分組。研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)。27第27頁28實例：接觸溫石棉女工惡性腫瘤死亡隊列研究

——國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，.調(diào)查對象：1960年1月1日至1980年12月31日曾經(jīng)從事家庭內(nèi)溫石棉手工紡織作業(yè)一年以上女工。方法：

歷史性隊列研究28第28頁29N=568129第29頁30結(jié)論：接觸溫石棉女性紡織工人有顯著肺癌死亡高發(fā)傾向。30第30頁研究實例二硫化碳長期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系31第31頁32第32頁二硫化碳（CS2）神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶活性，影響脂蛋白代謝，造成心血管疾病長久接觸低濃度二硫化碳可引發(fā)慢性中毒，引發(fā)精神病、多發(fā)性神經(jīng)炎、動脈粥樣硬樣等短時間接觸高濃度二硫化碳蒸氣可急性中毒第一節(jié)研究實例33第33頁

20世紀60年代芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所Hernberg和Tolonen教授所做5年前瞻性隊列研究確定了二硫化碳長久低劑量暴露與冠心病因果關(guān)系第一節(jié)研究實例34第34頁一、確定研究原因

研究原因長久低劑量CS2暴露

定義有CS2暴露，在不引發(fā)急性中毒車間工作最少5年以上第一節(jié)研究實例35第35頁二、確定研究結(jié)局

心肌梗死血壓改變

心電圖改變

心絞痛發(fā)作第一節(jié)研究實例36第36頁三、確定研究現(xiàn)場和人群

暴露組1942~1967年間某粘纖廠25至64歲，最少有5年CS2暴露史全部工人（343名，男性）對照組年紀相差不超出3歲，出生地域相同，工種體力消耗相當(dāng)，在同一城市造紙廠隨機選擇343名男性工人第一節(jié)研究實例37第37頁四、資料搜集

查閱檔案統(tǒng)計

用藥情況、既往車間CS2濃度等問詢

姓名、性別、年紀、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時間體力活動情況試驗室檢驗

血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度動態(tài)改變

第一節(jié)研究實例38第38頁五、質(zhì)量控制

采取國際通用標(biāo)準和要求事先校準各種儀器和設(shè)備重復(fù)測量和分析一些指標(biāo)

第一節(jié)研究實例39第39頁六、資料分析CS2暴露組發(fā)生心肌梗死相對危險度為3.57，兩組致死性心肌梗死發(fā)生率和總心肌梗死發(fā)生率差異有顯著性（表1）CS2在不一樣臨床類型冠心病發(fā)生中作用程度不一樣（表2）第一節(jié)研究實例40第40頁暴露組和對照組心機梗死發(fā)生率及相對危險度第一節(jié)研究實例41第41頁表2CS2與不一樣臨床類型冠心病RR與AR比較臨床類型RRAR心肌梗塞3.575.25致死性心肌梗塞4.693.21非致死性心肌梗塞2.742.04心絞痛1.8911.6心電圖冠心樣改變1.46.1第二節(jié)研究實例42第42頁七、結(jié)論

長久低劑量（20~30ppm）CS2暴露與冠心病發(fā)病和死亡存在因果關(guān)系CS2所致冠心病，以致死性心肌梗死表現(xiàn)突出，其它類型也有不一樣程度表現(xiàn)辦法

芬蘭當(dāng)局已于1972年把CS2車間最高允許濃度從20ppm降至10ppm

第二節(jié)研究實例43第43頁一、確定研究原因二、確定研究結(jié)局三、確定研究現(xiàn)場和研究人群四、確定隊列大小五、資料搜集與隨訪六、質(zhì)量控制設(shè)計和實44第44頁主要暴露原因

在描述性研究和病例對照研究基礎(chǔ)上確定一、確定研究原因可能影響結(jié)局暴露原因

混雜原因人口學(xué)特征等

暴露測量1.性質(zhì)定性(quality)定量(quantity)2.方法

訪談試驗室檢驗查閱統(tǒng)計第三節(jié)設(shè)計與實施45第45頁結(jié)局是研究隊列中預(yù)期結(jié)果事件

發(fā)病或死亡一些血清指標(biāo)分子標(biāo)志改變定性或定量二、

確定研究結(jié)局46第46頁一次研究可有多個結(jié)局慢性支氣管炎冠心病肺癌吸煙

47第47頁結(jié)局測量

采取國際或國內(nèi)通用標(biāo)準48第48頁1.有足夠符合條件研究對象2.領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持3.醫(yī)療條件很好，交通較便利4.發(fā)病率較高三、確定研究現(xiàn)場和人群研究現(xiàn)場49第49頁從目標(biāo)人群中抽出含有代表性人群未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群研究人群50第50頁暴露人群選擇1.職業(yè)人群

(occupationalexposure)2.特殊暴露人群3.普通人群(generalpopulation)4.有組織人群團體51第51頁非暴露（對照）人群選擇1.內(nèi)對照(internalcontrols)

一群研究對象內(nèi)部2.外對照(externalcontrols)

一群研究對象外部3.總?cè)丝趯φ照麄€地域現(xiàn)成發(fā)病或死亡資料4.多重對照(multiplecontrols)

兩種或以上形式52第52頁影響樣本大小原因1.抽樣方法2.暴露組與非暴露組百分比3.失訪四、確定隊列樣本大小53第53頁影響樣本含量參數(shù)

1.非暴露人群或全人群中所研究疾病發(fā)病率p02.暴露人群與對照中疾病發(fā)病率之差3.第一類錯誤概率α4.把握度(power)1-β54第54頁公式法樣本大小計算條件暴露組和對照組樣本含量相等：兩個發(fā)病率平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對照組預(yù)期發(fā)病率55第55頁五、資料搜集與隨訪基線資料隨訪資料搜集56第56頁基線(base-line)資料暴露資料個體其它信息57第57頁隨訪(follow-up)隨訪對象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點觀察終止時間58第58頁觀察終點（end-point）

研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果觀察終止時間整個研究工作截止時間59第59頁1.查閱紀錄2.調(diào)查問詢3.健康或疾病檢驗4.環(huán)境監(jiān)測等資料搜集方式60第60頁61隨訪方法：對暴露組和對照組應(yīng)采取相同隨訪方法在整個隨訪過程中，隨訪方法應(yīng)保持不變隨訪隨訪內(nèi)容：

研究原因暴露情況與發(fā)病或死亡相關(guān)情況整個人群人口變動情況61第61頁62隨訪終止時間：是指整個研究工作截止時間隨訪隨訪終止時間取決于：暴露原因與疾病聯(lián)絡(luò)強度疾病潛伏期

62第62頁1.調(diào)查員選擇2.調(diào)查員培訓(xùn)3.制訂調(diào)查員手冊4.監(jiān)督六、質(zhì)量控制63第63頁資料的整理和分一、資料整理表二、人時計算三、率計算四、暴露與疾病關(guān)聯(lián)程度64第64頁一、資料整理表病例非病例累計暴露組aba+b非暴露組cdc+d累計a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)65第65頁二、人時計算準確法近似法壽命表法66第66頁67

壽命表法：

Lx=Ix＋1/2(Nx－Dx－Wx)

Ix+1=Ix＋Nx－Dx－Wx其中：Lx為x時間內(nèi)暴露人年數(shù)；Ix為x時間開始時人數(shù)；Nx為x時間內(nèi)進入隊列人數(shù)；Dx為x時間內(nèi)出現(xiàn)終點結(jié)局人數(shù)；

Wx為x時間內(nèi)失訪人數(shù)

觀察時間(年)（X）年初人數(shù)（Ix）年內(nèi)進入人數(shù)（Nx）年內(nèi)發(fā)病人數(shù)（Dx）年內(nèi)失訪人數(shù)（Wx）暴露人年數(shù)（Lx）11403794301425.521448452111464.03148060381504.5累計94394第1年暴露人年數(shù)為：L1=I1+1/2(N1-D1-W1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5第2年年初人數(shù)為：

I2=I1+N1-D1-W1=1403+79-4-30=1448第2年暴露人年數(shù)為：L2=1448+1/2(45-2-11)=1464以這類推，計算總?cè)四辍?7第67頁三、率計算累積發(fā)病率發(fā)病密度標(biāo)化死亡比68第68頁

改變范圍

0~1

適用條件

樣本大，人口穩(wěn)定，整齊資料1、累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)69第69頁2、發(fā)病密度

(incidencedensity)

改變范圍

0~∞

適用條件

觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊70第70頁713.標(biāo)化死亡比（standardizedmortalityratio,SMR）研究對象數(shù)目較少，結(jié)局事件發(fā)生率較低時以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準人群理論死亡數(shù)=暴露人口數(shù)×

全人口死亡率71第71頁72例：已知某廠20～24歲組工人500名，某年內(nèi)其中2人死于肺癌，該年全人口該年紀組工人肺癌死亡率為1.8‰，求SMR。

意義：該廠20～24歲組工人死于肺癌危險是普通人群2.22倍72第72頁四、暴露與疾病關(guān)聯(lián)程度相對危險度（relativerisk,RR)歸因危險度(attributablerisk,AR)歸因危險度百分比AR%人群歸因危險度（PAR）人群特異危險度百分比（PAR%）73第73頁1.相對危險度RR（relativerisk）暴露組發(fā)病或死亡危險是非暴露組多少倍；RR值越大，暴露效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強度越大。

Ie：暴露組率Io：非暴露組率74第74頁RR與關(guān)聯(lián)強度RR關(guān)聯(lián)強度0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強＜0.110~很強75第75頁2.歸因危險度(attributablerisk,AR)又稱特異性危險度，率差，是指暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差絕對值，AR反應(yīng)發(fā)病歸因于暴露原因程度。意義：由暴露所致發(fā)病率或死亡率AR=︱Ie-I0︱AR=I0（RR-1）如吸煙與肺癌關(guān)系研究表明：AR=0.89‰說明吸煙所致肺癌發(fā)病率是0.89‰。76第76頁77RR與AR意義差異RR說明暴露對于個體增加發(fā)生危險倍數(shù)；AR是對暴露人群來說，暴露增加超額危險度。疾病吸煙者不吸煙者RRAR(1/10萬人年)(1/10萬人年)(1/10萬人年)肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13RR含有病因?qū)W意義。

AR更含有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上意義。77第77頁783.歸因危險度百分比（attributableriskpercent,AR%)

：也稱病因分值（EF）暴露者中由暴露所致發(fā)病率或死亡率（Ie–Io

）占暴露者發(fā)病率或死亡率（Ie

）百分比:如吸煙與肺癌關(guān)系研究表明：AR%=90.7%，說明吸煙者中肺癌90.7%歸因于吸煙。AR%=（Ie–Io

）/Ie=(RR-1)/RR78第78頁794.人群歸因危險度（PAR）

全人群中因為暴露于某原因所致發(fā)病或死亡率。PAR=It–Io5.人群特異危險度百分比（PAR%）

全人群中因為暴露于某原因所致發(fā)病或死亡占全人群發(fā)病或死亡百分比。PAR%=（It–Io）/It×100%79第79頁80RR=Ie/Io=0.96‰÷0.07‰=13.7某吸煙與肺癌隊列研究資料中,已知：吸煙者肺癌年死亡率Ie=0.96‰，非吸煙者肺癌年死亡率Io=0.07‰，全人群中肺癌年死亡率It=0.56‰吸煙者發(fā)生肺癌危險性是非吸煙者13.7倍。AR=Ie－Io=0.96‰－0.07‰