心臟病人圍術(shù)期管理的若干

心臟病人

圍術(shù)期管理的若干問題

北京阜外心血管病醫(yī)院李立環(huán)

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥冠心病病人

麻醉前用藥

理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人入室呈嗑睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時低5%～10%無胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀冠心病人

麻醉前用藥處方適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的β—阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥

β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥

選擇原則

勞力性心絞痛應(yīng)以β—阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大β—阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥

選擇原則手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pumpoff-pump下手術(shù)，加大β—阻滯藥的用量術(shù)畢常規(guī)回ICU機(jī)械通氣還是術(shù)畢氣管拔管術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥

注意事項(xiàng)

冠心病病人一般對β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥難受良好心功能低下、心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、不能難受心率減慢、尤其高度依賴交感張力維持心排血量者，β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)循環(huán)災(zāi)難β—阻滯藥作為術(shù)前用藥

的藥物選擇

充分考慮β1選擇性、內(nèi)源性擬交感活性(ISA)及藥代動力學(xué)冠心病人不宜選用具有ISA作用的藥物。而具有ISA作用的β—阻滯藥則對瓣膜性心臟病人有一定益處β—阻滯藥作為術(shù)前用藥

的藥物選擇

美托洛爾為脂溶性，個體生物利用度差異顯著?？赏ㄟ^血腦屏障阿替洛爾為水溶性，半衰期長于美托洛爾美托洛爾降壓作用強(qiáng)于阿替洛爾，減慢心率作用弱于阿替洛爾美托洛爾可保護(hù)血管內(nèi)皮功能。對梗死心肌有保護(hù)作用鈣通道阻滯藥作為術(shù)前用藥

的藥物選擇

尼菲地平（nifedipine）雖是抗心絞痛的一線藥物，但不適于單獨(dú)作麻醉前用藥。需與β阻滯藥合用地爾硫卓為首選藥物，但應(yīng)注意個體化瓣膜性心臟病

麻醉前用藥嚴(yán)重二尖瓣或主動脈瓣狹窄的病人，術(shù)前必須控制心室率在充分洋地黃準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，如心室率仍>90/min，可謹(jǐn)慎給予小量的β阻滯藥或鈣通道阻滯藥，首選β阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥心功能不全、高血壓、冠心病術(shù)前常用可引起圍術(shù)期頑固性低血壓術(shù)前應(yīng)考慮停藥心臟病人

圍術(shù)期循環(huán)動力學(xué)的管理

冠心病圍術(shù)期

循環(huán)動力學(xué)的管理

原則維持心肌氧的供需平衡避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素心肌氧耗的影響因素有:心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率圍術(shù)期心肌氧需增加的原因通常是由于血壓升高和（或）心率增快所致心率增快：－增加心肌氧耗－舒張時間縮短冠脈血流下降－影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)圍術(shù)期維持穩(wěn)定的心率，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機(jī)和術(shù)后心率不超過90bpm），則明顯有利于心肌氧的供需平衡

動脈壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用。血壓升高增加氧耗；冠脈灌注壓力增加改善心肌血供。血壓的劇烈波動對心肌氧供耗平衡不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定冠心病人的前負(fù)荷左心每搏排血量與LVEDV密切相關(guān)，但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上則明顯增加心肌氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（14～18mmHg）外，LVEDP不宜超過16mmHg（合并瓣膜病變者除外）冠心病病人的最佳前負(fù)荷應(yīng)為能維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織臟器灌注的最低前負(fù)荷冠心病人的心肌收縮力心功能差者應(yīng)維護(hù)心肌收縮力術(shù)前無心肌梗死病史、心功能尚好者，應(yīng)適度地抑制心肌的收縮力，尤其對左主干、冠脈病變廣泛者外科手術(shù)刺激必然要激活交感神經(jīng)反應(yīng)，麻醉難以完全避免。強(qiáng)烈的刺激如氣管插管、切皮、胸骨縱切等可伴有血液動力學(xué)的變化使心肌缺血。不要總以單一麻醉來控制血液動力學(xué)，可給予抗心絞痛藥來保護(hù)心肌避免減少心肌氧供心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠脈的血流量取決于冠狀動脈的灌注壓及心室的舒張時間冠心病病人自動調(diào)節(jié)的壓力范圍的下線上揚(yáng)，圍術(shù)期血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此Poisseuille公式冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑，△P—驅(qū)動壓，L—管長，η—黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20％平均動脈壓（MAP）－肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）＞55mmHgMAP（以mmHg計）與心率的比值＞1；CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降

瓣膜性心臟病

循環(huán)動力學(xué)管理的原則

依病理生理改變及心功能不同而異病理生理的共性為跨瓣膜血流異常使心腔的（壓力或容量）負(fù)荷增加，心臟的有效心輸出量下降關(guān)鍵是圍術(shù)期盡量保護(hù)各種代償機(jī)制來維持有效心輸出量處理應(yīng)首先針對病變最嚴(yán)重的瓣膜，同時又要考慮另一病變瓣膜的情況

瓣膜狹窄為主要病變的管理原則關(guān)鍵是避免心動過速，維持心率在100bpm以內(nèi)必須避免惡化肺循環(huán)高壓的因素，必要時給予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循環(huán)高壓因肺循環(huán)高壓導(dǎo)致的右心功能衰竭所引起的低血壓，須行強(qiáng)心治療，不宜給予縮血管藥物提升血壓，以免加重肺循環(huán)高壓，惡化右心衰竭主動脈瓣膜狹窄的管理原則

須維持竇性心律左心室肥厚、基礎(chǔ)氧耗增加、冠脈灌注壓降低、收縮期延長、舒張期冠脈灌注時間縮短，心肌氧供受損。麻醉處理類似冠心病瓣膜關(guān)閉不全為主要病變的管理原則維持較快的心率，以減少返流，避免心臟舒張期過負(fù)荷降低左心后負(fù)荷，維持較低的外周阻力，以增加前向血流，減少返流因心功能不全，需強(qiáng)心治療心力衰竭和低心排的治療由于該類病人可發(fā)生腎上腺素能受體脫敏感，故磷酸二脂酶抑制劑、鈣通道增敏劑（左旋希門丹Levosimendan)）有其特殊的治療價值由于衰竭的心臟需要代謝支持，大劑量的GIK液的治療價值又重新引起重視。GIK可減少正性肌力藥的需要量，降低圍術(shù)期的死亡率和ICU的滯留時間肥厚性梗阻型心肌病

病理生理心室壁肌和室間隔增厚使左室流出道狹窄，致使左心室排血受阻左室流出道梗阻發(fā)生在收縮期，梗阻的程度變異不定，隨每次心搏而變化增強(qiáng)心肌收縮力，減少心室容量，降低血壓的因素均加重梗阻抑制心肌收縮力，增加前后負(fù)荷的因素則減輕梗阻肥厚性梗阻型心肌病

循環(huán)動力學(xué)管理原則適度的麻醉抑制心肌的收縮力避免應(yīng)激反應(yīng)保持前后負(fù)荷，避免使用血管擴(kuò)張藥維持“滿意”的心率（略低于術(shù)前）和血壓，避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥具有特殊的治療價值

心臟病人圍術(shù)期心律失常

先天性心臟病

圍術(shù)期心律失常循環(huán)動力學(xué)影響最為嚴(yán)重的為III度房室傳導(dǎo)阻滯治療最為有效為心臟起搏器不提倡大劑量異丙腎上腺素某些手術(shù)應(yīng)維持房室順序起搏法略四聯(lián)癥等快速室上性心律失常消除病因后，應(yīng)β—阻滯藥治療瓣膜性心臟病

圍術(shù)期心律失常最常見為心房纖顫房顫病人的心室率應(yīng)控制在70-80bpm心室率較快的房顫，補(bǔ)加快速洋地黃藥，小量β—阻滯藥治療入手術(shù)室室率快，緊急大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥誘導(dǎo)瓣膜未置換前房顫心律不宜轉(zhuǎn)為竇性心律長間隙或室率