臨床流行病學與循證醫(yī)學 緒論課件

臨床流行病學與循證醫(yī)學IntroductionofClinicalEpidemiology

andEvidencebasedmedicine哈爾濱醫(yī)科大學流行病學教研室

Departmentofepidemiology，HarbinMedicalUniversity1臨床流行病學與循證醫(yī)學IntroductionofCliCONTENTS目錄OutlineFeaturesMethodsContentsTaskEvidencebasedMedicine概述臨床流行病學的特征研究方法研究內(nèi)容臨床流行病學任務循證醫(yī)學2CONTENTS目錄Outline概述2醫(yī)學Medicine

BasicmedicineClinicalmedicinePreventivemedicine

Epidemiologyhasalwaysbeenanecessarypartofmedicinepractice.

流行病學一直醫(yī)學實踐必不可少的部分基礎(chǔ)醫(yī)學臨床醫(yī)學預防醫(yī)學3醫(yī)學MedicineBasicmedicine基醫(yī)學之母

Themotherofmedicine

Because,theepidemiologyisfrommacropointofviewtoobservetheanyquestion.e.g.frommacropointofviewtostudythediseaseandhealth.

因為流行病學是從宏觀觀察問題，亦即從宏觀研究疾病和健康4醫(yī)學之母Themotherofmedicine流行病學的地位和作用

疾病預防控制的應用學科現(xiàn)代病因研究的方法學科臨床診療手段的循證學科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學科引言5流行病學的地位和作用引言5Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學家主要的流行病學著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》中國：“疫”“時疫”“疫癘”一、學科形成前期-18世紀自從有人類文明到18世紀.這期間,該學科（分支）尚未形成，但已形成雛形.

6Hippocrates(460-377BC)主要的流行病JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–壞血病(1747)

開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河二、學科形成期7JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二階段(20世紀60年代中期－80年代早期)第三階段(20世紀80年代中期－至今)第二次流行病學革命(現(xiàn)代流行病學)－非傳染性疾病第一節(jié)流行病學發(fā)展史8第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二次流行病學革RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p74-86.第一階段第一節(jié)流行病學發(fā)展史9RichardDoll&AustinBradfordSackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.

(多變量分析)第二階段第一節(jié)流行病學發(fā)展史10SackettDL.BiasinanalyticrMacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980代表性的流行病學教科書/專著LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.1986第一節(jié)流行病學發(fā)展史11MacMahonBandPughTF.Epidem流行病學應用領(lǐng)域進一步擴大第三階段第一節(jié)流行病學發(fā)展史12流行病學應用領(lǐng)域進一步擴大第三階段第一節(jié)流行病學發(fā)展史12隨機對照試驗Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.

隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformation

bias.

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學干預效果的金標準第一節(jié)流行病學發(fā)展史隨機對照試驗Randomizationbeautiful20世紀80年代中期以前

臨床流行病學最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.

累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學干預效果的隨機對照試驗Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.

系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學的另一顆新星meta-分析嶄露頭角第一節(jié)流行病學發(fā)展史20世紀80年代中期以前

臨床流行病學最顯著的成就Over

META分析應運而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述第一節(jié)流行病學發(fā)展史META分析應運而生Systematic,object1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明)

20%

werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或療效可疑)

50%

hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據(jù))IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989第一節(jié)流行病學發(fā)展史1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究Of226ma該項研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗是不可靠的.醫(yī)學干預,不管新舊,都應接受嚴格的科學評估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應停止使用無效的干預措施,阻止新的無效措施引入醫(yī)學實踐Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據(jù)之上第一節(jié)流行病學發(fā)展史該項研究的重要啟示Experienceisnotrel1992:BIRTHOF

EVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992年：循證醫(yī)學誕生

“Anewparadigmformedicalpracticeisemergingin1992”出現(xiàn)醫(yī)學實踐進模式-ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine醫(yī)學教育新方法Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.181992:BIRTHOF

循證醫(yī)學Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀醫(yī)學界最流行的一句話:

證據(jù)在哪里?第一節(jié)流行病學發(fā)展史循證醫(yī)學ThebuzzwordinmedicinDAVIDSACKETTActivistinclinicalepidemiology臨床流行病學活動家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學先驅(qū)ThefirstbookonEBM第一本循證醫(yī)學書

McMasterUniversityHealthScienceCentreChairmanofOxfordCentreforEBM

20DAVIDSACKETTActivistinclini

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

國際COCHRANE合作In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford. Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.1992年第一個COCHRANE中心在牛津建立使命：收集、總結(jié)和傳播研究證據(jù)21WORLDCOCHRANECOLLATodaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentersandover40reviewgroupsworldwide.

ChinesenationalCochrane/EBMCentreisinSichuanUniversity目前，全球有15個國家和地區(qū)COCHRANE中心和40多個評價組中國國家循證醫(yī)學中心在四川大學WORLDCOCHRANECOLLABORATION

國際COCHRANE合作22Todaythereisatotalof15n小結(jié)：流行病學發(fā)展的歷史Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現(xiàn)代流行病學:病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(病因、診斷、治療、預后等)

Post-modernepidemiology后現(xiàn)代流行病學第一節(jié)流行病學發(fā)展史小結(jié)：流行病學發(fā)展的歷史StartedfromstudyDefinitionofEpidemiology

流行病學定義

Epidemiology:

thestudyofthedistributionanddeterminantsandtheoccurrenceofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedandtheapplicationofthisstudytocontrolhealthproblems.

(Last)24DefinitionofEpidemiology

流行病

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學Epidemiology第二節(jié)流行病學的定義25流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素Epidemiology

PopulationMedicine群體醫(yī)學TheLanguageofQuantification定量語言26EpidemiologyPopulationMedic

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象二、流行病學定義的詮釋第二節(jié)流行病學的定義27流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究內(nèi)容第二節(jié)流行病學的定義28流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等傷害意外、殘疾、智障、身心損害等健康狀態(tài)生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等第二節(jié)流行病學的定義29疾病第二節(jié)流行病學的定義29

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究任務第二節(jié)流行病學的定義30流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗性流行病學方法第二節(jié)流行病學的定義31找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行原因策略描述性流行病學方法分析性三、現(xiàn)代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應用第二節(jié)流行病學的定義32三、現(xiàn)代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康第二節(jié)流

Principleofepidemiology

流行病學原理

DistributionEpidemicprocessRelationshipofhumanandenvironmentCausationCausalinferencePreventionTheoreticalepidemiology分布流行人與自然關(guān)系病因病因推斷預防理論流行病學33PrincipleofepidemiologyStudymethodsofEpidemiology

流行病學研究方法

-Observation

-Experimental

-Theoretical

34StudymethodsofEpidemiology

…35…35Applicationofepidemiology

流行病學應用1.DeterminegreatpublichealthProblems2.Responseanddealwithemergencyevent3.Surveillanceofdiseaserelated重大公共衛(wèi)生問題的確定突發(fā)事件的應急與處理疾病相關(guān)監(jiān)測36Applicationofepidemiology

流行Applicationofepidemiology

流行病學應用4.Studythecauseandriskfactorofdisease5.Tostudythenaturalhistoryandprognosisofdisease.6.Evaluatethepreventeffect疾病病因和危險因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評價37Applicationofepidemiology

流行Features特點

PopulationmedicineCompareProbabilitytheoryandstatisticsSocialmedicinePreventionDevelopment

群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特征社會心理的特征預防為主的特征發(fā)展的特征38Features特點

Populationmedici臨床流行病學概念

臨床流行病學是在臨床醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)，應用流行病學原理與方法，解決臨床醫(yī)學所遇到到的臨床診斷、治療、判斷預后、醫(yī)院管理及臨床科研等方面問題，是以群體研究結(jié)果為基礎(chǔ)，判斷個體病例的一門科學。39臨床流行病學概念臨床流行病學是在臨床醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)，應前身：

臨床醫(yī)學：為臨床問題尋找答案，并且以當前能夠獲得的最佳證據(jù)指導臨床決策

流行病學：將單個病人的診斷治療問題融入相同疾病的患者群體下，應用類型表現(xiàn)的方法解決患者具體問題40前身：40發(fā)展史1970-80‘sSackettDLFeinsteinARFletcherRH1982年INCLEN41發(fā)展史1970-80‘s41PhaseIprojectPennsylvaniaNorthCarolinaMcMasterTorontoNewcastle42PhaseIprojectPennsylvania42ChinaClen華西醫(yī)科大學（四川大學華西醫(yī)學院）上海醫(yī)科大學（復旦大學上海醫(yī)學院）R-CERTC:regional-clinicalepidemiologyresourcetrainingcenter43ChinaClen華西醫(yī)科大學（四川大學華西醫(yī)學院）43DME1989年：成都1991年：上海1993年：廣州…2004年：北京44DME1989年：成都44臨床流行病學特點以臨床醫(yī)學為基礎(chǔ)流行病學理論為指導由臨床醫(yī)生進行45臨床流行病學特點以臨床醫(yī)學為基礎(chǔ)45研究方法DMEDesignMeasurementEvaluation46研究方法DMEDesign46Design科研目的科研的假設/問題科研設計方案研究對象如何分組研究因素/結(jié)果因素資料收集和數(shù)據(jù)處理方法質(zhì)控時間表經(jīng)費47Design科研目的47Measurement研究因素結(jié)果因素混雜因素48Measurement研究因素48Evaluaiton(1)對各種設計有不同的評價方法RCT-CONSORTDiagnostictestingSTARD（診斷試驗準確性研究報告規(guī)范）49Evaluaiton(1)對各種設計有不