指南更新與血管風(fēng)險評估 課件

北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授指南新指標(biāo)血管風(fēng)險評估和綜合干預(yù)L.CN.GM.01.2014.1376北京大學(xué)人民醫(yī)院指南新指標(biāo)L.CN.GM.01心血管疾病是我國居民的首位死亡原因《中國心血管病報告2010》2009年我國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）41.4%40.4%心血管疾病是我國居民的首位死亡原因《中國心血管病報告20102高血壓的里程碑式的研究全因死亡降低13%

有效合理的降壓是可以獲益的強化降壓一度成為心血管疾病防治的主旋律高血壓的里程碑式的研究全因死亡降低13%有效合理的降壓是可3高危險的高血壓患者（冠心病、高齡老年、腦卒中）降壓應(yīng)個體化高危險的高血壓患者4血壓的管理本質(zhì)上是血管風(fēng)險的管理血壓的管理本質(zhì)上5無癥狀有些癥狀

血管是重要的窗口時間(年)明顯癥狀缺血性心臟病腦卒中周圍血管病從健康——亞臨床——疾病心血管疾病研究領(lǐng)域無癥狀有些癥狀血管是重要的窗口時間(年)明顯癥狀缺6血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示血管風(fēng)險與危險因素血管風(fēng)險的早期評估與干預(yù)

血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示7CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年circulation2008,118;1558-1566.血壓正常者接受降壓治療心血管事件發(fā)生風(fēng)險風(fēng)險比（RR）降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險需要在達標(biāo)基礎(chǔ)上進一步關(guān)注血管風(fēng)險CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,8718絕大多數(shù)輕度高血壓患者已發(fā)生動脈結(jié)構(gòu)和功能改變JournalofHypertension2001,19:921-930入選的輕度高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應(yīng)降低為特征的內(nèi)皮功能障礙結(jié)構(gòu)異常：腔壁比率高于正常血壓組的平均值＋1SD；內(nèi)皮功能異常：最大乙酰膽堿化反應(yīng)小于正常血壓組的平均值2SD發(fā)生率（%）腔壁比率(結(jié)構(gòu)異常)最大乙酰膽堿化反應(yīng)(功能改變)絕大多數(shù)輕度高血壓患者已發(fā)生動脈結(jié)構(gòu)和功能改變Journal92009ASH高血壓新定義

高血壓病是血管綜合征2009年11月提出NHS美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓寫作組(HWG)血壓本質(zhì)是高血壓病的生物標(biāo)志高血壓病是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進行性的血管綜合征”心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前2009ASH高血壓新定義

高血壓病是血管綜合征10全面心血管風(fēng)險管理：

在降壓達標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)心血管風(fēng)險因素2007版《ESC/ESH高血壓指南》高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠期心血管疾病總風(fēng)險，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險因素2010版《中國高血壓防治指南》高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)全面心血管風(fēng)險管理：

在降壓達標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)心血管風(fēng)險112013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強調(diào)血管損傷無癥狀器官損害Asymptomaticorgandamage無癥狀靶器官損害對高血壓病人的心血管風(fēng)險評估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進行早期風(fēng)險評估。（推薦等級：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細列出對心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強調(diào)了血管損傷對預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓>60mmHg”PWV＞12m/s改為＞10m/sIMT，增加斑塊風(fēng)險因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格指南更新風(fēng)險評估中血管損傷指標(biāo)2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強調(diào)血管損傷12心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預(yù)測心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進一步強調(diào)評估總體心血管風(fēng)危險的意義JournalofHypertension2013,31:1281–1357心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以13用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;

Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;

Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不142013ESC指南對于部分靶器官損害評估的實用性給予分析標(biāo)識方法心血管預(yù)測價值可用性再現(xiàn)性成本效益心電描記法＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋超聲波心動描述＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋估算腎小球濾過率＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋尿微量蛋白＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋頸動脈內(nèi)中膜厚度和斑塊＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋動脈僵硬度(脈搏波傳播速度)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋踝臂指數(shù)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋眼底檢查＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋附加測量冠狀動脈鈣化＋＋＋＋＋＋＋

內(nèi)皮功能障礙＋＋＋＋＋腦腔系白質(zhì)病變＋＋＋＋＋＋＋心臟核磁共振＋＋＋＋＋＋＋＋2013ESC指南標(biāo)識方法心血管預(yù)測價值可用性再現(xiàn)性成本效15血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示血管風(fēng)險與危險因素血管風(fēng)險的早期評估與干預(yù)

血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示16從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

內(nèi)皮功能不全17ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血壓、脈壓、吸煙、肥胖、高尿酸血管風(fēng)險和危險因素密切相關(guān)從十幾歲開始從30歲開始從4血管損傷隨血壓增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8動脈粥樣斑塊大小(mm3)收縮壓(mmHg)

隨機對照研究：274名冠狀動脈狹窄>20%或舒張壓<100mmHg的患者，分別給予CCB、ACEI及安慰劑，使用血管內(nèi)超聲觀察動脈粥樣硬化情況，平均隨訪2年。局部加權(quán)平滑散點圖顯示的收縮壓(SBP)和冠狀動脈粥樣硬化程度之間的關(guān)系(n=274)。在約120至140毫米汞柱收縮壓范圍內(nèi)冠狀動脈疾病沒有明顯的改變血管損傷隨血壓增高而加重IlkeSipahi,et18JACCVol.45,No.9,2005:1461–6脈壓與動脈粥樣硬化呈明顯負(fù)相關(guān)

隨機對照研究：將103例42~70歲之間的動脈粥樣硬化患者分為2組，即高血壓患者組(n=51)血壓正常組(n=52)，觀察其24小時動態(tài)脈壓(%)及心外膜冠狀動脈擴張反應(yīng)變化的相關(guān)性。（2005年）24小時動態(tài)脈壓(mmhg)動脈直徑改變(%)血壓正?；颊咚谢颊吒哐獕夯颊逬ACCVol.45,No.9,2005:146119

吸煙與動脈硬化密切相關(guān)CircJ2011;75:698–702脈搏波傳導(dǎo)速度(cm/sec)吸煙前吸煙后隨機研究：對10名吸煙男性即時吸煙后的脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)進行了評估分析，以闡明吸煙對動脈僵硬度的影響。數(shù)據(jù)分析得出：吸煙后baPWV均出現(xiàn)不同程度的增加(baPWV:1,171±115to1,222±112cm/s)。圖中10條折線是10名受試者吸煙前后的PWV值。縱向直線為這10名受試者吸煙前后PWV的平均值（均數(shù)±95%CI）吸煙與動脈硬化密切相關(guān)CircJ220鹿特丹人群隨訪研究

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險因素

n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.風(fēng)險比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)鹿特丹人群隨訪研究

高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險因素n21血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示血管風(fēng)險與危險因素血管風(fēng)險的早期評估與干預(yù)血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示22評估血管風(fēng)險的主要方法和技術(shù)評估血管風(fēng)險的23血壓形成中平均壓和脈壓的確定反映動脈彈性的重要指標(biāo)PP、PWV血壓形成中平均壓和脈壓的確定反映動脈彈性的重要指標(biāo)24小動脈的重構(gòu)正常血管高血壓血管

血管腔壁比率小動脈的活檢小動脈的重構(gòu)正常血管高血壓血管血管腔壁比率小動脈的252626斑塊體積的評價縱剖面觀橫截面觀Plaque動脈壁動脈腔動脈腔斑塊斑塊通過冠脈內(nèi)超聲IVUS斑塊體積的評價縱剖面觀橫截面觀Plaque動脈壁動脈腔動脈27我國醫(yī)務(wù)人員對早期血管病變認(rèn)識調(diào)查：

CCB逆轉(zhuǎn)早期血管病變認(rèn)識不足MedicalJournalofChinesePeople’sHealth2008.20(9):859-61血管病變早期檢測相關(guān)內(nèi)容認(rèn)知度(%)降低心腦血管事件手段早期血管病變檢測技術(shù)逆轉(zhuǎn)早期血管病變的藥物手段百分比(%)方法百分比(%)藥物百分比(%)逆轉(zhuǎn)早期血管病變87.94動脈內(nèi)皮功能57.4ACEI76.49充分降壓41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善動脈功能27.33超速CT23.97利尿劑6.87血管病變早期檢測技術(shù)是否利于降低心腦血管疾病負(fù)擔(dān)是否未答96.79%2.44%0.76%我國醫(yī)務(wù)人員對早期血管病變認(rèn)識調(diào)查：

CCB逆轉(zhuǎn)早期血管病變28血管風(fēng)險的評估危險因素血壓血脂血糖評估內(nèi)容動脈彈性及僵硬度動脈腔壁比率動脈內(nèi)中膜厚度動脈內(nèi)斑塊容積和體積評估方法PWVPPAI超聲IMTIVUS血管風(fēng)險的評估危險因素29

Steno-研究

綜合因素強化治療降低復(fù)合終點事件發(fā)生N

EnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.復(fù)合終點事件發(fā)生率（%）常規(guī)治療綜合因素強化治療44%24%常規(guī)治療組：35例患者發(fā)生85次事件強化治療組：19例患者發(fā)生33次事件隨訪期內(nèi)首次事件-時間曲線糖化血紅蛋白<6.5%膽固醇<175mg/dl甘油三脂<150mg/dl血壓<130/80mmhgSteno-2研究是探討綜合因素強化治療糖尿病的一個研究。共入選160例患者，分為常規(guī)治療組合綜合因素強化治療組兩個組，各有患者80例。綜合因素強化治療包括改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂。Steno-研究

綜合因素強化治30全面風(fēng)險因素管理，降壓是NO.1降低血糖是第二重要的治療措施，……我也相信保護心血管的益處不如降壓重要或明顯。血脂異常是第三個重要的危險因素，因此我認(rèn)為降低膽固醇和血脂在治療中排第三位，也很重要。我認(rèn)為阿司匹林也非常重要。[ISH2010]合并糖尿病的高血壓患者預(yù)防血管病變和降壓策略——Chalmers教授專訪全面風(fēng)險因素管理，降壓是NO.1降低血糖是第二重要的治療措施31血壓控制對血管保護的原則早期、持久血壓控制對血管保護的原則32小動脈持續(xù)收縮阻力持續(xù)增高小動脈收縮阻力增高小動脈收縮減輕阻力下降血壓控制不好到了老年：小動脈結(jié)構(gòu)改變自動調(diào)節(jié)不可逆損害繼續(xù)達標(biāo)降壓獲益更大輕中年高血壓患者血壓控制良好到了老年：小動脈未發(fā)生嚴(yán)重結(jié)構(gòu)改變自動調(diào)節(jié)損害是可逆的降壓達標(biāo)變得困難，更需要個體化和聯(lián)合治療高血壓患者：早期治療長期治療平穩(wěn)治療平滑肌肥厚/彈力纖維聚積血管床稀少小動脈持續(xù)收縮小動脈收縮小動脈收縮減輕血壓控制不好33%ofvisitswithBP<140/90mmHg

HR(95%CI),MI ReducedRisk

IncreasedRisk<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.70(0.57-0.86)50to<75%(n=6664) 0.68(0.56-0.81)≥75%(n=8316) 0.58(0.48-0.69)

HR(95CI),Stroke<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.89(0.67-1.19)50to<75%(n=6664) 0.70(0.52-0.92)≥75%(n=8316) 0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)INVEST:血壓控制與心血管事件

AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHgManciaG,etal.Hypertens2007;50:299INVEST研究長期控制血壓達標(biāo)在降低MI及卒中事件中具有重要意義%ofvisitswith0.400.600.801.34血壓控制哪類藥物及方案更具有好的降壓、血管保護的作用血壓控制35CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHgCCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI阻滯劑鈣36

降血壓藥物對PWV的影響輕度降低輕度增加利尿劑非選擇性β受體阻滯劑雙肼苯達嗪及其衍生物中度降低中度增加α受體阻滯劑選擇性β受體阻滯劑明顯降低明顯增加ACEI鈣離子拮抗劑硝酸酯制劑及其衍生物PWV降低順應(yīng)性改變降壓藥物JHypertens.2001Apr;19(4):813-8降血壓藥物對PWV的影響輕度降低輕度增加利尿劑中度降低中度37不同降壓藥物對CF-PWV的影響Delermeetal,1998Long-termdrugadministration(>28d)ChangesinPWV(m/S)ChangesinPWV(m/S)PlaceboDiureticsACE-inhibitorsPlaceboCalcium-antagonistACE-inhibitors-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50-1.2-0.9-0.6-0.300.3Acute

andshort-termdrugadministration(<28d)Beta-blockersCalcium-antagonist不同降壓藥物對CF-PWV的影響Delermeetal,38試驗名稱n基線IMT(μm)變化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145異質(zhì)性分析:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42to-4)P=0.022006薈萃分析顯示CCB改善降低IMT顯著優(yōu)于ACEIJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;IMT試驗名稱n基線IMT(μm)變化值/yACEIs:CCBs39硝苯地平控釋片與ACEI對改善冠心病的脈壓ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脈壓差分析1.Lancet2004,364:849-857;2.NEnglJMed2000;342:145-53;3.NEnglJMed2004;351:2058-68.脈壓改善血管風(fēng)險CCB是較佳的選擇硝苯地平控釋片與ACEI對改善冠心病的脈壓ACTION研究及40CCB的聯(lián)合方案在降低血管風(fēng)險中的作用CCB的聯(lián)合方案41恰當(dāng)、合理聯(lián)合方案好的降壓療效安全性依從性好心腦腎保護恰當(dāng)、合理好的安全性心腦腎保護42以CCB為基礎(chǔ)的臨床試驗研究試驗證明早期降壓療效和安全性以及心腦的保護VALUECCB+利尿劑HOTCCB+B-阻滯劑INSIGTCCB+B-阻滯劑ASCOTCCB+ACEIFEVERCCB+利尿劑ACCOMPLISHCCB+ACEINICECCB+ARBTALENTCCB+ARB以CCB為基礎(chǔ)的臨床試驗研究試驗VALUEHOTINSIGT43FEVER研究：

CCB全面降低心血管事件風(fēng)險-40-35終點事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%安慰劑+利尿劑150收縮壓舒張壓138.182.383.9141.61401209080704mmHg2mmHg

非洛地平緩釋片+利尿劑LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72FEVER研究：

CCB全面降低心血管事件風(fēng)險-40-35終44IMT

IMTprogression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendCCB拜新同利尿劑

*******0255075100基線第一年最大總鈣分?jǐn)?shù)增加率

(%)拜新同?利尿劑聯(lián)合用藥第二年第三年p=0.02拜新同延緩冠脈鈣化IMTIMTprogression(45ASCOT-BPLA

非致死心梗＋致死冠心病致死及非致死性腦卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79-1.