第三章肺部感染性疾病課件

第三章肺部感染性疾病第三章肺部感染性疾病1優(yōu)選第三章肺部感染性疾病優(yōu)選第三章肺部感染性疾病2流行病學(xué)20年代90世紀(jì)歐美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院病人。近年發(fā)病率在病死率門(mén)診患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%發(fā)病率和病死率高的原因人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下；病原體變遷、HAP增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加、貧困流行病學(xué)20年代90世紀(jì)歐美CAP12/1000人口，HAP3病因、發(fā)病機(jī)制和病理病原體和宿主因素感染途徑空氣吸入血流播散臨近感染蔓延上呼吸道定植菌的吸入誤吸胃腸道的定植菌經(jīng)人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌肺炎治愈后多不留瘢痕病因、發(fā)病機(jī)制和病理病原體和宿主因素4解剖分類(lèi)大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎解剖分類(lèi)大葉性（肺泡性）肺炎5病因分類(lèi)細(xì)菌性非典型病原體所致肺炎病毒性真菌性其他病原體所致肺炎理化因素卡式肺囊蟲(chóng)肺炎改名為肺孢子菌肺炎

病因分類(lèi)細(xì)菌性卡式肺囊蟲(chóng)肺炎改名為肺孢子菌肺炎6患病環(huán)境分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(community

acquired

pneumonia,

CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital

acquired

pneumonia,

HAP)

又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial

pneumonia,

NP)患病環(huán)境分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎(community

acqui7社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義8痰凃片G＋C（成對(duì)或短鏈狀）；痰G＋C不規(guī)則呈葡萄串狀肺炎球菌或肺炎鏈球菌→急性肺部感染；加強(qiáng)鍛煉、戒煙酒、治療基礎(chǔ)疾病由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征叩診濁音；修訂了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（2007共識(shí)）：分為主要標(biāo)準(zhǔn)2條；典型癥狀和體征＋胸部X線—初步診斷療程5－7天或在退熱后3天停藥致病力是有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用治療原則原發(fā)灶清除、引流＋抗菌基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素重癥肺炎和入住ICU指征常見(jiàn)病原體1）無(wú)高危因素者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺克。實(shí)驗(yàn)室檢查血象WBC50×109／L，N↑，核左移，毒性顆粒。R>30次/分，P>120BPM,BP<90/60mmHg，神志灰色肝變期第5天,大量白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞痰G＋C不規(guī)則呈葡萄串狀

CAP的臨床診斷依據(jù)1.

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.

發(fā)熱。

3.

肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。

4.

WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷痰凃片G＋C（成對(duì)或短鏈狀）；

CAP的臨床診斷依據(jù)19醫(yī)院獲得性肺炎入院時(shí)不存在、也不在潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院、老年護(hù)理院、康復(fù)院內(nèi)發(fā)生的肺炎診斷依據(jù)同CAP，但表現(xiàn)多不典型常見(jiàn)病原體1）無(wú)高危因素者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺克。2）有高危因素者金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺克醫(yī)院獲得性肺炎入院時(shí)不存在、也不在潛伏期，而于入院48小時(shí)后10臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰胸痛呼吸困難、呼吸窘迫發(fā)熱體征臨床表現(xiàn)咳嗽11診斷程序確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體診斷程序確定肺炎診斷12一、確定肺炎診斷與AURI、急性氣管支氣管炎、慢支、支擴(kuò)區(qū)別鑒別疾病肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)一、確定肺炎診斷與AURI、急性氣管支氣管炎、慢支、支擴(kuò)區(qū)別13二、評(píng)估嚴(yán)重程度意義因素決定因素局部炎癥程度肺部炎癥的播散速度全身炎癥反應(yīng)程度影響因素年齡>65歲基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素

R>30次/分，P>120BPM,BP<90/60mmHg，神志

PaO2＜60

mmHg、PaO2/FiO2＜300

、BUN、CrX線胸片修訂了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（2007共識(shí)）：分為主要標(biāo)準(zhǔn)2條；次要標(biāo)準(zhǔn)9條。二、評(píng)估嚴(yán)重程度意義修訂了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（2007共識(shí)）：分為14重癥肺炎和入住ICU指征?條主要指標(biāo)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療3/9條次要指標(biāo)R≥30次/分PaO2/FiO2≤250

多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙白細(xì)胞減少氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）血小板減少T<36℃低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇重癥肺炎和入住ICU指征?條主要指標(biāo)白細(xì)胞減少15典型癥狀和體征＋胸部X線—初步診斷葡萄球菌肺炎

staphylococcalpneumonia有效指標(biāo)48～72h后T、癥狀、臨床、白細(xì)胞趨于正常。WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。細(xì)菌→下呼吸道→肺泡內(nèi)繁殖（侵襲）→充血、水腫,WBC、RBC滲出（Cohn孔）→鄰近肺泡蔓延WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。增加了抗菌治療療程和肺炎臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎病死率門(mén)診患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%病因肺炎球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌（成對(duì)或短鏈列），菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性；病因肺炎球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌（成對(duì)或短鏈列），菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性；常見(jiàn)病原體1）無(wú)高危因素者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺克。糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（鐵銹色）（75％）常見(jiàn)病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體成人致病菌多屬1－9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)消散期第7－12天,纖維蛋白溶解、吸收抗感染（強(qiáng)、大劑量、聯(lián)合）培養(yǎng)病原體；充血期－肺紋理增多，受累肺段及肺葉稍模糊三、確定病原體正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干擾痰要求和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)纖支鏡吸引PSB和BAL血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原據(jù)臨床特征和放射學(xué)特征估計(jì)典型癥狀和體征＋胸部X線—初步診斷三、確定病原體正常菌群、呼16治療和預(yù)防抗感染對(duì)癥支持加強(qiáng)鍛煉、戒煙酒、治療基礎(chǔ)疾病增加了抗菌治療療程和肺炎臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)

治療和預(yù)防抗感染增加了抗菌治療療程和肺炎臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)17肺炎抗菌療程至少5天多數(shù)7～10天或更長(zhǎng)體溫正常48～72小時(shí)，無(wú)肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停藥肺炎抗菌療程至少5天18肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)T≤37.8℃HR≤100次/分R≤24次/分SBP≥90mmHgSpO2≥90%或PaO2≥60mmHg能口服進(jìn)食精神狀態(tài)正常肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)T≤37.8℃19評(píng)價(jià)療效有效指標(biāo)48～72h后T、癥狀、臨床、白細(xì)胞趨于正常。X線胸片病灶吸收延遲72h無(wú)效的原因藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體TB、真菌、病毒并發(fā)癥免疫抑制非感染性疾病藥物熱評(píng)價(jià)療效有效指標(biāo)48～72h后T、癥狀、臨床、白細(xì)胞20第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第二節(jié)細(xì)菌性肺炎21肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia

肺炎球菌或肺炎鏈球菌→急性肺部感染；臨床上有突起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛等癥狀占院外CAP50％以上，青壯年多見(jiàn)，男女2~41X線呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變近年來(lái)不典型肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia22病因、發(fā)病機(jī)制病因肺炎球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌（成對(duì)或短鏈列），菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性；有86個(gè)亞型成人致病菌多屬1－9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)發(fā)病機(jī)制誘因機(jī)體全身抵抗力↓,呼吸道防御機(jī)能↓細(xì)菌→下呼吸道→肺泡內(nèi)繁殖（侵襲）→充血、水腫,WBC、RBC滲出（Cohn孔）→鄰近肺泡蔓延致病力是有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用病因、發(fā)病機(jī)制病因肺炎球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌（成對(duì)或短鏈列），23病理改變充血期肺泡充血、大量漿液滲入肺泡紅色肝變期發(fā)病第2天,滲出纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、大量RBC灰色肝變期第5天,大量白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞消散期第7－12天,纖維蛋白溶解、吸收特點(diǎn)沒(méi)有肺泡壁和其它結(jié)構(gòu)損傷病理改變充血期肺泡充血、大量漿液滲入肺泡24臨床表現(xiàn)

癥狀1.寒戰(zhàn)、發(fā)熱、伴頭痛、全身肌肉酸痛、2.胸痛（75％）3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（鐵銹色）（75％）4.呼吸困難5.呼吸系外癥狀神經(jīng)系統(tǒng)－神志模糊、煩躁不安、嗜睡；消化系統(tǒng)－惡心、嘔吐、食欲↓、黃疸;臨床表現(xiàn)癥狀25體征全身－面頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周熱性皰疹（30％），敗血癥－皮膚粘膜可有出血點(diǎn)，鞏膜黃染；呼吸頻數(shù)表淺；心率↑；上腹壓痛。呼吸系統(tǒng)早期－無(wú)明顯異常；典型－視診呼吸動(dòng)度↓；觸診語(yǔ)顫↑；叩診濁音；聽(tīng)診管狀呼吸音、濕羅音、呼吸音減弱、摩擦音；消散期－濕羅音。體征全身－面頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周熱性皰疹（30％），26并發(fā)癥

1.感染性休克

2.心肌炎

3.胸膜炎并發(fā)癥27實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC10~20×109／L，N80％以上，核左移，胞質(zhì)內(nèi)毒性顆粒；痰凃片G＋C（成對(duì)或短鏈狀）；培養(yǎng)病原體；PCR熒光標(biāo)記→Ab實(shí)驗(yàn)室檢查28補(bǔ)充血容量（低分子右旋糖酐、平衡鹽液，維持有效血容量、血粘度、預(yù)防DIC）糾酸5％NaHCO3療程5－7天或在退熱后3天停藥致病力是有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用培養(yǎng)病原體；致病力是有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用消散期第7－12天,纖維蛋白溶解、吸收治療原則原發(fā)灶清除、引流＋抗菌成人致病菌多屬1－9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)實(shí)變期－大片均勻致密的陰影。2）有高危因素者金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺克優(yōu)選第三章肺部感染性疾病實(shí)變期－大片均勻致密的陰影。療程5－7天或在退熱后3天停藥修訂了重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（2007共識(shí)）：分為主要標(biāo)準(zhǔn)2條；肺炎球菌或肺炎鏈球菌→急性肺部感染；典型癥狀和體征＋胸部X線—初步診斷特殊病原體TB、真菌、病毒院內(nèi)感染＋部分院外感染:耐酶的β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。痰G＋C不規(guī)則呈葡萄串狀消散期第7－12天,纖維蛋白溶解、吸收X線檢查

充血期－肺紋理增多，受累肺段及肺葉稍模糊實(shí)變期－大片均勻致密的陰影。由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征消散期－散在大小不一斑片陰影補(bǔ)充血容量（低分子右旋糖酐、平衡鹽液，維持有效血容量、血粘度29肺實(shí)變X線特征肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、細(xì)胞及蛋白所代替片狀密度均勻增高影密度均勻邊界模糊葉間裂為界大支氣管氣相肺實(shí)變X線特征肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、細(xì)胞及蛋白所代替片狀30肺實(shí)變（圖示）肺實(shí)變（圖示）31第三章肺部感染性疾病課件32第三章肺部感染性疾病課件33診斷和鑒別診斷

診斷典型癥狀和體征＋胸部X線—初步診斷確診靠病原菌檢測(cè)鑒別診斷1.干酪性肺炎2.其它病原體肺炎3.急性肺膿腫4.肺癌診斷和鑒別診斷34治療1.抗菌藥物治療首選PG，過(guò)敏者－紅霉素；重癥－頭孢菌素療程5－7天或在退熱后3天停藥2.支持療法應(yīng)臥床休息，足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素等的攝入3.并發(fā)癥處理用適當(dāng)藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退、或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。體溫再升或3天后的不退者，考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等治療1.抗菌藥物治療35感染性休克

（休克型肺炎，中毒性肺炎）

臨床表現(xiàn)1.肺炎表現(xiàn):2.休克表現(xiàn):發(fā)病2472h→Bp突然下降80/50mmHg以下,四肢厥冷、尿少或無(wú)尿,高熱或體溫下降,代酸、呼堿,DIC,腎功能不全感染性休克

（休克型肺炎，中毒性肺炎）

臨床表現(xiàn)36感染性休克的治療1.補(bǔ)充血容量（低分子右旋糖酐、平衡鹽液，維持有效血容量、血粘度、預(yù)防DIC）糾酸5％NaHCO32.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用（如Dapamine、Aramine目的SBp90－100Hg）3.抗感染（強(qiáng)、大劑量、聯(lián)合）4.激素（＜3天，病情重、抗生素和血管活性藥物、Bp不升）5.糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂6.補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)速或伴中毒性心肌炎→心衰，減慢輸液，用毒K或西地蘭感染性休克的治療1.補(bǔ)充血容量（低分子右旋糖酐、平衡鹽液，維37葡萄球菌肺炎

staphylococcalpneumonia1.葡萄球菌（G＋C）→急性肺部化膿性感染2.病情較重，死亡率高，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損病人（如DM、血液病、COPD、營(yíng)養(yǎng)不良、艾滋病等）3.感染途徑吸入性和血源性4.病理（吸入性）一側(cè)或二側(cè)近肺門(mén)處大小不等絮狀密度不均陰影；（血源性）原發(fā)灶→兩側(cè)肺多發(fā)性小片陰影→陰影擴(kuò)大、融合→空洞、胸腔積液、膿胸葡萄球菌肺炎

staphylococcalpneumon385.臨床表現(xiàn)起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰、量多、血痰（粉紅色乳狀痰）；較早出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭6.實(shí)驗(yàn)室檢查血象WBC50×109／L，N↑，核左移，毒性顆粒。痰G＋C不規(guī)則呈葡萄串狀5.臨床表現(xiàn)起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰、量多、血痰（粉39消散期第7－12天,纖維蛋白溶解、吸收灰色肝變期第5天,大量白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、細(xì)胞及蛋白所代替WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎加強(qiáng)鍛煉、戒煙酒、治療基礎(chǔ)疾病治療原則原發(fā)灶清除、引流＋抗菌病情較重，死亡率高，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損病人（如DM、血液病、COPD、營(yíng)養(yǎng)不良、艾滋病等）第三節(jié)其