內(nèi)外合治法治療小兒肺炎隨機(jī)對(duì)照研究

內(nèi)外合治法治療小兒肺炎隨機(jī)對(duì)照研究

嬰兒肺炎是兒童的常見病。這是發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因，嚴(yán)重危及兒童的身心健康。多年的臨床實(shí)踐證明,中醫(yī)藥在改善小兒肺炎臨床癥狀和體征、縮短疾病療程等方面具有特色和優(yōu)勢(shì)。我們于2002年3月1日—2003年12月31日,嚴(yán)格遵循臨床試驗(yàn)的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心的原則對(duì)小兒肺炎的內(nèi)外綜合療法進(jìn)行客觀的療效評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。數(shù)據(jù)和方法1診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1986年《小兒四病防治方案》中的小兒肺炎診斷依據(jù)。1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。1.3病例選擇及用藥條件(1)重癥肺炎合并膿胸、膿氣胸、肺大泡、呼吸衰竭,循環(huán)系統(tǒng)見心肌炎、心力衰竭、先心病及微循環(huán)障礙;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)見中毒性腦病等,消化系統(tǒng)見中毒性腸麻痹;(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等;(4)伴有心、肝、腎及造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病,以及精神病患兒;(5)重癥感染的病例;(6)對(duì)外用藥過敏者。具備其中任一項(xiàng)均不應(yīng)納入。2病例選擇及病情積分入選病例為2002年3月1日—2003年12月31日在全國(guó)7個(gè)研究單位(遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院和成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)兒科住院的急性肺炎患兒。入選病例共840例,以支原體和非支原體進(jìn)行分層隨機(jī),分為治療組(420例)和對(duì)照組(420例),各組支原體肺炎均為140例。觀察過程中剔除不符合方案病例23例,符合方案為817例,參與療效評(píng)價(jià)。治療組406例,男215例,女191例;年齡0.5~13歲,平均(4.22±2.66)歲;病程1~10天,平均(4.49±1.29)天;病情積分平均為17.56±4.14;肺部體征積分平均為3.23±1.43。對(duì)照組411例,男234例,女177例;年齡0.5~14歲,平均(4.23±2.71)歲;病程1~10天,平均(4.52±1.32)天;病情積分平均為17.72±4.38;肺部體征積分平均為3.34±1.41。兩組在年齡、治療前病程、基線的病情積分及肺部體征積分方面比較,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。3治療方法3.1特效藥3.1.1單次口服劑量5g/l中藥復(fù)方小兒清肺飲(由炙麻黃、炒杏仁、黃芩、石膏、蘇子等組成,0.8g/ml,根據(jù)年齡每次5~40ml,每日3次口服),養(yǎng)陰清肺湯(由生地、玄參、麥冬、白芍、百合等組成,0.9g/ml,根據(jù)年齡每次5~40ml,每日3次口服),止咳散(由桑葉、野菊花、炙紫菀、前胡、桔梗等組成,每袋5g,根據(jù)年齡每次0.5~2.5g,每日2次口服)及化痰散(陳皮、半夏、茯苓、栝蔞、魚腥草等組成,每袋5g,根據(jù)年齡每次0.5~2.5g,每日2次口服)均為院內(nèi)制劑,由遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院制劑室提供。玉屏風(fēng)顆粒(由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)組成,每袋5g,根據(jù)年齡,每次1/5~2/3袋,每日3次口服),由廣東環(huán)球制藥有限公司提供,生產(chǎn)批號(hào):20020112。3.1.2整理成網(wǎng)，檢查整理敷胸膏由大黃、芒硝等組成,由遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院制劑室提供。將敷胸膏涂于紗布上,成10cm×10cm大小,敷于濕羅音密集處或胸片陰影明顯處。根據(jù)不同年齡選擇敷藥時(shí)間,1~3歲患兒每次10min,3~7歲每次15min,7歲以上每次20min,每天1次,以皮膚潮紅為度。3.2病料治療組對(duì)照組用西醫(yī)基礎(chǔ)治療加與治療組中醫(yī)內(nèi)外治法藥物外形相同的安慰劑;西醫(yī)基礎(chǔ)治療:非支原體肺炎予頭孢拉定(每日100mg/kg體重,每日1次,靜脈滴注),支原體肺炎予紅霉素(每日25mg/kg體重,最大劑量不超過0.9g,每日1次,靜脈滴注)。治療組用西醫(yī)基礎(chǔ)治療加中醫(yī)內(nèi)外合治法;按中醫(yī)辨證予系列中藥口服,風(fēng)熱犯肺證治以疏風(fēng)清熱、止咳平喘,方用小兒清肺飲加止咳散;痰熱壅肺證治以清熱化痰、止咳平喘,方用小兒清肺飲加化痰散;陰虛肺熱證治以滋陰潤(rùn)肺、止咳平喘,方用養(yǎng)陰清肺湯;肺脾氣虛證治以健脾益氣、補(bǔ)肺固表,方用玉屏風(fēng)顆粒。療程:支原體肺炎綜合治療14天,其他肺炎治療10天,敷胸外用至肺部羅音完全消失。3.3病情分表制度分別觀察用藥前、用藥后3、5、7、10天(支原體肺炎觀察到14天)各中醫(yī)證候、肺部體征變化情況。根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn),制定二級(jí)量表。主要癥狀(咳嗽、喘促、痰)根據(jù)病情輕重分別計(jì)6分、4分、2分、0分;肺部體征(肺部羅音)根據(jù)病情輕重分別計(jì)6分、4分、2分、1分、0分;次要癥狀(口周發(fā)紺、氣促、口渴、煩躁、汗、面色、大便、舌質(zhì)、舌苔、脈象、指紋)根據(jù)有無分別計(jì)1分、0分。4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)以SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果1評(píng)估綜合效果的基準(zhǔn)1.1臨床療效判定根據(jù)臨床表現(xiàn)及積分分為臨床痊愈、顯效、有效及無效4個(gè)等級(jí)。臨床痊愈:咳嗽、咯痰及肺部體征消失,體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),治療前后評(píng)分比值<0.2(療后值/療前值,下同);顯效:咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn),評(píng)分比值<0.5,但≥0.2;有效:咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn),其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn),評(píng)分比值≥0.5,但<0.8;無效:咳嗽、咯痰及肺部體征無明顯變化或加重,其他臨床癥狀也多無改善或加重,評(píng)分比值≥0.8。1.2中醫(yī)證候積分比值根據(jù)各項(xiàng)證候(不包括肺部體征)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),觀察治療前后的積分比值。痊愈:中醫(yī)證候評(píng)分比值0;顯效:中醫(yī)證候評(píng)分比值<0.5;有效:中醫(yī)證候評(píng)分比值≥0.5并<0.8;無效:中醫(yī)證候≥0.8。1.3個(gè)別綜合征的改善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床單個(gè)證候的等級(jí)積分變化,觀察治療不同階段癥狀的改善情況。1.4決定肺部綜合征治愈效果的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肺部體征積分變化情況,觀察治療的不同階段肺部體征的改善情況。2效果2.1整合,復(fù)歸并無效治療組406例,臨床痊愈316例(77.8%),顯效79例(19.5%),有效10例(2.5%),無效1例(0.2%);對(duì)照組411例,臨床痊愈252例(61.3%),顯效117例(28.5%),有效39例(9.5%),無效3例(0.7%)。治療組愈顯率(臨床痊愈加顯效)為97.3%,對(duì)照組愈顯率為89.8%,經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩組愈顯率比較,差異有顯著性(P<0.05)。2.2對(duì)照組療效治療組406例,痊愈233例(57.4%),顯效153例(37.7%),有效19例(4.7%),無效1例(0.2%);對(duì)照組411例,痊愈165例(40.1%),顯效191例(46.5%),有效52例(12.7%),無效3例(0.7%)。治療組證候愈顯率為95.1%,對(duì)照組證候愈顯率為86.6%,兩組比較,差異有顯著性(P<0.05)。2.3兩組病員治療前、肺炎證積分比較見表1。經(jīng)秩和檢驗(yàn),兩組肺部羅音在治療前積分比較差異無顯著性(P>0.05);而在肺炎病程中的3、5、7、10、14天,治療組的肺部羅音積分低于對(duì)照組,差異具有顯著性(P<0.01);兩組咳嗽積分在治療前、肺炎病程的3天、5天比較差異均無顯著性(P>0.05),而在疾病后期即7天、10天、14天,治療組的咳嗽積分低于對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.01);兩組痰積分在治療前比較差異無顯著性(P>0.05),在肺炎病程中的3天、5天、7天、10天、14天,治療組痰積分低于對(duì)照組,差異均有顯著性(P<0.05);兩組喘促積分在治療前、肺炎病程的5天、7天比較差異無顯著性(P>0.05);而在疾病后期即肺炎的10天、14天,治療組喘促積分低于對(duì)照組,差異具有顯著性(P<0.05)。3副作用組均未出現(xiàn)明顯的副作用其他養(yǎng)痰治瀉,理痰止病由于小兒為純陽(yáng)之體,感邪后易從陽(yáng)化熱,因此在小兒肺炎初期以風(fēng)熱犯肺較多,治以疏風(fēng)清熱化痰、止咳平喘之法,方用小兒清肺飲加止咳散治療;小兒清肺飲中炙麻黃、炒杏仁一宣一降,開肺氣之郁閉,黃芩、石膏清瀉肺經(jīng)實(shí)熱以祛邪,蘇子降肺氣以佐麻、杏平喘,諸藥合用共奏清肺化痰、止咳平喘之功;止咳散中桑葉、野菊花、前胡疏風(fēng)解表,宣肺止咳,炙紫菀、桔梗宣降肺氣以止咳。中期以痰熱壅肺證為主,以小兒清肺飲合化痰散治療;化痰散中陳皮、茯苓健脾化痰,栝蔞、半夏化痰降氣止咳,魚腥草清化肺中痰熱,共奏清熱化痰止咳之功。后期或恢復(fù)期出現(xiàn)陰虛肺熱,治以滋陰潤(rùn)肺、止咳平喘,方用養(yǎng)陰清肺湯;養(yǎng)陰清肺湯中生地、麥冬滋陰潤(rùn)肺,玄參清肺中伏火以祛余邪,白芍、百合斂肺陰而止咳,諸藥合用共奏養(yǎng)陰清肺,潤(rùn)肺止咳之功。若出現(xiàn)肺脾氣虛證,治以健脾益氣、補(bǔ)肺固表,方用玉屏風(fēng)顆粒治療;玉屏風(fēng)散中黃芪、防風(fēng)益氣固表,炒白術(shù)健脾益氣以助黃芪固表之功。同時(shí),我們?cè)诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,遵循“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥”原則,應(yīng)用敷胸膏外敷,通過肺部聽診并結(jié)合胸部X線確定貼敷部位,在水泡音密集部位或肺部斑片影部位進(jìn)行貼敷,促進(jìn)肺部炎癥吸收,縮短肺部羅音消失時(shí)間。敷胸膏中大黃、芒硝通腸腑以宣肺氣,利水濕以下痰涎,通過局部吸收達(dá)到宣通肺氣,化痰止咳之功。肺炎是小兒的常見病,目前針對(duì)中醫(yī)藥治療小兒肺炎的臨床療效觀察的報(bào)道很多,但普遍未遵循大樣本和多中心的原則。因此,其報(bào)道的療效可靠性存在偏差;另外,目前的報(bào)道多數(shù)是針對(duì)某一種中藥復(fù)方制劑治療小兒肺炎的臨床觀察,未能體現(xiàn)小兒肺炎證