(完整版)8內(nèi)痔的硬化治療8.23

內(nèi)痔的硬化治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院邵雄杰前言

人類早在公元前770年就有了關(guān)于痔的記載,直到今日卻無人能給出一個(gè)準(zhǔn)確的概念。痔的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全確定。隨著科學(xué)的發(fā)展，大批獻(xiàn)身于痔科的醫(yī)學(xué)工作者們前仆后繼辛勤勞動(dòng)苦心鉆研將人們對這個(gè)古老疾病的認(rèn)識推上了一個(gè)新臺階，在?？频难芯可弦灿辛俗吭降倪M(jìn)步！痔的近代概念直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，是每個(gè)人皆有的正常結(jié)構(gòu)。中華醫(yī)學(xué)會定義肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。概念病括約肌功能下降學(xué)說因靜脈曲張學(xué)說學(xué)肛墊下移學(xué)說說痔靜脈泵功能下降學(xué)說發(fā)病原因據(jù)有關(guān)普查資料表明，肛門直腸疾病的發(fā)病率為59.1%，痔占所有肛腸疾病的87.25%，男女均可得病，任何年齡都可發(fā)病，其中20-40歲的人較為多見，并隨著年齡的增長而逐漸加重，故有“十人九痔”之說。內(nèi)痔混合痔59.6％

16.01％

流行病學(xué)痔中以內(nèi)痔最為常見，占59.86%。內(nèi)痔外痔混合痔59.6％

24.13％

16.01％

內(nèi)痔混合痔外痔內(nèi)痔：表面由粘膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成，常見于左側(cè)正中、右前及右后3處，常有便血及脫垂史。外痔：表面由皮膚覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成，常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔(皮垂)、靜脈曲張性外痔及炎性外痔?；旌现蹋涸邶X線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內(nèi)痔和外痔兩種特性。內(nèi)痔分期Ⅰ期：無自覺癥狀，便血，無痔塊脫出（見圖1）Ⅱ期：便血，排便時(shí)痔塊脫出，排便后自行回納（見圖2）圖1：內(nèi)痔Ⅰ期圖2：內(nèi)痔Ⅱ期內(nèi)痔分期Ⅲ期：排便后脫出，不能自行回納，需用手托入（見圖3）Ⅳ期：不能回納，回納后立即脫出（見圖4）圖3：內(nèi)痔Ⅲ期圖4：內(nèi)痔Ⅳ期痔的治療無癥狀的痔無需治療。有癥狀的痔即為痔病，需進(jìn)行治療。治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，而非根治。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件采用對患者最為有利的治療方法。治療時(shí)必須遵守“先保守、后手術(shù)”和“微創(chuàng)”的原則。痔病治療的發(fā)展趨勢消除癥狀為治療目的減輕痛苦的微創(chuàng)治療方法功能第一的治療理念平價(jià)、高效、適合國情的經(jīng)濟(jì)原則治療應(yīng)更加符合生理個(gè)體化治療綜合技術(shù)的應(yīng)用，并能體現(xiàn)在整個(gè)治療過程快速康復(fù)，減少痛苦微創(chuàng)理念包括:硬化劑注射療法！內(nèi)痔的硬化治療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院邵雄杰內(nèi)痔硬化注射療法興起于上世紀(jì)70年代末Ⅰ—Ⅲ度內(nèi)痔注射療法所用的注射劑分為硬化劑和壞死劑兩種。前者可引起組織的化學(xué)炎性反應(yīng)，使曲張的靜脈叢因炎癥和纖維組織增生而逐漸閉塞，達(dá)到痔核硬化萎縮的目的。后者使痔核組織壞死脫落，經(jīng)過創(chuàng)面修復(fù)而愈合，易導(dǎo)致局部組織壞死。硬化劑——聚桂醇聚桂醇(LauromacrogolInjection)化學(xué)名：聚氧乙烯月桂醇醚；分子式:C12H25(OCH2CH2)nOH(n=9)；分子量:582.8

是一種國產(chǎn)新型非油脂性硬化劑，為無色澄明液體，粘稠度較低，搖動(dòng)時(shí)有少量泡沫產(chǎn)生。從靜脈血管內(nèi)注射后，迅速損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，即刻形成血栓而阻塞靶血管；經(jīng)靜脈血管旁黏膜下層注射，可以壓迫靜脈血管，降低血管內(nèi)血流速率和壓力，達(dá)到止血目的。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3-4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。藥理作用內(nèi)痔硬化治療原理

聚桂醇注射到內(nèi)痔粘膜下、基底部或痔核,可對內(nèi)痔粘膜下層及痔核內(nèi)的靜脈及小動(dòng)脈產(chǎn)生刺激，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓；

由于藥品的化學(xué)作用使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周圍粘膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，引起內(nèi)痔靜脈團(tuán)及粘膜損傷，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，以達(dá)到使內(nèi)痔靜脈團(tuán)縮小、萎縮的效果。

纖維化的形成，可將松弛的粘膜借纖維組織重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脫垂。適應(yīng)證

1.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔（出血、脫垂癥狀尤佳）。2.其他肛腸疾病手術(shù)后輔助治療PPH術(shù)后、超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后、TST手術(shù)后、結(jié)扎、套扎術(shù)后、肛瘺手術(shù)后、肛裂手術(shù)后肛門反復(fù)手術(shù)嚴(yán)重影響功能，不能再次手術(shù)內(nèi)痔手術(shù)又復(fù)發(fā)3.混合痔以出血、脫垂為主要癥狀。4.高齡、高血壓、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術(shù)的內(nèi)痔患者。禁忌證任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如嵌頓、潰爛、感染等）均不宜行注射療法。有出血傾向、有嚴(yán)重心肺肝腦腎功能衰竭、合并有精神障礙不能完成治療以及對聚桂醇硬化劑過敏者。操作步驟1.常規(guī)消毒鋪巾后，行局部麻醉或簡易骶管麻醉。2.病人側(cè)臥位，肛門內(nèi)放置肛鏡，消毒后觀察痔核數(shù)目、部位。3.取5ml注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5號細(xì)長針頭(針頭斜面向上30-45度)，作痔粘膜下層注射。I期內(nèi)痔只需作痔核本體注射，Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔應(yīng)作粘膜下層高低位注射，即每個(gè)內(nèi)痔分別作內(nèi)痔本體稍上方和內(nèi)痔本體隆起最高點(diǎn)兩點(diǎn)注射，混合痔只需注射內(nèi)痔部分。針刺入后回抽無血，可注入2-4ml藥液，以痔體漫腫呈灰白色水泡狀隆起，血管紋理清晰為標(biāo)準(zhǔn)。4.注射完畢抽出針頭用干棉球壓迫2-3min，避免出血和藥液外溢。5.如果注射第二個(gè)痔核，可繼續(xù)上述方法，注畢塞入肛門栓一顆。硬化劑治療前硬化劑治療后臨床治療總結(jié)硬化治療總病例數(shù)達(dá)到2600余例單純硬化治療1200余例近期治愈率90.8%好轉(zhuǎn)近期治愈率89.4%病例隨訪1、3、6個(gè)月，所有病例均未出現(xiàn)穿孔、大出血及肛管狹窄等情況；治療效果比較理想，患者滿意度高；較中藥硬化劑局部刺激小，內(nèi)痔硬化效果充分，而且操作簡單方便，副作用小。典型病例治療前治療后效果病例情況：患者李某，45歲，病史20年，發(fā)作2天來院治療。治療方法：手術(shù)（結(jié)扎）+聚桂醇硬化治療典型病例治療前治療后效果病例情況：患者簡某，53歲。治療方法：手術(shù)（結(jié)扎）+聚桂醇硬化治療臨床操作要點(diǎn)注射前觀察痔核全貌，了解痔核部位、數(shù)量、大?。恢毯俗⑸?，應(yīng)將針深插至粘膜下層，避免造成肛管狹窄；痔核上方注射，要避免過深刺入腸壁??；注射量不宜過大，超量易引起組織壞死、潰瘍形成；合并有血