基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)感染科《愛滋病》優(yōu)質(zhì)課件

艾滋病

獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）獲得性免疫缺陷綜合征簡稱艾滋?。ˋIDS）

人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）一種慢性傳染病主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，細(xì)胞免疫嚴(yán)重缺陷最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會性感染和腫瘤，導(dǎo)致死亡本病目前尚無特別有效的治療方法已成為當(dāng)今世界最為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題特點(diǎn)：傳播迅速發(fā)病緩慢病死率高

【概述】艾滋病研究史上的重要事件

1981：世界上首例艾滋病病人被報(bào)告…1983：分離出艾滋病病毒（法國巴斯德所）1984：發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒受體CD4分子

1986：統(tǒng)一命名為HIV；西非發(fā)現(xiàn)HIV-21987：發(fā)現(xiàn)第一個抗艾滋病藥物（AZT）

發(fā)現(xiàn)CTL的抗HIV作用1996：提出HAART；發(fā)現(xiàn)HIV輔助受體（CCR5…）1997：提出艾滋病的免疫功能重建2001：T20；治療性疫苗研究…耐藥研究…2005以后：發(fā)現(xiàn)新的變種病毒（致病快、抗藥強(qiáng)）【病原學(xué)】1

HIV-1：13個亞型我國云南BCEHIV-2:毒力低，潛伏期長逆轉(zhuǎn)錄病毒科(Retroviridae)慢病毒屬(Lentibirus)人類慢病毒組單股RNA病毒嗜淋巴細(xì)胞性，主要感染CD4T淋巴細(xì)胞還有嗜神經(jīng)性，可感染單核巨噬系統(tǒng)B淋巴細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞骨髓干細(xì)胞等病毒抵抗力不強(qiáng)，但對紫外線福爾馬林等不敏感HIV艾滋?。?0-60%同源性）【病原學(xué)】2病毒結(jié)構(gòu)核心：圓柱形，RNAP7蛋白逆轉(zhuǎn)錄酶整合酶蛋白酶互補(bǔ)DNA核心蛋白P24和基質(zhì)蛋白P6和p9基質(zhì)：P17蛋白包膜：有宿主包膜和gp41及gp120形成，含多種宿主蛋白MHCⅡ類蛋白gp41具有協(xié)助病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞的功能【病原學(xué)】3圓或橢圓形表面鋸齒樣突起病毒可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但無保護(hù)作用HIV-1：主要毒株9181bp3亞型組HIV-2:10359bp毒力低，潛伏期長西部非洲西歐其他：北美我國HIV基因分型：基因變異大env基因（40-60%同源性）9個開放讀碼框（ORF）M亞組：ABCDEFGHIJK（11）N亞組：NO亞組：OHIV基因與編碼病毒蛋白及其功能（基因結(jié)構(gòu)）組特異性抗原基因(gag):核心蛋白前體P55----P24P17P9P6多聚酶基因(pol)：RNA酶H反轉(zhuǎn)錄酶整合酶，P66P51P32包膜蛋白基因(env)：包膜蛋白前體gp160----gp120gp41反式激活(tat)：能啟動基因表達(dá)，增強(qiáng)其他基因表達(dá)，在HIV復(fù)制非常重要病毒蛋白調(diào)節(jié)因子(rev)：增加gag和env基因表達(dá)病毒顆粒感染因子(vif)：編碼蛋白質(zhì)在其他細(xì)胞因子協(xié)同下促進(jìn)HIV細(xì)胞內(nèi)復(fù)制負(fù)調(diào)節(jié)子(nrf)：編碼蛋白質(zhì)有抑制HIV增值作用病毒蛋白R基因(vpr)：編碼的R蛋白能使HIV在吞噬細(xì)胞中增值HIV-1病毒蛋白U(vpu)：促進(jìn)HIV-1從細(xì)胞膜上釋放HIV-2病毒蛋白X(vpx)：編碼X蛋白是HIV-2在淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增殖促進(jìn)病毒顆粒形成的必須物質(zhì)【流行病學(xué)】1

流行概況：

傳染源主要是患者和HIV感染者

血液、精液、陰道分泌物，唾液、淚液及乳汁中均有病毒存在，具有傳染性。

HIV感染者：無癥狀但血清HIV抗體陽性窗口期感染者：血清病毒陽性但HIV陰性(2~6W)（windowphase,windowperiod)【流行病學(xué)】2傳播途徑：①性接觸傳播：是本病主要傳播途徑②血液接觸傳播：應(yīng)用被污染的注射器（毒癮者）輸注含HIV血和血制品等還有器官移植人工受精等③母嬰傳播：病毒可通過胎盤產(chǎn)程中產(chǎn)后喂奶等方式傳播給嬰兒④其他：器官移植人工受精職業(yè)暴露等【流行病學(xué)】3易感人群人群普遍易感15-49歲(80%)高危人群：主要是男同性戀性亂交者靜脈藥癮者血友病多次接受輸血或血制品者

【發(fā)病機(jī)制】1病毒感染與復(fù)制HIVCD4+輔助性T淋巴細(xì)胞融合進(jìn)入細(xì)胞

gp120CCR5或CXCR4gp411吞飲（病毒核心蛋白及HIVRNA）逆轉(zhuǎn)錄酶

合成負(fù)鏈DNA，與宿主基因整合，

DNA多聚酶復(fù)制雙鏈DNA新的RNA和病毒蛋白新HIV（芽生釋出）轉(zhuǎn)錄、翻譯【發(fā)病機(jī)制】2機(jī)體感染HIV后的改變：1、CD4+T淋巴細(xì)胞減少和功能損害直接細(xì)胞溶解和細(xì)胞凋亡gp120Th1/Th2失衡2、單核-巨噬細(xì)胞功能異常3、B細(xì)胞功能異常4、自然殺傷細(xì)胞的損傷5、異常免疫激活【發(fā)病機(jī)制】31、CD4+T淋巴細(xì)胞的受損：病毒直接導(dǎo)致細(xì)胞的溶解感染的CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)gp120，后者使未感染的CD4+T淋巴細(xì)胞結(jié)合，使其膜通透性改變而溶解并成為機(jī)體免疫攻擊的靶細(xì)胞而損傷HIV感染骨髓干細(xì)胞，使CD4+T淋巴細(xì)胞減少【發(fā)病機(jī)制】42、單核-巨噬細(xì)胞功能異常表面有CD4+分子HIV在其內(nèi)高復(fù)制處理抗原能力減弱對抗HIV和處理其他病原體感染的能力受到損傷3、B細(xì)胞功能異常通過合成一種名為DC-SIGN的蛋白質(zhì)，

B細(xì)胞扮演了艾滋病病毒“幫兇”的角色。DC-SIGN一旦激活，HIV就會在24h內(nèi)向T細(xì)胞發(fā)動攻擊。B細(xì)胞還為可能感染T細(xì)胞的艾滋病病毒在人體內(nèi)棲身提供了條件。當(dāng)B細(xì)胞不在T細(xì)胞周圍時，HIV對T細(xì)胞沒有多大影響。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于解釋為什么艾滋病病毒能夠在人體內(nèi)藏匿幾十年之久

援引：2007年8月14日多倫多舉行的第16屆世界艾滋病大會上報(bào)告

【發(fā)病機(jī)制】54、自然殺傷細(xì)胞的損傷

NK細(xì)胞數(shù)減少，功能缺陷5、異常免疫激活

【發(fā)病機(jī)制】6HIV感染后免疫應(yīng)答：人體感染HIV后，機(jī)體可出現(xiàn)各種免疫應(yīng)答，包括中和抗體的產(chǎn)生、CTL及抗體依賴性補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等，達(dá)到抑制病毒復(fù)制，但不能完全清除病毒。數(shù)年后機(jī)體不能控制HIV復(fù)制，發(fā)展成為AIDS

機(jī)制不是很清【發(fā)病機(jī)制】6【病理解剖】淋巴結(jié)：反應(yīng)性淋巴濾泡增生腫瘤（卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤）胸腺：萎縮、變性或炎癥等神經(jīng)系統(tǒng)：灶性壞死脫髓鞘改變等多種機(jī)會性感染：病原體多但局部炎癥反應(yīng)輕【臨床表現(xiàn)】1從感染HIV到發(fā)病有一個完整的自然過程（4期）：急性感染期潛伏期（無癥狀期）艾滋病前期典型艾滋病期（AIDS）

點(diǎn)評：不是每個感染者都會完整的出現(xiàn)四期表現(xiàn)，但每個疾病階段的患者在臨床上都能見到，4個時期不同的臨床表現(xiàn)是一個漸進(jìn)和連貫的病程發(fā)展過程

潛伏期較長數(shù)月-15年（9年）【臨床表現(xiàn)】2急性感染期：小部分病人出現(xiàn)從原發(fā)感染HIV到出現(xiàn)癥狀一般是2—4周可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、頭痛、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大（類似血清病的癥狀）一般癥狀持續(xù)1—3周后自然消失血小板可減少，CD4/CD8比值下降或倒置血中可檢出HIVRNA及p24抗原，但HIV抗體陰性【臨床表現(xiàn)】3潛伏期（無癥狀期）：原發(fā)HIV感染或急性感染期后多無臨床癥狀、體檢無異常但不是靜止期，更不是安全期，具有傳染性病毒持續(xù)復(fù)制，具有強(qiáng)烈破壞作用血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體CD4細(xì)胞下降相當(dāng)于是AIDS的潛伏期，可持續(xù)6～8年或更長。

窗口期：【臨床表現(xiàn)】5艾滋病期：CD4細(xì)胞明顯減少，＜200/mm3

免疫功能嚴(yán)重破壞，多系統(tǒng)多器官受累臨床表現(xiàn)多種多樣以下表現(xiàn):①HIV相關(guān)癥狀

②各種機(jī)會性病原體感染

③繼發(fā)腫瘤

④其他疾病【臨床表現(xiàn)】6①HIV相關(guān)癥狀：無特異性表現(xiàn)為持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大持續(xù)性慢性腹瀉或慢性咳嗽等伴明顯乏力、盜汗，消瘦等癥狀可有肝脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)頭痛、記憶力減退、癡呆，下肢癱瘓等全身持續(xù)淋巴結(jié)腫大主要表現(xiàn)為持續(xù)性（＞3個月）淋巴結(jié)腫大,（除腹股溝淋巴結(jié)以外,其他兩處或以上淋巴結(jié)腫大直徑在1cm以上，質(zhì)韌，無壓痛，無黏連）部分患者1年后腫大的淋巴結(jié)可逐漸消退，或再次腫大。病理活檢為反應(yīng)性淋巴結(jié)增生。血中可檢出HIVRNA、p24抗原、HIV抗體陽性。【臨床表現(xiàn)】7②各種機(jī)會性病原體感染：包括卡氏肺孢子蟲、結(jié)核桿菌、隱孢子蟲、弓形蟲、真菌、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等感染表現(xiàn)局部或全身性感染癥狀其中前3種感染是導(dǎo)致AIDS死亡的主要原因特別是結(jié)核已成為最常見的機(jī)會性感染之一

呼吸消化口腔中樞神經(jīng)皮膚眼部【臨床表現(xiàn)】8④繼發(fā)腫瘤：如卡波濟(jì)肉瘤、淋巴瘤等⑤其他疾?。喝缏粤馨托蚤g質(zhì)性肺炎自身免疫性血小板減少性紫癜等。

臨床分類:A類:急性HIV感染無癥狀HIV感染和持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合癥

B類:HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn),包括細(xì)菌\真菌\結(jié)核等

C類:神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀\各種機(jī)會性感染\腫瘤及其他疾病

CDC和WHO根據(jù)外周血液CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和總淋巴細(xì)胞數(shù)不同將HIV感染劃分成3類3級：①Ⅰ級：≥0.5×109/L

機(jī)會性感染格林—巴林綜合征特發(fā)性血小板減少②Ⅱ級：（0.2～0.499）×109/L全身性疾病、皮膚霉菌感染、脂溢性皮炎、傳染性軟疣、結(jié)核病、細(xì)菌性感染、單純皰疹、口腔毛狀白斑、卡波西肉瘤、非霍杰金淋巴瘤③Ⅲ級：＜0.2×109/L卡氏肺孢子蟲肺炎、隱球菌病、弓形體病、

艾滋病癡呆綜合征、隱孢子蟲病、巨細(xì)胞病毒病、鳥分支桿菌綜合征、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

CDC和WHO根據(jù)外周血液CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和總淋巴細(xì)胞數(shù)不同將HIV感染劃分成3類3級：AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):1、呼吸系統(tǒng)：多種病原體引起的肺部感染（肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核桿菌鳥分支桿菌、念珠菌和隱球菌等），卡波濟(jì)肉瘤亦常侵犯肺部。必須強(qiáng)調(diào)的是70%—80%的患者可經(jīng)歷一次或多次肺孢子蟲肺炎肺孢子蟲肺炎：最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機(jī)會性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴(kuò)散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質(zhì)性浸潤病原學(xué)診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

PCP，Pneumocystis

cariniipneumonia2、消化系統(tǒng)：口腔炎、食管炎或潰瘍：念珠菌、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染主要癥狀為吞咽疼痛和胸骨后燒灼感診斷依靠食管鏡頑固性腹瀉：隱孢子蟲感染。體重減輕惡異質(zhì)鳥分支桿菌和卡波西肉瘤也可侵犯胃腸道肛周皰疹病毒感染和皰疹性直腸炎：同性戀患者診斷主要依靠糞檢和內(nèi)窺鏡檢查。肝臟腫大和ALT升高：亦常受鳥分支桿菌、隱孢子蟲和巨細(xì)胞病毒感染而

AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):3、神經(jīng)系統(tǒng)：30%-70%，其中包括：①機(jī)會性感染：腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進(jìn)行多病灶腦白質(zhì)炎、巨細(xì)胞病毒腦炎和格林巴利綜合征②機(jī)會性腫瘤：原發(fā)中樞淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴瘤③HIV感染：艾滋病癡呆綜合癥，無菌性腦膜炎等

診斷：腦脊液檢查CT或MRI協(xié)助診斷自診斷起的平均生存期不超過一年。AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):4、皮膚粘膜卡波西肉瘤：可見于HIV感染的各個階段（CD4細(xì)胞正常時）但多數(shù)病人出現(xiàn)在CD4+<200個/ml。最常累及的部位是皮膚和粘膜，病變可出現(xiàn)在任何部位：四肢和軀干,面部口腔粘膜，特別是軟腭較多見表現(xiàn)為淡紅、淡藍(lán)黑或紫色浸潤斑或結(jié)節(jié)，可融合成大片狀，一般無瘙癢感，表面可出現(xiàn)潰瘍并向四周擴(kuò)散病灶可全身多發(fā)類似于“圣誕樹樣”，也可僅表現(xiàn)為單個局限的孤立性病灶念珠菌口腔感染，口腔毛狀白斑（oralhairyleucoplakia）外陰皰疹病毒感染、尖銳濕疣等均較常見。AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):5、眼部：眼部受累較為廣泛，巨細(xì)胞病毒感染卡波西肉瘤常弓形蟲感染巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎是導(dǎo)致HIV感染者失明的最常見的原因本病典型的病變特點(diǎn)為慢性進(jìn)展性的全視網(wǎng)膜炎改變，早期不易被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。AIDS患者若出現(xiàn)視物模糊、視力下降時應(yīng)警惕本病的可能，及時進(jìn)行眼底檢查，若有視網(wǎng)膜壞死，視網(wǎng)膜血管炎等病變應(yīng)高度懷疑本病。

毛狀黏膜白斑鵝口瘡（口腔毛狀白斑的存在是早期診斷艾滋病的重要線索）

【實(shí)驗(yàn)室檢查】常規(guī)檢查：貧血WBC↓

pl↓蛋白尿等免疫學(xué)檢查：總淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞↓

CD4/CD8↓＜1.0細(xì)胞免疫功能↓：PPD（-）PHA（-）血生化檢查：肝、腎功能異常血清學(xué)檢查：HIV抗體（+）或HIV抗原（+）

ELISAWB法（免疫印跡法）HIV抗體初篩檢查：gp24gp120抗體多數(shù)HIV感染者3個月內(nèi)血清抗體陽轉(zhuǎn)，ELISA法：敏感性好，操作簡便，有假陽性初篩陽性者應(yīng)重復(fù)檢查，并重新采血進(jìn)行確診試驗(yàn)HIV抗體確診試驗(yàn)：通常采用WB（蛋白印跡）血清尿液唾液腦脊液等【實(shí)驗(yàn)室檢查】HIV抗原檢測：ELISA法血清中的p24抗原（早期診斷）操作簡便能判斷病毒的復(fù)制水平，對“窗口期”感染者的早期確診有幫助意義，但敏感性差。流式細(xì)胞技術(shù)（FCM）血和體液中特異性抗原病毒分離：科研血清單核細(xì)胞腦脊液等核酸檢測：HIV-RNA(PCR或RT-PCR）貴假陽性（早期診斷）蛋白質(zhì)芯片：HIVHCVHBV核酸及抗體

【實(shí)驗(yàn)室檢查】【診斷與鑒別診斷】流行病學(xué)資料：非常重要，

高危人群（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

類似傳染性單核細(xì)胞增多癥或流感樣癥狀，要考慮急性HIV感染；出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)會性感染或機(jī)會性腫瘤，同時有CD4/CD8比值下降或倒置，應(yīng)高度懷疑慢性HIV感染；臨床表現(xiàn)有超過1個月的持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，或慢性腹瀉、咳嗽，或持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，或反復(fù)皮膚皰疹病毒、口腔念珠菌感染等，

應(yīng)懷疑AIDS；進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)室檢查：

p24抗體和gp120抗體陽性可確診；或檢測p24抗原或HIVRNA

鑒別診斷：急性期：傳染性單核細(xì)胞增多癥其他感染性疾病如結(jié)核淋巴結(jié)腫大：血液系統(tǒng)疾病良性淋巴結(jié)病，

先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病【診斷與鑒別診斷】【治療】直至現(xiàn)在無特別有效的治療方法

早期抗病毒治療是關(guān)鍵“雞尾酒療法”

（既能緩解病情，減少機(jī)會性感染和腫瘤，又能預(yù)防或延緩艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)生）

【治療】抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART)：

核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI)：齊多夫定（ZDV）*去羥肌苷（DDI）阿巴卡韋拉米夫定（3TC）司他夫定（D4T）

雙汰芝（復(fù)方制劑）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)：奈韋拉平（nevirapine)

依非韋倫（efavirenz)（聯(lián)合使用）蛋白酶抑制劑(PI)：沙奎那韋（saquinavir)（一線用藥）茚地那韋(indinavir)利托那韋ritonavir

奈非那韋等（三或四聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用）進(jìn)入和融合抑制劑(EI/FI)：高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highactiveqnti-retrovirl

therapy,HAART)2NRTI聯(lián)合NNRTI或PI

治療指征：無癥狀患者CD4+T淋巴細(xì)胞200-300/mm3,

如1年內(nèi)下降大于30%HIV載量大于100000copy/ml患者