系統(tǒng)性硬化癥診治進(jìn)展

系統(tǒng)性硬化癥診治進(jìn)展

1編輯ppt

2編輯ppt

系統(tǒng)性硬化癥(SSc)是一種以皮膚和內(nèi)臟器官纖維化為主要特征的全身性自身免疫性疾病。皮膚、消化道、肺、心臟及腎臟等受累病因和發(fā)病機(jī)制不明確，女性多見，多數(shù)發(fā)病年齡在30～50歲。3編輯ppt發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境因素4編輯ppt發(fā)病機(jī)制遺傳因素：已有研究明確多個(gè)位點(diǎn)上的單核苷酸多態(tài)性（SNP），尤其是位于MHCII上的SNP與SSc的易感性以及臨床亞型相關(guān)。環(huán)境因素：暴露于二氧化硅粉塵，乙烯基氯化物和有機(jī)溶劑則會(huì)導(dǎo)致部分風(fēng)險(xiǎn)增加。病毒或其他病原體可能是觸發(fā)因素之一，如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒。5編輯ppt6編輯ppt發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞損傷可致微血管功能和結(jié)構(gòu)異常，釋放炎癥因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生及免疫細(xì)胞活化。免疫細(xì)胞活化可直接或誘導(dǎo)產(chǎn)生促纖維化細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)纖維化發(fā)展免疫炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)。

7編輯ppt血管病變微血管損傷和內(nèi)皮細(xì)胞激活從而導(dǎo)致的血管損傷是SSc過(guò)程中最早發(fā)生也是最主要的病變；其可導(dǎo)致毛細(xì)血管的減少、血管平滑肌增殖、血管壁增厚、管腔縮窄、發(fā)生組織缺氧以及氧化應(yīng)激。此外，激活的內(nèi)皮細(xì)胞可分泌一些炎癥因子，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的聚集。8編輯ppt血管病變顆粒酶、內(nèi)皮細(xì)胞特異性自身抗體、病毒、炎性因子或缺血再灌注過(guò)程中產(chǎn)生的活性氧自由基等導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞活化和功能失調(diào)，進(jìn)一步出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性改變。微血管損傷的持續(xù)存在使血管發(fā)生重塑出現(xiàn)內(nèi)膜和中膜增生、肥厚以及外膜纖維化，最終導(dǎo)致管腔進(jìn)行性狹窄和阻塞，最終導(dǎo)致受累微血管的明顯缺失。9編輯ppt血管病變血管損傷在SSc早期即可發(fā)生。最典型的臨床表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象，多為SSc的首發(fā)癥狀。其他：皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲襞微循環(huán)改變、肺動(dòng)脈高壓、胃竇血管擴(kuò)張以及伴有惡性高血壓的腎危象。10編輯ppt免疫炎癥自身免疫反應(yīng)和炎癥的證據(jù)包括在靶器官和組織中存在大量炎癥細(xì)胞和炎性特征。免疫細(xì)胞的數(shù)量和功能發(fā)生改變，在循環(huán)和細(xì)胞中出現(xiàn)I型干擾素（IFN）的信號(hào)以及多種自身抗體。

11編輯ppt免疫炎癥--T細(xì)胞及其細(xì)胞因子SSc患者外周血及受累組織中均可發(fā)現(xiàn)激活的T細(xì)胞，血清中IL-2水平增高。Thl／Th2細(xì)胞因子失衡假說(shuō)，Th2分泌的細(xì)胞因子可直接刺激膠原合成及肌纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)向分化，Thl分泌的IFNγ可阻斷這種反應(yīng)；而SSc患者正是Th2分泌的細(xì)胞因子略占優(yōu)勢(shì)，而血清中IFNγ下降。12編輯ppt免疫炎癥--B細(xì)胞及其表面分子SSc患者皮膚中高表達(dá)多種B細(xì)胞相關(guān)基因。SSc患者外周血中，B細(xì)胞持續(xù)活化，高表達(dá)CD19，且與TLR-4有協(xié)同作用。在SSc中BAFF表達(dá)明顯升高，可能與其維持B細(xì)胞的活化有關(guān)。B細(xì)胞的持續(xù)活化可引起高球蛋白血癥、產(chǎn)生自身抗體和高表達(dá)促纖維化細(xì)胞因子。13編輯pptB細(xì)胞還可以直接或間接影響Th1／Th2平衡活化的B細(xì)胞可產(chǎn)生IL-6和IL-10，誘導(dǎo)Th2細(xì)胞免疫反應(yīng)并可直接刺激成纖維細(xì)胞活化促進(jìn)纖維化的發(fā)生；B細(xì)胞作為APC，高表達(dá)MHC-II類分子及共刺激分子，促進(jìn)Th2細(xì)胞分化?；罨腂細(xì)胞亦可產(chǎn)生TGF-β，通過(guò)與其他細(xì)胞因子復(fù)雜的相互作用，間接參與纖維化的發(fā)生。免疫炎癥--B細(xì)胞及其表面分子14編輯ppt纖維化SSc的特征之一是纖維化基質(zhì)在組織內(nèi)聚集，包括膠原蛋白、彈性蛋白、糖胺聚糖和纖連蛋白。這一過(guò)程導(dǎo)致永久性的瘢痕化，以及正常組織結(jié)構(gòu)被致密性強(qiáng)直的結(jié)締組織所代替。

15編輯ppt纖維化皮膚和肺臟分泌的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子如TGF-β、CTGF、PDGF及內(nèi)皮素-1可活化原位成纖維細(xì)胞，促進(jìn)膠原、蛋白多糖、纖維連接蛋白以及彈性蛋白的累積。TGF-β誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分化為平滑肌樣成肌纖維細(xì)胞，成肌纖維細(xì)胞也可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)硬化，進(jìn)一步加工基質(zhì)分子和促纖維化因子，并可抑制其凋亡，它們?cè)诓∽兘M織的累積和持續(xù)存在促進(jìn)了纖維化的進(jìn)展。16編輯pptSSc臨床亞型

17編輯ppt纖維化成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、PDGF受體的特異性抗體可能直接活化成纖維細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞，造成組織損傷并促進(jìn)纖維化的發(fā)生。SSc內(nèi)皮細(xì)胞特異性抗體誘導(dǎo)黏附分子在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，PDGF受體的特異性抗體促進(jìn)成纖維細(xì)胞編碼膠原基因的表達(dá)。18編輯pptSSc臟器損傷源于血管病變和纖維化

19編輯ppt間質(zhì)性肺炎和肺動(dòng)脈高壓是最突出的死亡原因20編輯ppt彌漫型SSc與局限型SSc患者臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的比較—EUSTAR北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)21編輯ppt皮膚纖維化通常采用修正Rodnan皮膚評(píng)分（mRSS）對(duì)皮膚纖維化的范圍進(jìn)行定量評(píng)估。mRSS可對(duì)身體皮膚表面17處皮膚厚度進(jìn)行評(píng)分，從輕到重每一處范圍為0-3分，總分為51分。22編輯ppt雷諾現(xiàn)象和指（趾）端潰瘍約70％的患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀數(shù)年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象可發(fā)生指（趾）端潰瘍、壞死。23編輯pptEUSTAR項(xiàng)目中684例DU患者合并癥分析24編輯ppt消化道受累消化道受累在SSc中常見，僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道受累包括口、食道、胃、腸道、肝臟、胰腺，其中食管受累最為常見。糜爛性食管炎、出血、食管下段狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動(dòng)減弱可引起吞咽困難。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。25編輯ppt間質(zhì)性肺炎（ILD）發(fā)生率約40%，僅次于雷諾現(xiàn)象、消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)受累。ILD常以嗜酸性肺泡炎為先導(dǎo)。在肺泡炎期，HRCT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細(xì)胞增多。肺功能檢查示限制性通氣障礙，肺活量減低，肺順應(yīng)性降低，氣體彌散量減低。26編輯ppt間質(zhì)性肺炎（ILD）伴ILD的SSc患者中有28.6％患者并沒(méi)有呼吸系統(tǒng)相應(yīng)癥狀。ILD呈進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)治療反應(yīng)不佳。對(duì)于SSc患者，應(yīng)早期并且定期進(jìn)行肺部HRCT、肺功能檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)ILD。27編輯ppt肺動(dòng)脈高壓(PAH)PAH是由于肺間質(zhì)與支氣管周圍長(zhǎng)期纖維化或小動(dòng)脈內(nèi)膜增生的結(jié)果。EUSTAR研究表明有12.5％PAH患者沒(méi)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。PAH預(yù)后差，應(yīng)早期、定期對(duì)SSC患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查，從而能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，改善預(yù)后。28編輯ppt心臟受累和腎危象心臟受累，尤其是LVEF降低和心臟傳導(dǎo)阻滯以及腎危象并不少見。但中國(guó)患者中，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟受累和腎危象患者很少見，可能與種族有關(guān)。對(duì)36例加拿大的中國(guó)后裔SSc患者進(jìn)行回顧性分析，并與300例歐洲后裔進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中國(guó)的患者中沒(méi)有出現(xiàn)腎危象者，且病情相對(duì)較輕。29編輯ppt外周血管病變肱踝指數(shù)是診斷下肢動(dòng)脈疾病的一個(gè)有效的工具。中國(guó)EUSTAR資料顯示，SSc患者較健康人肱踝指數(shù)明顯降低，更可能出現(xiàn)外周血管病變。國(guó)外有關(guān)SSc患者下肢大血管病變發(fā)生率是否增加的研究結(jié)果是有爭(zhēng)議的。30編輯ppt自身抗體在幾乎所有SSc患者血清中均可檢測(cè)到高度特異的自身抗體。盡管SSc相關(guān)自身抗體作為診斷標(biāo)志物具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但其參與臨床表現(xiàn)的機(jī)制仍不清楚。31編輯pptSSc相關(guān)的自身抗體32編輯pptEUSTAR中國(guó)135例SSc患者的硬皮病

相關(guān)自身抗體

33編輯ppt

SSc相關(guān)自身抗體與預(yù)后相關(guān)EUSTAR中國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，抗Scl-70抗體陽(yáng)性組患者病程顯著縮短，提示該類患者病情發(fā)展較為迅速。與之相反，ACA陽(yáng)性的患者病程更長(zhǎng)，提示病情進(jìn)展緩慢。34編輯ppt2013年ACR-EULAR標(biāo)準(zhǔn)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性0.91，特異性0.9235編輯pptSSc治療SSc發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未闡明。因此SSc一直缺乏有效的治療方法。SSc治療隨著早期診斷、早期干預(yù)的理念在不斷發(fā)展。但目前仍處于臨床證據(jù)的積累階段。36編輯pptSSc治療原則37編輯ppt免疫調(diào)節(jié)治療2009年EUSTAR基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了SSc的治療建議，免疫調(diào)節(jié)治療方面：(1)MTX推薦用于治療早期彌漫型SSc患者的皮膚損害。(2)CTX推薦用于治療SSc相關(guān)ILD。38編輯pptSSc-ILD：CTXRCT研究美國(guó)，13中心，158例SSc患者治療組口服CTX≤2mg/kg/d或安慰劑一年NEnglJMed，200639編輯pptCTX改善呼吸功能、呼吸困難分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量Theslopeoftheregressionissignificantintheplacebogroup(?2.01%ofthepredictedFVCperunitscoreforfibrosis,P=0.006)butnotinthecyclophosphamidegroup(0.96percentofthepredictedFVCperunitscoreforfibrosis,P=0.26);thedifferenceintheslopesbetweenthetwogroupswassignificant(P=0.009).40編輯pptCTX改善呼吸功能、呼吸困難分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量41編輯pptCTX治療不良事件42編輯pptSSc-ILD：CTXRCT研究

45例SSc-ILD患者CTX每月600mg/m2治療6月，此后AZA維持治療6月（2.5mg/kg/d）強(qiáng)的松20mg隔天ArthritisRheum,200643編輯pptCTX治療后肺功能變化44編輯pptSSc-ILD鑒于兩項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究-盡管有毒性，CTX用于SSc-ILD。（A級(jí)）45編輯ppt血管病的治療46編輯pptSSc相關(guān)性雷諾現(xiàn)象：

二氫吡啶類鈣拮抗劑薈萃分析ArthritisRheum,201147編輯pptSSc相關(guān)性雷諾現(xiàn)象：

二氫吡啶類鈣拮抗劑薈萃分析納入8項(xiàng)臨床研究，7項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照雙盲1項(xiàng)為非盲法對(duì)照研究，均為交叉研究病例數(shù)10-52例均包含SSc患者，其中SSc7-27例治療時(shí)間1-16周ArthritisRheum,201148編輯ppt二氫吡啶類鈣拮抗劑減輕雷諾現(xiàn)象：

meta-分析（硝苯地平、尼卡地平）49編輯ppt硝苯地平減輕雷諾現(xiàn)象：

meta-分析（109例SSc）50編輯pptSSc相關(guān)性雷諾現(xiàn)象：伊洛前列素

meta-分析納入332例SSc患者五項(xiàng)評(píng)價(jià)靜脈伊洛前列腺素；一項(xiàng)為口服；一項(xiàng)為Cisaprost；伊洛前列腺素：靜脈每分鐘0.5-3ng/kg，持續(xù)三天；口服50-150mg，一天兩次；6周伊洛前列腺素能顯著降低缺血發(fā)作頻數(shù)，改善雷諾嚴(yán)重程度CochraneDatabaseSystRev.

2000

51編輯pptSSc相關(guān)性雷諾現(xiàn)象：伊洛前列素vs硝苯地平

隨機(jī)對(duì)照研究

23例患者，年齡51vs53歲病程17±4vs15±4yIIOPROST（0.5-2ng/kg/min*6-8周）vs硝苯地平（30mg/d，4周，60mg/d，4周）52編輯pptSSc相關(guān)性雷諾現(xiàn)象：伊洛前列素vs硝苯地平

隨機(jī)對(duì)照研究53編輯pptSSc相關(guān)雷諾薈萃分析提示：二氫吡啶類鈣離子拮抗劑硝苯地平和靜脈伊洛前列腺素可以降低SSc相關(guān)雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻數(shù)和嚴(yán)重性。(A級(jí))54編輯pptSSc相關(guān)雷諾鑒于費(fèi)用和可行性，專家建議：-鈣拮抗劑（主要是硝苯地平）是治療SSc首選的治療(一線用藥)；-若鈣拮抗劑治療失敗或嚴(yán)重者，尚推薦靜脈類前列腺素治療（主要是伊洛前列腺素）55編輯pptSSc相關(guān)指趾血管病變-指趾潰瘍EUSTAR：加拿大數(shù)據(jù)-684例出現(xiàn)指趾潰瘍-47.6%需住院治療-34.2%合并感染-26.3%指趾壞疽-9.5%導(dǎo)致截肢56編輯pptSSc相關(guān)指趾血管病變-指趾潰瘍鈣通道阻滯劑：

松弛血管平滑肌，解除動(dòng)脈痙攣降低周圍血管阻力和增加血流量伊洛前列素：人工合成的穩(wěn)定的前列腺素類似物

擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集抗氧化的作用內(nèi)皮素-I拮抗劑：內(nèi)源性的血管收縮劑和促細(xì)胞分裂劑

抑制血管收縮，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、平滑肌細(xì)胞肥大、肺血管壁肥厚57編輯pptSSc相關(guān)指趾血管病變-指趾潰瘍

伊洛前列腺素RCT研究樣本量Wigley(1992):iloprostvsplacebo7vs4Wigle(1994,RCT):iloprostvsplaceboRademaker(1989):iloprostvsnifedipineScorza(2001,RCT):iloprostvsnifedipine64vs6712vs1123vs2358編輯pptSSc相關(guān)指趾血管病變-指趾潰瘍

伊洛前列腺素vsplacebo手指皮膚損害：73例-35例接受伊洛前列腺素，38例接受安慰劑-方法：輸注0.5-2.0ng/kg/min，6h/d，5d，iloprost或placebo-評(píng)價(jià)：第9周時(shí)手指損傷減少50%人數(shù)，新發(fā)潰瘍等AnnInternMed,199459編輯pptSSc相關(guān)指趾血管病變：指趾潰瘍

伊洛前列腺素vsplacebo伊洛前列腺素placebo損傷減少50%

基本治療一致3-week6-week9-week

新發(fā)潰瘍

9-week手指損傷治愈9-week20.0%28.1%25.7%16/64(25%)15%5.4%15.2%18.4%22/67(32.8%)25%P>0.2060編輯pptSSc相關(guān)指趾血管病變-指趾潰瘍

伊洛前列腺素vs硝苯地平皮膚損害（潰瘍、甲溝炎、裂紋）：伊洛前列腺素降低皮膚損害伊洛前列腺素治療前后比較：13.26+/-2.05vs9.26+/-1.32，p=0.002；硝苯地平治療前后比較：10.83+/-2.09vs12.17+/-3.02，p=n.s;伊洛前列腺素vs硝苯地平：p=0.016ScorzaR，200161編輯pptSSc相關(guān)血管病變治療

-指趾潰瘍治療伊洛前列腺素顯著改善指趾潰瘍（A級(jí)）伊洛前列腺素療效優(yōu)于硝苯地平（A級(jí)）硝苯地平治療指趾潰瘍的療效不確定62編輯pptSSc相關(guān)手指潰瘍：

波生坦（RAPIDS-2,2011,188例SSc）手指潰瘍愈合的生存分析AnnRheumDis,201163編輯pptSSc相關(guān)血管病變-指趾潰瘍治療波生坦：活動(dòng)性手指潰瘍治愈、完全/部分愈合時(shí)間，所有活動(dòng)或不活動(dòng)潰瘍愈合、愈合時(shí)間均未優(yōu)于安慰劑潛在的肝損，致畸形波生坦和鈣離子拮抗劑尚未被證實(shí)有效治療SSc患者活動(dòng)性手指潰瘍64編輯pptSSc相關(guān)血管病變-指趾潰瘍預(yù)防

波生坦(RAPIDS-1和2,均為SSc患者)AnnRheumDis,201165編輯pptSSc相關(guān)血管病變-指趾潰瘍預(yù)防

波生坦(RAPIDS-1和RAPIDS-2)波生坦治療4周（RAPIDS-1:210SSc）新發(fā)損害下降48%66編輯pptSSc相關(guān)血管病變-指趾潰瘍預(yù)防

鈣離子拮抗劑缺乏高質(zhì)量研究：硝苯地平-兩項(xiàng)小樣本研究：Rademaker（1989，樣本量10例）；Scorza（2001，ClinExpRheumatol）46例，治療前10.83+/-2.09治療后12.17+/3.02,p=n.s;-30mg/d治療10例，6周，結(jié)果降低50%新發(fā)潰瘍，NNT3.3Thomas，BrJDermatol198767編輯pptSSc相關(guān)血管病變-指趾潰瘍預(yù)防兩項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究（RAPIDS-1和RAPIDS-2）證實(shí)波生坦可以預(yù)防彌漫性SSc手指潰瘍，尤其多發(fā)潰瘍者(A級(jí))波生坦62.5mg每日二次，共4周，125mg每日二次，共12周在治療方面，當(dāng)鈣拮抗劑和類前列腺素治療失敗的，可以