第三十二章+卵巢腫瘤課件

卵巢腫瘤

主講：黃顥TumoursoftheOvary卵巢腫瘤

主講：黃顥TumoursoftheOv卵巢是女性生殖器好發(fā)腫瘤的器官第一節(jié)卵巢腫瘤概述

（thesumaryofovariantumours）卵巢惡性腫瘤發(fā)生率占女性生殖器惡性腫瘤的第2或第3位，但死亡率居首位復雜，類型最多，很大差異卵巢是女性生殖器好發(fā)腫瘤的器官第一節(jié)卵巢腫瘤概述

（t卵巢腫瘤的組織學分類

（HistologicclassificationsofOvarianTumours）（一）上皮性腫瘤

Epithelialtumours（三）生殖細胞腫瘤

Germcelltumours（二）性索間質腫瘤

Sexcordstromaltumours（四）轉移性卵巢腫瘤

Matastaticovariantumours卵巢腫瘤的組織學分類

（Histologicclassif上皮性腫瘤（Epithelialtumours）漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤4.

透明細胞中腎樣瘤纖維上皮瘤（勃勒納瘤）混合性上皮瘤未分化癌未分類癌良性交界性惡性上皮性腫瘤（Epithelialtumours）漿液性腫瘤性索間質腫瘤(Sexcordstromaltumours)1.顆粒細胞——間質細胞腫瘤（1）顆粒細胞瘤

（2）卵泡膜細胞瘤——纖維瘤①卵泡膜細胞瘤

②纖維瘤2.支持細胞——間質細胞腫瘤（睪丸母細胞瘤）3.

兩性母細胞瘤性索間質腫瘤(Sexcordstromaltumour生殖細胞腫瘤(Germcelltumours)無性細胞瘤內胚竇瘤胚胎性癌多胚瘤5.絨毛膜癌6.畸胎瘤7.混合型未成熟型

(2)成熟型

①實體性②囊性(3)單胚性和高度特異性①卵巢甲狀腺腫

②類癌A皮樣囊腫(成熟囊性畸胎瘤）B皮樣囊腫惡變生殖細胞腫瘤(Germcelltumours)無性細胞瘤卵巢惡性腫瘤的轉移途徑

(therouteofmetastasis)轉移途徑主要是直接蔓延擴散轉移特點是：外觀局限的腫瘤即已在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫膈等部位出現(xiàn)亞臨床轉移(subclinicalmetastasis)淋巴道轉移有三種方式血行轉移少見腹主動脈旁髂內外髂外，腹股溝卵巢惡性腫瘤的轉移途徑

(theroute五、卵巢惡性腫瘤的臨床分期

(clinicalstages)Ⅰ期腫瘤局限于卵巢(limitedtotheovary)

Ⅰa腫瘤局限于一側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水

Ⅰb

腫瘤局限于兩側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，無腹水

ⅠcⅠa或Ⅰb腫瘤，伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞五、卵巢惡性腫瘤的臨床分期

(clinicalⅡ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散(metastasisislimitedtothepelviccavity)

Ⅱa

蔓延和（或）轉移到子宮(Uterus）和（或）輸卵管(Fallopiantube)

Ⅱb

蔓延到其他盆腔組織

Ⅱc

Ⅱa或Ⅱb腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞Ⅱ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散(metastasisⅢ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移和（或）區(qū)域淋巴結轉移，肝表面轉移為Ⅲ期Ⅲa顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移Ⅲb

腹腔轉移灶直徑≤2cm，淋巴結陰性Ⅲc

腹腔轉移灶直徑＞2cm和（或）區(qū)域淋巴結轉移Ⅳ期遠處轉移，除外腹腔轉移（胸水有癌細胞，肝實質轉移）Ⅲ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移和（

二、臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestations)（一）卵巢良性腫瘤(Benigntumoursoftheovary)腹部逐漸脹大，腹脹，腹圍增加盆腔壓迫癥狀：尿頻(frequentmicturation)腹腔壓迫癥狀：便秘(constipation)，氣急(out

ofbreath)，心悸(palpitation)患者偶然可自己觸及腹部包塊婦檢在子宮一側或雙側觸及球形腫物二、臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件（二）卵巢惡性腫瘤

(malignantTumoursoftheOvary)1.早期無癥狀，多在婦檢或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)2.晚期

腹水(ascites)、腹脹(abdominadistention)、腹部包塊(abdominalblock)貧血(anemia)、消瘦(marasmus)、乏力(weakness)、食欲不振(lossofappetite)腹痛(abdominalpain)、腰痛(lumbago)、下肢疼痛或水腫(painoredemaoflowerextremity)有時在腹股溝、腋下、鎖骨上觸及腫大淋巴結（二）卵巢惡性腫瘤

(malignant第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件三、并發(fā)癥(complications)（一）蒂扭轉(pediculotorsion)常見的婦科急腹癥(commongynecologicacuteabdomen)約10%的卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(theincidenceofpediculotosionisabout10percent)好發(fā)于瘤蒂長，中等大小，活動度好，重心偏于一側的腫瘤其基本病理變化是：靜脈回流受阻瘤內高度充血水腫瘤體增大，瘤內出血動脈血流受阻壞死(necrosis)、破裂(rupture)、感染(infection)三、并發(fā)癥(complications)（一）蒂扭轉(ped三、并發(fā)癥(complications)（一）蒂扭轉(pediculotorsion)（二）破裂(rupture)（三）感染(infection)（四）惡變(malignanttransformations)

其典型癥狀是突發(fā)一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克(Thetypicalsymptomissuddensevereabdominalpaininonesideoflowerabdomen,oftencomplicatedbynausia,vomiting,evenshock)

婦檢可觸及張力較大的腫塊，有壓痛(tenderness)，并伴有腹肌緊張(abdominaltension)B超檢查有助于診斷一經確診，盡快剖腹探查,將扭轉的瘤蒂和腫瘤一并切除分外傷性破裂(traumaticrupture)和自發(fā)性破裂

(spontaneousrupture)癥狀輕重取決于流入腹腔囊液的性質和數量體檢可見腹膜刺激征(signsofperitonealirritation)

或腹水征(signofascites)疑有卵巢腫瘤破裂時應立即剖腹探查

多由腫瘤蒂扭轉或破裂引起(mostlycausedbypediculotorsionorruptureoftumors)

臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腫塊及腹膜刺激征

(clinicalmanifestationsincludefever,abdominalpain,blockandsignofperitonealirritation)

治療原則為先控制感染而后手術，若感染短期內不能控制則盡快手術三、并發(fā)癥(complications)（一）蒂扭轉(ped第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件六、卵巢腫瘤的診斷

(Thediagnosisofovariantumors)

30歲以上婦女定期體檢盆腔B超列為常規(guī)檢查項目直徑＞5cm的盆腔包塊，在排除瘤樣病變

(tumorlikeconditon)后應及時手術切除診斷不清的盆腔包塊，應及早行腹腔鏡檢或剖腹探查(laparoscopyorexploratorylaparotomy)1.卵巢腫瘤的診斷(earlydiagnosis)六、卵巢腫瘤的診斷

(Thediagnos2.婦科檢查(gynecologicalexaminations)：可觸及盆腔或腹部包塊5.腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查(cytologicalexaminations)4.腫瘤標志物檢查(checkoutoftumormarkers)CA125——

上皮性卵巢癌增高(epithelialovariancarcinoma)AFP——內胚竇瘤(endodermalsinustumor)及未成熟畸胎瘤

(immatureteratoma)等

HCG——

原發(fā)性卵巢絨癌(primarchoriocarcinomaoftheovary)

性激素水平測定——功能性腫瘤(functionalovariantumors)3.影象學檢查(inagingexaminations)B超檢查：診斷符合率(diagnosticaccordancerate)＞90%，電子計算機體層掃描(computerizedtomography,CT)磁共振成象(magnaticresonaceimages,MRI)2.婦科檢查(gynecologicalexaminati七、鑒別診斷(differentialdiagnosis)（一）卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷病史：惡性腫瘤生長快，病程短(thegrowthisquickandthecourseofdiseaseisshort)體征：惡性腫瘤腫塊固定，雙側多見，伴有腹水或血性腹水一般情況：惡性腫瘤逐漸出現(xiàn)惡病質(dscrasia)B超檢查：惡性腫瘤常為半實性或實性，腫塊界限不清七、鑒別診斷(differentialdiagnosis)（二）卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovariantumorlikecondition)：濾泡囊腫(follicularcyst)，黃體囊腫(luteincyst)

等（BUS，避孕藥）輸卵管卵巢囊腫(tubo-ovariancyst)漿膜下子宮肌瘤或肌瘤囊性變妊娠子宮(gestationaluterus)腹水(ascites)（二）卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變(ovariant（三）卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷1.盆腔子宮內膜異位癥(endometriosisinthepelviccavity)2.結核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)3.盆腔結締組織炎或嚴重的慢性盆腔炎(inflammationofconnectivetissueinpelviccavity)4.后腹膜腫瘤、直腸及乙狀結腸癌5.轉移性卵巢腫瘤(matastaticovariantumors)（三）卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷1.盆腔子宮內膜異位癥(endo八、卵巢腫瘤的治療原則

(therapeuticalprinciplesofovariantumors)1.首選手術治療，良性腫瘤術前須排除瘤樣病變(thetumorlikeconditionmustbeexcludedbeforeoperation)2.手術方式視患者的年齡、對生育的要求、腫瘤的性質、臨床分期、患者的全身狀況等綜合考慮決定3.必須將腫瘤完整取出(thetumormustbetakenoffcompletely)4.巨大囊腫可穿刺放液后取出，但須注意保護切口周圍組織八、卵巢腫瘤的治療原則

(therapeut37可編輯37可編輯盆腔包塊手術指征（早期診斷及處理，P282）

1.卵巢囊性包塊，觀察6-8周沒有消退

2.卵巢任何實性病變

3.囊壁有菜花樣乳頭的任何卵巢病變

4.任何直徑大于10cm（書：8cm）的附件包塊

5.腹水

6.初潮前或絕經后患者可觸及附件包塊

7.懷疑扭轉或破裂

8.生育年齡正在口服避孕藥盆腔包塊手術指征（早期診斷及處理，P282）九、妊娠合并卵巢腫瘤

(ovariantumorscomplicatedbypregnancy)1.妊娠分娩與卵巢腫瘤的相互影響(theinterrelationbetweenpregnancy,laborandovariantumors)

早期妊娠時可引起流產(abortion)

中期妊娠時易并發(fā)蒂扭轉(pediculotortion)

晚期妊娠時可導致胎位異常(abnormalfetalposition)

分娩期可導致難產(dystocia)及腫瘤破裂(ruptureoftumor)

妊娠可促使卵巢腫瘤迅速增大及惡性腫瘤轉移擴散

(promotingmetastasisanddiffusionofmalignanttumors)九、妊娠合并卵巢腫瘤

(ovariantumors早孕合并卵巢腫瘤(ovariancystcomplicatedbyearlypregnancy)于孕3個月后切除腫瘤孕晚期合并卵巢腫瘤，可待分娩時一并處理妊娠合并卵巢惡性腫瘤應盡早手術

(performingoperationearlier)2.妊娠合并卵巢腫瘤的處理(themanagementofovariantumorscomplicatedbypregnancy)2.妊娠合并卵巢腫瘤的處理

上皮性腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%—70%

上皮性卵巢癌占卵巢惡性腫瘤的85%—90%

卵巢表面的生發(fā)上皮具有發(fā)展的多能性向輸卵管上皮分化——漿液性(seroustumor)向宮頸管粘膜分化——粘液性(mucinoustumor)

向子宮內膜分化——子宮內膜樣腫瘤

(endometrioidtumor)第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤(epthelialovariantumors)上皮性腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%—70%上皮性卵巢癌占一、常見的卵巢上皮性腫瘤病理

(pathologyofcommenepithelialovariantumors)（一）漿液性腫瘤

(seroustumors)漿液性囊腺瘤

(serouscystadenoma)：

約占卵巢良性腫瘤的1/4，分為單純性和乳頭狀兩型，后者惡變率高。多為單側一、常見的卵巢上皮性腫瘤病理（一）漿液性腫瘤漿液性囊腺瘤3.

漿液性囊腺癌

(serouscystadenocarcinoma)：

占卵巢惡性腫瘤的40%—50%，多為雙側生長，體積較大，半囊半實性，切面多房，腔內充滿乳頭，5年生存率僅為20%—30%2.

交界性漿液性囊腺瘤

(borderlineserouscystadenoma)：低度惡性，5年生存率高達90%2.交界性漿液性囊腺瘤（二）粘液性腫瘤(mucinoustumors)1.粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)：約占卵巢良性腫瘤的20%，多為單側，體積較大或巨大，切面多房性，充滿膠凍樣粘液，惡變率為5%—10%。2.交界性粘液性囊腺瘤(borderlinemucinouscystadenoma)3.粘液性囊腺癌(mucinouscystadenocarcinoma)：占卵巢惡性腫瘤的10%，單側多見，瘤體較大，5年存活率40%—50%。腹膜粘液瘤(myxomaperitonei)（二）粘液性腫瘤(mucinoustumors)1.粘液性（三）卵巢子宮內膜樣腫瘤(endometrioidovariantumors)良性少見，惡性居多子宮內膜樣癌(endometrioidcarcinoma)占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%—24%鏡下特點與子宮內膜癌極其相似，多為腺癌(adenocarcinoma)或腺棘皮癌(adenoacanthoma)常并發(fā)子宮內膜癌，難以鑒別何者為原發(fā)或繼發(fā)(thedifferentialdiagnosisofprimarycacinomaandsecondarycarcinomaisdifficult)（三）卵巢子宮內膜樣腫瘤(endometrioidovar（二）卵巢癌的治療(treatmentofovariancarcinoma)總的原則是手術為主輔加用化療(chemotherapy)或放療(radiotherapy)的綜合治療(combinedtreatment)1.手術治療(operativetreatment)

全面探查（包括腹水細胞學檢查）確定臨床分期，根據分期確定手術范圍(todeterminetheclinicalstageandtheoperativerange)Ⅰa、Ⅰb期行全子宮及雙側附件切除術

(hysterosalpingo-oophorectomy)Ⅰc期以上同時行大網膜切除術(omentectomy)及后腹膜淋巴結清掃術(clearanceofretroperitoneallymphnodes)

晚期患者行腫瘤細胞減滅術，盡可能使殘余病灶＜2cm（二）卵巢癌的治療(treatmentofovarian2.化學治療(chemotherapy)（1）化療常用藥物鉑類順鉑(cis-platin,DDP)卡鉑(carboplatin)烷化劑環(huán)磷酰胺(cclophosphamideorcytoxa,CTX)異環(huán)磷酰胺(isocyclophosphamide)抗癌抗生素阿霉素(adriamycin,ADM)或表阿霉素(epirubicin,EP)植物成分抗腫瘤藥紫杉醇(paclitaxel,PTX)，又稱泰素(taxol)2.化學治療(chemotherapy)（1）化療常用藥（2）常用化療方案PC方案順鉑（P）50mg/m2+環(huán)磷酰胺（C）600mg/m2PP方案順鉑（P）70mg/m2+紫杉醇（P）135mg/m2每4周重復一次，6~8療程后二次探查

(secondlook)順鉑腹腔化療(intraperitonealchemotherapy)順鉑100mg/m2+生理鹽水2000ml注入腹腔注意水化，并用硫代硫酸鈉(sodium

thiosulfate)４g/m2以減低腎毒性（2）常用化療方案PC方案順鉑（P）50mg/m2+環(huán)磷酰胺第三節(jié)卵巢非上皮腫瘤

(non-epithelialovariantumors)(一)卵巢生殖細胞腫瘤(ovariangermcelltuours)特點：好發(fā)于兒童及青少年(beliabletoonsetinchildrenandteen-agers)，青春期前發(fā)病者占60%—90%。一、非上皮性卵巢腫瘤病理

(pathologyofnon-epithelialovariantumous)第三節(jié)卵巢非上皮腫瘤(一)卵巢生殖細胞腫瘤(ovarian

未分化者——無性細胞瘤(dysgerminoma)

胚胎分化多能者——胚胎瘤(embronalcarcinoma)

向胚胎結構分化——畸胎瘤(teratoma)

向胚外結構分化——內胚竇瘤(endodermalsinus tumor)

原發(fā)性卵巢絨癌(primaryovarian choriocarcinomaor non-gestationalovarianchoriocarcinoma)生殖細胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%—40%生殖細胞有發(fā)生所有組織的功能生殖細胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%—40%生殖細胞有發(fā)生所有組織畸胎瘤(teratoma)：多為良性，少數惡性（1）成熟畸胎瘤(matureteratoma)，又稱皮樣囊腫

(dermoidcyst)

是最常見的良性卵巢腫瘤，占卵巢腫瘤的10%—20%，占生殖細胞腫瘤的85%—97%，占畸胎瘤的95%以上可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多多為單側(unilateral)，雙側(bilateral)僅占10-17%

惡變率為2%—4%，多見于絕經后婦女，5年生存率為

15%—31%取材？畸胎瘤(teratoma)：多為良性，少數惡性是最常見的良第三十二章+卵巢腫瘤課件第三十二章+卵巢腫瘤課件（3）未成熟畸胎瘤(immatureteratoma)：屬惡性腫瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，好發(fā)于青少年，5年生存率20%左右。（3）未成熟畸胎瘤(immatureteratoma)：屬（2）卵巢甲狀腺腫(strumaovarii)：

腫瘤向單一胚層分化時形成，可分泌甲狀腺素(thyroxine)

引起甲亢(hyperthyroidism)（2）卵巢甲狀腺腫(strumaovarii)：腫2.無性細胞瘤(dysgerminoma)為中度惡性的實性腫瘤(solidtumor)約占卵巢惡性腫瘤的5%，好發(fā)于青春期及生育年齡(beliabletoonsetinpubertyandchild-bearingage)單側居多，中等大小，實質性，觸之如橡皮樣對放療特別敏感(haveveryhighsensitivitytoradiotherapy)2.無性細胞瘤(dysgerminoma)為中度惡性的實3.內胚竇瘤(endodermalsinustumor)，又名卵黃囊瘤(yolksactumor)較為罕見的高度惡性腫瘤，多見于兒童及青少年切面部分囊性，組織質脆，易破腫瘤可分泌甲胎蛋白（AFP）生長迅速，易早期轉移，預后差(thegrowthisquicker,thematastasisisearlier,theprognosisisworse)3.內胚竇瘤(endodermalsinustumo

性索間質腫瘤占卵巢腫瘤的5%

性索間質可向男女兩性分化

向上皮分化——顆粒細胞瘤或支持細胞瘤向間質分化——卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤

卵巢性索間質腫瘤具有分泌性激素的功能，故臨床又稱其為功能性卵巢腫瘤(FunctionalOvariantumors)。（二）卵巢性索間質腫瘤

(ovariansexcordstromaltumor)占卵巢惡性腫瘤的5%—8%性索間質腫瘤占卵巢腫瘤的5%性索間質可向男女兩性分化卵1.顆粒細胞——間質細胞瘤(granulosastromalcelltumor)（1）顆粒細胞瘤(granulosacelltumor)低度惡性，占卵巢腫瘤的3%—6%，占性索間質腫瘤的80%左右可發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲成年型顆粒細胞瘤1.顆粒細胞——間質細胞瘤(granulosastr腫瘤能分泌雌激素(estrogen)

青春期前(beforepuberty)——假性性早熟(sexualpseudoprecocity)

生育年齡(child-bearingage)——月經紊亂(abnormalmenstruation)

絕經后(postmenopause)——

不規(guī)則陰道流血(abnormalvaginalbleeding)

子宮內膜增生過長(endometrialhyperplasia)

子宮內膜腺癌(adenocarcinomaofendometrium)多為單側發(fā)生，實性或部分囊性預后良好，5年生存率80%以上幼年型顆粒細胞瘤腫瘤能分泌雌激素(estrogen)幼年型顆粒細胞瘤(2)卵泡膜細胞瘤(thecacelltumor)多數良性，少數為低度惡性單側發(fā)生，大小不一，圓形或卵圓形，切面灰白色常合并子宮內膜增生過長或子宮內膜癌有分泌雌激素功能的實質性腫瘤常與顆粒細胞瘤合并存在(2)卵泡膜細胞瘤(thecacelltumor)多數良（3）卵巢纖維瘤(ovarianfibroma)為較常見的良性卵巢腫瘤，占2%—5%單側居多，中等大小，表面光滑或結節(jié)狀實性，堅硬，表面灰白色少數伴有梅格斯綜合征(meigssyndrome)（3）卵巢纖維瘤(ovarianfibroma)為較常見的2.支持細胞——間質細胞瘤(sertoli-leydigcelltumor)，又稱睪丸母細胞瘤(androblastoma)多數具有分泌男性激素(androgen)的功能多發(fā)生于40歲以下婦女，可出現(xiàn)月經紊亂及男性化(masculinization)表現(xiàn)腫瘤實性，體積小，不易診斷(thediagnosisisdifficult)多數良性，10%～30%可表現(xiàn)出惡性行為中等分化的睪丸母細胞瘤2.支持細胞——間質細胞瘤(sertoli-leydig（三）卵巢轉移性腫瘤(metastatictumoroftheovary)

常見原發(fā)病灶有乳腺(mammaryglands)、腸(intestine)、胃(stomach)、生殖器(ge