病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理-002

e病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法蚌埠醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研e病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法1述●定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄述2概述病歷的重要性1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基木資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù);3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù);4)可作為考核臨床實(shí)際工作能力,評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容概述3概述病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi):●住院病歷住院病歷、入院記錄首次病志、病程記錄會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄死亡記錄等?！耖T(mén)診病歷(包括急診病歷)概述4編寫(xiě)病歷的基本要求●內(nèi)容要真實(shí)●格式要規(guī)范:●描述要精煉,用詞要恰當(dāng):使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱(chēng)可使用外文。填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí):●版面整潔、字跡清晰:用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě),錯(cuò)字用雙線(xiàn)劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。編寫(xiě)病歷的基本要求5病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求●(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)(指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外),內(nèi)容記述律用漢字(計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外)。●(2)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě),要求內(nèi)容完整、真實(shí),語(yǔ)句簡(jiǎn)練,重點(diǎn)突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補(bǔ)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求6病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基木要求:●(3)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě),不得杜撰,避免錯(cuò)別字(4)疾病診斷及手名稱(chēng)編碼依照《國(guó)際疾病分類(lèi)(CD9)》書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn);疾病名稱(chēng)等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者,可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學(xué)分子式。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基木要求:7病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求●5)各項(xiàng)記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(xiě)(如19911127)必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間,按照“小時(shí)分/上下午”方式書(shū)寫(xiě),或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12時(shí)為12N,午夜12時(shí)為12MN。(6)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認(rèn)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求8病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求7)度量單位必須用法定計(jì)量單位。(8)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄,必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多(每頁(yè)5處以上)應(yīng)及時(shí)重抄。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求9病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求°(9)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)入院記錄,一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄,待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求10病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00211病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00212病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00213病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00214病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00215病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00216病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00217病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00218病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00219病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00220病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00221病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00222病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00223病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00224病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00225病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00226病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00227病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00228病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00229病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00230病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00231病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00232病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00233病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00234病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00235病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00236病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00237病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00238病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00239病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00240病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00241病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00242病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00243病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00244病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00245病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00246病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00247病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00248病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_00249病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法課件整理_