萊姆病的診斷、治療

萊姆病1萊姆病定義萊姆病（Lymedisease,LD）是一種自然疫源性疾病，其病原體是伯氏疏螺旋體（Borreliaburgdorefri,BB），傳播媒介為硬蜱。癥狀早期以慢性游走性紅斑為主，中期表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及心臟異常，晚期主要是關(guān)節(jié)炎。2概述萊姆病(Lymedisease)是一種以蜱為媒介的螺旋體感染性疾病。我國于1985年首次在黑龍江省林區(qū)發(fā)現(xiàn)本病病例，以神經(jīng)系統(tǒng)損害為該病最主要的臨床表現(xiàn)。其神經(jīng)系統(tǒng)損害以腦膜炎、腦炎、顱神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)炎最為常見。其中一期萊姆病僅用抗生素即可奏效，至二期、三期用抗生素?zé)o濟(jì)于事，特別是神經(jīng)系統(tǒng)損害更乏特效療法。3概述本病目前分布于全球20多個(gè)國家，居住于森林地帶和鄉(xiāng)村者更易發(fā)病，常與旅行、野營、狩獵有關(guān)，多見于夏秋季，任何年齡均可得病，男女發(fā)病無明顯差異。LD的主要傳播媒介是蜱。蜱叮咬宿主后，伯氏疏螺旋體侵入皮膚并在局部孵育，繼而向表皮移行產(chǎn)生慢性游走性紅斑（ECM），可經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，并經(jīng)血行播散到眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及皮膚，引起各種病變。4病原體

伯氏疏螺旋體6流行病學(xué)

傳染源與宿主動(dòng)物萊姆病是一種人畜共患病，現(xiàn)已查明有30多種野生動(dòng)物，49種鳥類及多種家畜(狗、牛、馬等)可作為萊姆病的動(dòng)物宿主。其中嚙齒類動(dòng)物由于其數(shù)量多、分布廣及感染率高是萊姆病的傳染源。美國以野鼠中的白足鼠和馴養(yǎng)動(dòng)物中的白尾鹿為主，中國報(bào)告有黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠、白足鼠及棕背等。因此認(rèn)為萊姆病疫源地的存在是伯氏疏螺旋體通過動(dòng)物-蜱-動(dòng)物的傳播循環(huán)而建立起來的。然而中國從小型嚙齒動(dòng)物胎鼠分離到病原體，表明垂直傳播也是疫源地維持的重要方式之一。8傳播媒介9傳播媒介萊姆病傳播媒介為節(jié)肢動(dòng)物-硬蜱，歐洲疫源地主要為蓖籽硬蜱（lxodesricinus)，北美東部疫源地主要為肩突硬蜱(I．scapularis，過去誤定為達(dá)敏硬蜱I．dammini)，北美西部疫源地主要為太平洋硬蜱(I．pacificus)。東亞疫源地在中國東北林區(qū)全溝硬蜱(I．persulcatus)為優(yōu)勢(shì)蜱種(占80%)，帶螺旋體率高達(dá)20%～50%，因而成為北方林區(qū)主要傳播媒介。長(zhǎng)江中下游林區(qū)疫源地二棘血蜱(Haemaphysalisbispinosa)為優(yōu)勢(shì)蜱種(占85%)，帶螺旋體率為16%～40%，提示為該地區(qū)的重要生物媒介。中國南方疫源地的粒形硬蜱(I．granulatus)、寄麝硬蜱(I．moschiferi)均分離到萊姆病螺旋體，也是萊姆病傳播媒介。10人群易感性人群對(duì)萊姆病原體普遍易感。重疫區(qū)可有10%～20%的居民受過感染人體感染后可表現(xiàn)臨床上的萊姆病或無癥狀的隱性感染，兩者比例大致為1∶1。感染后可出現(xiàn)高效價(jià)的特異性IgM和IgG抗體，前者多在4～6個(gè)月內(nèi)降至正常水平；后者可保持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。也有報(bào)道在血清特異性IgG抗體升高3～4年后仍出現(xiàn)萊姆病臨床癥狀，因而此IgG抗體對(duì)人體是保護(hù)作用還是致病作用，尚待研究。11流行特征地區(qū)分布：萊姆病幾乎在世界各地都存在，特別是在北半球分布廣泛。全球已有50多個(gè)中國報(bào)道均有萊姆病發(fā)生，其中以美國最多病例已遍及49個(gè)州。據(jù)美國疾病控制中心從1982年開始監(jiān)測(cè)以來，至今已有10萬病例報(bào)道。歐洲各國每年也有5萬例以上患者，在日本、埃及、南非等國也有病例報(bào)道。時(shí)間分布：萊姆病的發(fā)病時(shí)間有一定的季節(jié)性，每年有兩個(gè)感染高峰期，即6月與10月，其中以6月份最明顯。但在近太平洋地區(qū)多數(shù)患者發(fā)病時(shí)間為1～5月間。中國東北林區(qū)為4～8月份，福建林區(qū)為5～9月份其季節(jié)性發(fā)病高峰與當(dāng)?shù)仳珙惖臄?shù)量及活動(dòng)高峰相一致。人群分布：發(fā)病以青壯年居多，與職業(yè)相關(guān)密切。以野外工作者、林業(yè)工人感染率較高。據(jù)報(bào)道疫區(qū)室外工作人員勞動(dòng)一天后有40%被蜱叮咬史，或可從其皮膚、衣服等處找到蜱。室外消遣活動(dòng)如狩獵、垂釣和旅游等均可增加感染萊姆病的危險(xiǎn)性。12萊姆病的癥狀

潛伏期3～32天，平均7天左右。臨床癥狀可分三期。14第一期主要表現(xiàn)為皮膚的慢性游走性紅斑，見于大多數(shù)病例。病初常伴有乏力、畏寒發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等癥狀，亦可出現(xiàn)腦膜刺激征。局部和全身淋巴結(jié)可腫大。偶有脾腫大、肝炎、咽炎、結(jié)膜炎、虹膜炎或睪丸腫脹。15慢性游走性紅斑16第二期發(fā)病后數(shù)周或數(shù)月，約15%和8%的患者分別出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟受累的征象。17第三期感染后數(shù)周至2年內(nèi)，約80%左右的患者出現(xiàn)程度不等的關(guān)節(jié)癥狀如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎或慢性侵蝕性滑膜炎。以膝、肘、髖等大關(guān)節(jié)多發(fā)，小關(guān)節(jié)周圍組織亦可受累。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，膝關(guān)節(jié)可有少量積液。常反復(fù)發(fā)作。18神經(jīng)萊姆病

概述萊姆病是一種多系統(tǒng)受損害的綜合征，除了出現(xiàn)皮膚慢性游走紅斑(ECM)、心臟損害、關(guān)節(jié)炎癥外，還可以出現(xiàn)復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制目前傾向于免疫學(xué)說和血管源性學(xué)說。萊姆病的神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)：伯氏疏螺旋體具有高度嗜神經(jīng)性。

（1）在萊姆病的第一期，出現(xiàn)皮膚紅斑時(shí)，病原體可能已侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

（2）萊姆病第二期，神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為腦膜炎、顱神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎與末梢神經(jīng)炎。20臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生在夏季，病程分三期：Ⅰ期是蜱叮咬后2－32天，除慢性游走性紅斑，可有頭痛、肌痛、頸強(qiáng)直及罕見的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在3－4周后消失。Ⅱ期自發(fā)生股部、腹股溝或腋窩ECM后數(shù)周，出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎，表現(xiàn)腦膜刺激征如頭痛、頸強(qiáng)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，以及畏光、眼球活動(dòng)疼痛、疲勞、易怒、情緒不穩(wěn)、記憶和睡眠障礙、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周圍神經(jīng)、單個(gè)或多數(shù)神經(jīng)根，出現(xiàn)劇烈根痛或肢體無力；CSF淋巴細(xì)胞增多?？沙霈F(xiàn)心臟傳導(dǎo)障礙、心肌炎、心包炎、心臟擴(kuò)大或心功能不全等。Ⅲ期常見于原發(fā)感染后數(shù)月，特征是出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病例可見慢性腦脊髓病，如記憶和認(rèn)知障礙、視神經(jīng)和括約肌功能異常等。21周圍神經(jīng)損傷萊姆病(LymediseaseLD)螺旋體具有高度嗜神經(jīng)性，可長(zhǎng)期潛伏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦可在不同階段產(chǎn)生不同的神經(jīng)病變。腦膜炎、顱神經(jīng)炎和疼痛性神經(jīng)根炎常稱之為神經(jīng)系統(tǒng)“三聯(lián)癥”。22顱神經(jīng)損害LD中神經(jīng)并發(fā)癥大約占病例的10%，一半以上由顱神經(jīng)麻痹引起，這些麻痹可以個(gè)別發(fā)生或者各自間合并發(fā)生，或與其它神經(jīng)異常合并發(fā)生。復(fù)視是典型的眼部主訴。眼球運(yùn)動(dòng)障礙常在發(fā)病后2周至5個(gè)月內(nèi)解除。少數(shù)有腦膜炎的萊姆病，可觀察到雙側(cè)典型的視神經(jīng)水腫，導(dǎo)致視力模糊，而顱內(nèi)壓往往不升高。但也有報(bào)道，患視神經(jīng)乳頭水腫的一些LD病人的顱內(nèi)壓升高，而沒有腦膜炎的癥狀，這些患者有時(shí)有第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)麻痹，抗生素和其它藥物對(duì)降低顱內(nèi)壓有用。還有報(bào)道LD引起視神經(jīng)炎和眼球萎縮。動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹：出現(xiàn)內(nèi)斜、外轉(zhuǎn)受限，但仍存在正常的快速掃視運(yùn)動(dòng)。其它可有三叉神經(jīng)損傷，如出現(xiàn)三叉神經(jīng)病及Honner征。1986～1987年，原蘇聯(lián)學(xué)者對(duì)前蘇聯(lián)發(fā)生的90例患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者患有顱神經(jīng)炎，同時(shí)有神經(jīng)紊亂，以第Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)損害最為常見，多表現(xiàn)為面肌不全麻痹、病損側(cè)面部麻木或刺痛、耳或下頜部疼痛，無明顯的感覺障礙，面肌不全麻痹常在治療后恢復(fù)正常。此外，還可使動(dòng)眼、視、聽神經(jīng)受累；Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)受累較少。23顱神經(jīng)損害24脊神經(jīng)及植物神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)的頸、胸、腰段神經(jīng)根感覺障礙，支配肢體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根神經(jīng)炎與感覺障礙，多或單神經(jīng)炎和臂叢神經(jīng)炎等。損害部位劇痛或麻木，有不適感，還可表現(xiàn)出某些肌群乏力和反射減弱。B淋巴細(xì)胞增多性腦脊膜神經(jīng)根炎，也是LD的損害之一。在LD后期可出現(xiàn)彌漫性神經(jīng)系統(tǒng)病變，如感覺神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫髓鞘病。部分患者可有精神癥狀，如睡眠紊亂、注意力不集中、記憶力下降、易激動(dòng)等。25

LD不同階段表現(xiàn)的周圍神經(jīng)損傷的癥狀不同，所以對(duì)于不典型的腦膜炎、面神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化、肌病、低鉀麻痹、末梢神經(jīng)炎，尤其是周圍神經(jīng)損傷不以周圍神經(jīng)分布的病例應(yīng)警惕LD。26神經(jīng)萊姆病的診斷

輔助檢查腦脊液檢查

可見淋巴細(xì)胞增多，100－200×106/L，蛋白輕度增高，糖含量正常。病后4－5周可出現(xiàn)CSF－IgG指數(shù)增高及CSF寡克隆帶，提示鞘內(nèi)免疫球蛋白合成。ELISA法可迅速檢出CSF和血清特異性伯氏疏螺旋體抗體，感染后3－4周出現(xiàn)IgM抗體，6－8周達(dá)峰，4－6個(gè)月恢復(fù)正常；6－8周出現(xiàn)IgG抗體，4－6個(gè)月達(dá)峰，數(shù)年內(nèi)仍可測(cè)試出?；颊哐?、CSF和皮膚可分離培養(yǎng)出伯氏疏螺旋體，但不作為常規(guī)檢查。28輔助檢查腦電圖、頭部CT和MRI檢查多為正常，慢性期CT及MRI可顯示腦部多灶性及腦室周圍病變。29診斷神經(jīng)Lyme病診斷主要根據(jù)流行病學(xué)、腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦病和脊髓病等表現(xiàn)和特異性血清學(xué)診斷試驗(yàn)，蜱咬傷史和ECM等可高度提示診斷。30鑒別診斷本病應(yīng)與特發(fā)性面神經(jīng)炎、無菌性腦膜炎、多發(fā)性硬化、心肌炎、關(guān)節(jié)炎等鑒別，早期癥狀缺乏特異性，臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)極為重要。在萊姆病各階段出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意不要誤診為帶狀皰疹、腦膜炎、貝爾氏麻痹、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病等。31治療伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素、氨芐青霉素和頭孢曲松高度敏感。早期治療：

①四環(huán)素：250mg口服，4次/d，每療程10－30日；

②面神經(jīng)麻痹口服強(qiáng)力霉素（100mg，2次/d）或阿莫西林（500mg，4次/d），3－