急診常見腦病的診斷與鑒別診斷課件

急診常見腦病診斷思路急診常見腦病診斷思路腦病（encephalopathy）廣義指任何腦器質(zhì)性損害。腦病（encephalopathy）急診常見腦病代謝性腦病高血壓腦病肝性腦病尿毒癥性腦病肺性腦病低糖血癥性腦病高糖血癥性腦病胰性腦病電解質(zhì)代謝失常相關(guān)腦病綜合征

急診常見腦病代謝性腦病肝性腦病代謝性腦病定義

代謝性腦病是指體內(nèi)生化代謝改變?cè)斐赡X組織內(nèi)環(huán)境變化進(jìn)而導(dǎo)致腦功能紊亂的一組疾病的總稱。代謝性腦病是一類可治性的疾病。早期識(shí)別代謝性腦病并給予及時(shí)處理，對(duì)病人預(yù)后極其重要。易于發(fā)生代謝性腦病者包括老年人、MOF、接受對(duì)CNS有毒性作用藥物治療及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏病人。其他危險(xiǎn)因素尚有感染、中毒、內(nèi)分泌失調(diào)等。(metabolicencephalopathy)代謝性腦病定義代謝性腦病是指體內(nèi)生化代謝改變?cè)斐赡X組織內(nèi)臨床癥狀

1.原發(fā)病的基礎(chǔ)上首先出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的變化，這種變化可急、可緩。2.呼吸模式的變化，病人可以有過(guò)度換氣后呼吸暫停及或潮式呼吸的表現(xiàn)。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見，雙瞳等大等圓，瞳孔對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)良好，眼腦反射、眼前庭反射均存在。4.可有震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣、去腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)等表現(xiàn)，有的病人可以有驚厥發(fā)作。臨床癥狀

實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾案?、腎功能。血、尿滲透壓的檢查必須刻不容緩，CSF分析，血鎂、磷及血激素水平的檢測(cè)也是必要的。若懷疑有毒物、藥物中毒，及時(shí)作血藥濃度檢測(cè)和毒物篩查有利于進(jìn)一步診斷。EEG最常見的為在普遍性慢波為背景的情況下，根據(jù)腦病的原因不同可以有三相波或尖波的出現(xiàn)。CT或MRI均不應(yīng)提示腦組織有器質(zhì)性損害

實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾案?、腎功能。血、尿滲透肝性腦病

定義是一種由嚴(yán)重的急性或慢性肝病引起的CNS功能紊亂，是以意識(shí)障礙、行為異常為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。病因

肝硬化、肝癌、門～腔靜脈吻合術(shù)后、急性重癥肝炎、肝壞死，晚期血吸蟲病.誘因有進(jìn)食高蛋白飲食、胃腸道出血、應(yīng)用過(guò)量利尿劑、鎮(zhèn)靜劑或服用肝代謝藥物、手術(shù)及各種感染。肝性腦病定義是一種由嚴(yán)重的急性或慢性肝病引起的CNS功癥狀和體征

1．精神癥狀

患者可有性格改變、情緒不穩(wěn)、易激惹、興奮、欣快或淡漠、憂郁，可有幻覺(jué)、妄想。在性格改變的同時(shí)或進(jìn)一步發(fā)展，病人可以表現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，隨之可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，甚至昏迷。肝性腦病患者在意識(shí)狀態(tài)改善之后，可以出現(xiàn)注意力、認(rèn)識(shí)力及記憶力的下降，尤其近記憶力下降比較明顯。

癥狀和體征2．神經(jīng)科癥狀

（１）不自主運(yùn)動(dòng)約30%～56％肝性腦病的病人在昏迷前期會(huì)出現(xiàn)撲翼樣震顫，當(dāng)病人上肢平舉時(shí)，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則的、每秒6～9次、急速而細(xì)小的震顫，多為雙側(cè)性，興奮時(shí)癥狀加重。此外，病人還可以出現(xiàn)意向性震顫，手足徐動(dòng)及舞蹈動(dòng)作。有些病人可以有肌陣攣甚至抽搐。

（２）肌張力改變半數(shù)病人可以出現(xiàn)肌張力增高，肌強(qiáng)直甚至出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，去皮層狀態(tài)。

（３）錐體束征昏迷初期患者可以出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性?？梢杂形狈瓷浜蛷?qiáng)握反射。2．神經(jīng)科癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能異常，血氨升高，血清BCAA/AAA的比值明顯下降。血清尿素氮增高也可以，血鉀、鈉、鈣及總膽固醇下降。EEG

改變與病人的意識(shí)狀態(tài)有關(guān)，在病程初期，主要表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性彌漫性慢波，隨著昏迷加深，δ波減少，高幅慢波明顯增多，并可出現(xiàn)肝性腦病特異性的三相波。

實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常，血氨升高，血清BCAA/AAA的比尿毒癥性腦病

病因

慢性腎臟病，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、高血壓腎動(dòng)脈硬化、先天性多囊腎、腎盂積水和結(jié)締組織病等都可造成急慢性腎功能不良，成為尿毒癥性腦病的重要病因。

病理生理

彌漫性腦水腫。尿毒癥性腦病病因慢性腎臟病，如慢性腎小球腎炎、癥狀和體征1．精神和意識(shí)狀態(tài)的變化

早期尿毒癥性腦病患者可以出現(xiàn)易倦、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等癥狀，而后可表現(xiàn)為淡漠、呆滯、恍惚，也可有欣快或抑郁。對(duì)外界認(rèn)識(shí)能力下降、定向力、記憶力均受損，隨病程進(jìn)展，可以出現(xiàn)嗜睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙，甚至可以出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)。2．運(yùn)動(dòng)障礙

患者早期既可有震顫、撲翼樣震顫、手足搐搦等，隨病情發(fā)展會(huì)有投擲樣運(yùn)動(dòng)，也可有局灶性或全身性癲癇大發(fā)作，也可出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、腦干病理反射、四肢交替性癱等運(yùn)動(dòng)功能受損的臨床表現(xiàn)癥狀和體征

實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿素氮明顯升高，其他項(xiàng)檢查如血、尿常規(guī)，血清各項(xiàng)生化、電解質(zhì)水平均支持腎功能不良。尿毒癥性腦病CSF壓力增高不嚴(yán)重，蛋白質(zhì)含量可增高。EEG檢查可與病情發(fā)展相平衡。早期輕度精神障礙時(shí)EEG可正常，隨病情發(fā)展，表現(xiàn)為低電壓且慢波活動(dòng)較多，以額～頂區(qū)為主，當(dāng)有肌陣攣、抽搐發(fā)作時(shí)，EEG為彌漫性慢波，背景上出現(xiàn)棘波、尖波或棘慢綜合波等。

實(shí)驗(yàn)室檢查肺性腦病

肺性腦病是由于慢性肺功能不全所致低氧血癥（PaO2<8.0kPa）和高碳酸血癥（PaCO2>6.7kPa）而引起的腦彌漫性損害，為一種代謝性腦病。肺性腦病肺性腦病是由于慢性肺功能不全所致低氧血癥（病因

原發(fā)疾病：慢性肺部疾?。鹤畛Ｒ姷臑槁灾夤苎?、哮喘、肺氣腫、肺源性心臟病。其他如胸廓畸形、重癥結(jié)核、肺纖維化、肺癌等病也可成為其病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病:Ｇuillain～Barre綜合征，腦干腫瘤、腦干炎癥、頸椎損傷、進(jìn)行性延髓麻痹、重癥肌無(wú)力危象等病均可造成呼吸肌麻痹。病因誘發(fā)因素：急性或慢性肺感染。藥物影響如異丙嗪、異戊巴比妥、苯巴比妥、哌替啶、嗎啡等。另外，長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧也可觸發(fā)肺性腦病的發(fā)生。水和電解質(zhì)平衡紊亂。急性或慢性氣道阻塞，如痰、異物等堵塞氣管、支氣管。誘發(fā)因素：癥狀和體征

精神和意識(shí)狀態(tài)的改變精神和意識(shí)狀態(tài)的變化與PaCO2分壓有關(guān)，早期神志清楚，主要表現(xiàn)為頭疼、頭昏、記憶力下降、注意力不集中、神志恍惚，隨著體內(nèi)CO2蓄積，當(dāng)PaCO2>9.31kPa時(shí)，患者可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，當(dāng)PaCO2達(dá)到11.97kPa以上時(shí)，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

運(yùn)動(dòng)障礙在肺性腦病患者，各種不自主運(yùn)動(dòng)均可見到，如震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣。患者可有局灶性或全身性癲癇發(fā)作，亦可有單癱或偏癱，病理征陽(yáng)性。

ICP高癥狀癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可示紅細(xì)胞增多，血紅蛋白也相應(yīng)增加。血?dú)夥治鍪綪aCO2增高，CO2結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)或剩余堿(BE)的含量增加，血液pH值降低。CSF檢查常見壓力增高，60％病例壓力在200mmH2O以上，可見紅細(xì)胞增多。EEG絕大多數(shù)病人EEG為全腦彌漫性慢波

實(shí)驗(yàn)室檢查臨床分型輕型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異常或興奮、多語(yǔ)而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。中型半昏迷、譫妄、躁動(dòng)、肌肉輕度抽動(dòng)或語(yǔ)無(wú)倫次、對(duì)各種反應(yīng)遲鈍、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、而無(wú)上消化道出血或DIC等并發(fā)癥。重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴(kuò)大或縮小，可合并上消化道出血、DIC或休克。臨床分型低

糖

血

癥

性

腦

病

血糖低于2.9mmol/L時(shí)引起腦部癥狀，稱為低糖血癥性腦病。病因

低糖血癥性腦病可以單獨(dú)發(fā)生，也可為其他疾病的并發(fā)癥。常見的原因有飲食攝入不足；消化道吸收不良，如慢性腹瀉等；消耗過(guò)多，如甲狀腺功能亢進(jìn)；發(fā)熱，惡性腫瘤；胰島素分泌過(guò)多；肝性低血糖，肝糖元累積癥；內(nèi)分泌功能紊亂；兒童期低血糖，如原發(fā)性嬰兒低血糖癥；糖尿病病人胰島素或降糖藥使用過(guò)量

低糖血癥性腦病血糖低于2.9mmol癥狀和體征

臨床表現(xiàn)與低血糖的程度、持續(xù)時(shí)間及低血糖發(fā)展的速度有關(guān)。早期輕癥者，表現(xiàn)為反復(fù)陣發(fā)性出汗、面色蒼白、暈厥，中度的則有饑餓感、無(wú)力、易激動(dòng)、出汗、心悸、焦慮、震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀。癥狀持續(xù)，則可以出現(xiàn)嗜睡、昏迷。隨病情發(fā)展低糖血癥性腦病患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)科體征，偏癱、偏盲、失語(yǔ)，血糖低于1.7時(shí)會(huì)出現(xiàn)驚厥發(fā)作。持續(xù)低血糖時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者可煩躁多動(dòng)、出現(xiàn)吸吮及或強(qiáng)握反射、肌張力增高、肌陣攣、肌強(qiáng)直，甚至去腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)。癥狀和體征臨床表現(xiàn)與低血糖的程度、持續(xù)時(shí)間及低血糖發(fā)展的實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖低于2.2-2.9mmol/L時(shí)，CSF壓力增高，糖含量降低。EEG呈彌漫性慢波，可有癇性放電。實(shí)驗(yàn)室檢查高糖血癥性腦病

血糖高時(shí)，糖代謝紊亂并引發(fā)蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等相繼代謝紊亂，引起腦的損傷，稱高糖血癥性腦病。

病因

有兩種類型，即酮癥酸中毒昏迷亦稱糖尿病昏迷(DKA)和高滲性非酮癥高糖昏迷(HHNKS)。幼年起病和老年發(fā)病的糖尿病患者，在感染、停用胰島素、飲食失調(diào)等情況下，使胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，誘發(fā)酮癥酸中毒而致昏迷。高滲性非酮癥高糖昏迷常發(fā)生在老年患者或以往無(wú)糖尿病病史或僅為輕度糖尿病而不需胰島素治療的人。

高糖血癥性腦病癥狀和體征糖尿病性酮癥酸中毒病程多為數(shù)日到數(shù)周，少數(shù)可在幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)昏迷。早期表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重，疲乏、頭痛、食欲差、惡心、嘔吐、腹瀉,逐漸發(fā)展為表情淡漠、嗜睡、呼吸深而慢、呼氣中略帶有酮味、脈博細(xì)弱、血壓下降等脫水表現(xiàn)，病情嚴(yán)重的患者可煩躁、昏迷。高滲性非酮癥高血糖昏迷開始表現(xiàn)為煩渴、多尿、無(wú)力、嘔吐等，以后嚴(yán)重脫水，并出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。神志恍惚、定向力障礙、煩躁、癲癇發(fā)作及昏迷。急診常見腦病的診斷與鑒別診斷課件實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病性酮癥酸中毒者血糖、血酮體增高,尿糖、尿酮體陽(yáng)性，可有酸中毒及電解質(zhì)紊亂。腰穿CSF血糖增高。高滲性非酮癥酸中毒者，實(shí)驗(yàn)室檢查的特征為高血糖和高血漿滲透壓，血糖可高至

33.3mmol/L以上，血鈉可達(dá)155mmol/L，

血漿滲透壓顯著增高達(dá)330～460mOsm。實(shí)驗(yàn)室檢查胰性腦病

指在急性胰腺炎或慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎急性加劇期，出現(xiàn)的以精神狀態(tài)及意識(shí)狀態(tài)變化為主要表現(xiàn)的一種代謝性腦病。病因

胰腺急性或慢性炎癥。胰性腦病指在急性胰腺炎或慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎急性加劇期癥狀和體征

胰腺性腦病的精神癥狀常出現(xiàn)在急性胰腺炎后的3～5天內(nèi)，常以精神錯(cuò)亂開始,病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮、奔跑、幻視、幻聽、摸索、昏睡,以至發(fā)展為昏迷。胰腺性腦病的病人可以出現(xiàn)神經(jīng)科癥狀體征。頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性、ICP高、失語(yǔ)、癱瘓、意向性震顫、肌陣攣、肌強(qiáng)直、錐體束征,甚至去腦強(qiáng)直、癲癇大發(fā)作等都可見到。癥狀和體征胰腺性腦病的精神癥狀常出現(xiàn)在急性胰腺炎后的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞增多,血及尿淀粉酶增加。腰穿ICP高,CSF成分大致正常。EEG示高波幅彌漫性慢波。

實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)代謝失常相關(guān)腦病綜合征

低鈉血癥性腦病

當(dāng)血清鈉低于135mmol/L以下時(shí),即為低鈉血癥或稱水中毒。低血鈉可引起腦功能受損,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)科癥狀體征。病因

許多內(nèi)科慢性疾病都可引起低血鈉，服用大劑量催產(chǎn)素，大量補(bǔ)液，連續(xù)使用利尿劑，也可有低血鈉。而顱腦外傷、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染及某些藥物如巴比妥類、噻嗪類、三環(huán)抗抑郁劑都可引起抗利尿激素分泌過(guò)多，而此為引起低血鈉的重要原因。電解質(zhì)代謝失常相關(guān)腦病綜合征低鈉血癥性腦病病因許多內(nèi)科癥狀體征

急性低鈉血癥主要表現(xiàn)為發(fā)展迅速的惡心、嘔吐、肌肉顫搐、驚厥及昏迷。慢性低鈉血癥病情逐漸發(fā)展,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能受損癥狀，肌肉無(wú)力、精神錯(cuò)亂、譫妄、昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查

血清鈉低于135mmol/L。

EEG表現(xiàn)為節(jié)律不整,α～節(jié)律喪失及高幅慢波活動(dòng)。癥狀體征急性低鈉血癥主要表現(xiàn)為發(fā)展迅速的惡心、嘔吐、肌肉高鈉血癥性腦病

血清鈉高于148mmol/L即為高鈉血癥，血清鈉增高，可造成腦細(xì)胞功能受損。病因

主要為水分丟失或攝入過(guò)少。常見的病因?yàn)槟I臟疾病、尿崩癥、皮質(zhì)類固醇治療、損傷了下丘腦前部滲透壓感受器的下丘腦腫瘤、神經(jīng)垂體的非特異性感染等。高鈉血癥性腦病癥狀體征

發(fā)展速度快或嚴(yán)重的高鈉血癥，患者常出現(xiàn)嗜睡、昏睡及昏迷，伴有肌肉強(qiáng)直、腦膜刺激征，并可表現(xiàn)去腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)。病情發(fā)展過(guò)程中，可以出現(xiàn)不持續(xù)的舞蹈樣動(dòng)作，肌陣攣或驚厥。實(shí)驗(yàn)室檢查

血清鈉高于正常

癥狀體征發(fā)展速度快或嚴(yán)重的高鈉血癥，患者常出現(xiàn)嗜睡、昏睡低鉀血性腦病

當(dāng)血清鉀<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。血清鉀的降低可以造成腦細(xì)胞的功能受損。病因引起低鉀血癥常見的原因有長(zhǎng)期補(bǔ)液而鉀的補(bǔ)給不足，腹瀉、嘔吐、腎病等鉀的丟失過(guò)多，內(nèi)分泌紊亂如醛固酮增多癥、Cushing綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝異常，長(zhǎng)期使用利尿藥、皮質(zhì)類固醇等。低鉀血性腦病癥狀體征

大多病例僅表現(xiàn)為肌無(wú)力及易倦，部分低鉀血癥可見急性四肢癱瘓，有時(shí)呼吸肌亦可無(wú)力。少數(shù)嚴(yán)重病例則可發(fā)展為明顯的全身無(wú)力、思睡，繼以意識(shí)混濁、錯(cuò)亂或譫亂，最終可進(jìn)入昏迷。同時(shí)患者還可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。實(shí)驗(yàn)室檢查

血清鉀低于正常為診斷關(guān)鍵，心電圖也可供參考。癥狀體征大多病例僅表現(xiàn)為肌無(wú)力及易倦，部分低鉀血癥可見急低鎂血性腦病

血清鎂水平低于1.5mmol/Ｌ為低鎂血癥。低鎂造成腦組織受損,表現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，為低鎂血癥性腦病。病因

腸梗阻劇烈嘔吐后可以發(fā)生血清鎂的降低，糖尿病酸中毒、脂肪痢、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑或補(bǔ)液、胰腺炎、血紫質(zhì)病及惡性溶骨性疾病等都可造成鎂離子的降低。低鎂血性腦病血清鎂水平低于1.5mmol/Ｌ為低鎂癥狀體征

低鎂血癥性腦病可表現(xiàn)為肌肉顫搐、震顫及明顯的舞蹈或手足徐動(dòng)樣多動(dòng)。精神錯(cuò)亂、定向不能及譫妄、幻覺(jué)、抽搐甚至昏迷。低鎂患者可以出現(xiàn)與低鈣相似的手足搐搦，同時(shí)伴有大量出汗、心動(dòng)過(guò)速及低熱，此為“鎂缺乏性手足搐搦”。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清鎂低于正常

癥狀體征低鎂血癥性腦病可表現(xiàn)為肌肉顫搐、震顫及明顯的舞蹈高血壓腦病是指當(dāng)血壓突然升高超過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值（中心動(dòng)脈壓大于140mmHg）時(shí)，腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細(xì)血管壓力過(guò)高，滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的形成，引起的一系列暫時(shí)性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)。高血壓腦病病因1.原發(fā)性高血壓高血壓腦病在原發(fā)性高血壓患者中發(fā)病率占1%左右，高血壓病史較長(zhǎng)，有明顯腦血管硬化者更易發(fā)生。既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓的疾病，如：急進(jìn)性高血壓和急性腎小球腎炎病人也可發(fā)生。伴有腎功能衰竭的高血壓患者亦易發(fā)生高血壓腦病。2.繼發(fā)性高血壓如妊娠期高血壓疾病、腎小球腎炎性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓易發(fā)生高血壓腦病。病因病因3.某些藥物或食物誘發(fā)高血壓腦病少見情況下，高血壓患者應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的同時(shí)，又服用蘿芙木類、甲基多巴或節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑，也會(huì)引起與高血壓腦病相似的癥狀。進(jìn)食富含胺類的食物也可誘發(fā)高血壓腦病。4.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后高度頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后，腦灌注突然增加，亦可引起高血壓腦病。病因3.某些藥物或食物誘發(fā)高血壓腦病臨床表現(xiàn)急驟起病，病情發(fā)展非常迅速。1.發(fā)病年齡與病因有關(guān)急性腎小球腎炎引起者多見于兒童，子癇常見于年輕婦女，腦動(dòng)脈硬化者多見于老年患者。2.動(dòng)脈壓升高取決于血壓升高的程度及速度。多發(fā)生與急進(jìn)型高血壓和嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓，后者一般情況嚴(yán)重，血壓顯著升高，血壓達(dá)到250/150mmH