急性腎衰課件

概述定義：急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病征。常伴少尿、無尿，血肌酐、尿素氮進行性上升。是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。概述定義：急性腎衰竭(acuterenalfailure1概述尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。正常成人24小時尿量1000~2000ml，尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。非少尿型AFR：尿量>800ml/d，BUN、Cr進行性升高。概述尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。正常成人24小時尿2ARF病因廣義分為腎前性、腎性、腎后性。狹義指急性腎小管壞死（ANT）。ARF病因廣義分為腎前性、腎性、腎后性。3ARF病因腎前性：各種原因引起血容量絕對或相對不足導(dǎo)致腎小球灌注不足，濾過率下降，不及時糾正可導(dǎo)致腎組織不可逆壞死。血容量不足（大出血、脫水、休克）心輸出量下降（嚴重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動脈高壓、肺栓塞）腎血流低灌注（肝腎綜合征、嚴重感染、膿毒癥、過敏性休克、藥物）ARF病因腎前性：各種原因引起血容量絕對或相對不足導(dǎo)致腎小球4ARF病因腎后性：尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、磺胺、尿酸結(jié)晶、凝溶蛋白（多發(fā)性骨髓瘤）等。上述因素解除后，腎功能可望恢復(fù)。

ARF病因5ARF病因腎性：腎缺血、腎毒素。75%發(fā)生急性腎小管壞死（ATN)。細小血管炎：急性、急進性腎炎、SLE、全身壞死性血管炎、過敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合癥、惡性高血壓、妊高癥等。急性腎大血管疾病急性間質(zhì)性腎炎慢性腎臟疾病加重急性腎小管和急性腎皮質(zhì)壞死流行性出血熱、急性尿酸性腎病

ARF病因腎性：腎缺血、腎毒素。75%發(fā)生急性腎小管壞死（A6ATN病因腎缺血嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)、感染、容量不足、循環(huán)衰竭、降壓藥或血管收縮藥過量等。腎毒性外源性：藥物（氨基甙類、二性霉素、甘露醇、造影劑、低右）；有機溶劑；重金屬；生物毒素（蛇毒、菇類、魚膽）。內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸。ATN病因腎缺血7發(fā)病機制

腎血流動力學(xué)改變腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細胞變性壞死腎小管濾液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素

腎小管機械性堵塞

急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機制腎血流動力學(xué)改變腎血流量減少時，腎灌注壓力下降8發(fā)病機制

缺血—再灌注損傷實質(zhì)細胞的直接損傷，缺氧改善(再灌注）可產(chǎn)生大量超氧陰離子，造成嚴重腎損傷。血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致發(fā)病機制缺血—再灌注損傷實質(zhì)細胞的直接損傷，缺氧改善9病理腎增大，質(zhì)軟，皮質(zhì)腫脹蒼白，髓質(zhì)暗紅。缺血性見腎小管上皮細胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎缺血者基底膜常遭破壞。腎毒性病變部位在近端腎小管的曲部和直部，腎小管上皮細胞壞死不如缺血性明顯。病理腎增大，質(zhì)軟，皮質(zhì)腫脹蒼白，髓質(zhì)暗紅。缺血性見腎10臨床表現(xiàn)起始期介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治療，多在1－3天逆轉(zhuǎn)。非少尿型可能損害較輕，尿量﹥800ml/d。呈等張尿，臨床癥狀輕，血肌酐升高程度輕。多在一周恢復(fù)，多無明顯多尿期，預(yù)后好。臨床表現(xiàn)起始期介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治11少尿型ARF臨床表現(xiàn)

(一)少尿或無尿期一般為7～14天，有時可長達1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整個病程的主要階段

少尿型ARF臨床表現(xiàn)(一)少尿或無尿期一般為7～1412少尿型ARF臨床表現(xiàn)

1．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

水中毒酸中毒腎排酸減少、高分解產(chǎn)酸增多。高鉀腎排泌減少、酸中毒、組織分解。高鎂低鈉、低氯高磷、低鈣少尿型ARF臨床表現(xiàn)1．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)13少尿型ARF臨床表現(xiàn)

2．代謝產(chǎn)物積聚

蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌住⑿募〔∽?、胸膜炎及肺炎等

少尿型ARF臨床表現(xiàn)2．代謝產(chǎn)物積聚14少尿型ARF臨床表現(xiàn)

3．全身并發(fā)癥高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫；心律紊亂、心肌病變；尿毒癥肺炎、腦病。由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血，DIC。少尿型ARF臨床表現(xiàn)3．全身并發(fā)癥15少尿型ARF的臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)癥狀

消化道厭食、惡心、嘔吐、出血。心血管心衰、血壓改變、心律失常、心包炎肺部感染、肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng)性格改變，定向障礙，昏迷、抽搐。血液系統(tǒng)正細胞、正色素貧血，白細胞、中性粒細胞升高，血小板減少、凝血異?？沙霈F(xiàn)DIC及多器官功能衰竭感染30%-70%，呼吸道、傷口、泌尿道好發(fā)。與抵抗力下降、屏障破壞、不合理用抗菌素有關(guān)。

少尿型ARF的臨床表現(xiàn)16少尿型ARF臨床表現(xiàn)

(二)多尿期當24小時尿量增加至400ml以上，即進人多尿期。尿量可達3000ml以上。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進一步惡化的可能。當腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。少尿型ARF臨床表現(xiàn)(二)多尿期當24小時尿量增加17少尿型ARF的臨床表現(xiàn)注意水、鈉、鉀失調(diào)，感染，多器官功能衰竭。恢復(fù)期腎功能顯著改善，尿量逐漸正常，腎小管功能輕度障礙，一般3－6月恢復(fù)，個別遺留永久性損害。少尿型ARF的臨床表現(xiàn)注意水、鈉、鉀失調(diào)，感染，多器官功能衰18非少尿型ARF臨床表現(xiàn)

非少尿型ARF：每日尿量常超過800ml，但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好。非少尿型ARF臨床表現(xiàn)非少尿型ARF：每日尿量常超19診斷

(一)詳細詢問病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查

每小時尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

診斷(一)詳細詢問病史及體格檢查20診斷尿常規(guī)對鑒別疾病病因有幫助（蛋白、白細胞、紅細胞、管型、尿酸結(jié)晶）尿生化可估計腎小管功能(尿滲透壓、尿比重、尿鈉、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泌分數(shù)等）診斷尿常規(guī)對鑒別疾病病因有幫助（蛋白、白細胞、紅細胞21診斷

(三)血液檢查

血常規(guī)檢查嗜酸性細胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能

血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L

血清電解質(zhì)測定，pH或血漿[HCO3-]測定

診斷(三)血液檢查22診斷（四）影像學(xué)檢查

與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無阻塞。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。（五）腎活檢

指征：無明確致病原因（腎缺血、腎毒素）的ATN；ATN表現(xiàn)不典型（嚴重蛋白尿、血尿、高血壓）；少尿或無尿﹥4周，疑為繼發(fā)性腎小球疾?。豢赡転榧毙蚤g質(zhì)性腎炎。診斷（四）影像學(xué)檢查23鑒別診斷有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷。按以下程序鑒別：腎前性氮質(zhì)血癥腎臟本身無器質(zhì)性病變，常需大量補液。尿比重多﹥1.020，尿滲透壓﹥500mmol/L，輕度尿蛋白，尿沉渣無異常，尿鈉﹤10mmol/L，尿肌酐/血肌酐﹥40，腎衰指數(shù)﹤1，鈉排泌分數(shù)﹤1。鑒別診斷有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷。24鑒別診斷ATN尿比重﹤1.010，尿滲透壓﹤300mmol/L，蛋白＋－＋＋，尿沉渣有顆粒管型、細胞碎片、紅、白細胞，尿鈉﹥20mmol/L，尿肌酐/血肌酐﹤20，腎衰指數(shù)﹥1，鈉排泌分數(shù)﹥1。腎圖檢查：腎前性呈拋物線狀但輸液后可出現(xiàn)排泄段；腎性呈低水平圖形，輸液后無改變；鑒別困難：測中心靜脈壓，前者﹤0.49Kpa，后者正?；蚱摺ｈb別診斷ATN尿比重﹤1.010，尿滲透壓﹤300m25鑒別診斷補液試驗：30~60分鐘內(nèi)補250~500ml液體，尿量增加至40ml/h以上為腎前性，若血容量已糾正，尿量仍不增為ATN，應(yīng)停止補液。甘露醇試驗：若補液試驗不肯定，可在10～15分鐘內(nèi)輸入12.5～25g甘露醇，2小時內(nèi)平均每小時尿量達40ml為腎前性，否則為ATN，應(yīng)停用。速尿試驗：血容量糾正后尿量仍不增，靜推200mg速尿，2小時內(nèi)尿量增加為腎前性，不增加可在5％GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小時輸完，尿量增加為腎前性，否則停用。心肺功能不全者不宜。鑒別診斷補液試驗：30~60分鐘內(nèi)補250~500ml液體，26腎前性與腎性ARF的鑒別診斷指標腎前性缺血性腎性尿比重>1.018<1.015尿滲透壓（mmol/L）>500<350尿鈉濃度（mmol/L）<20>20血尿素氮/血肌酐>20<20腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉分數(shù)<1>1尿沉渣透明管型棕色顆粒管型

腎衰指數(shù)：尿鈉÷尿肌酐/血肌酐濾過鈉分數(shù)：尿鈉/血鈉÷尿肌酐/血肌酐*100尿鈉、血鈉單位為mmol/L，尿肌酐、血肌酐單位為mg/dl腎前性與腎性ARF的鑒別診斷指標27鑒別診斷腎后性ARF

突然無尿、腰痛、血尿。膀胱刺激征、無尿與多尿交替。前列腺、盆腔、婦科腫瘤史。影像學(xué)等相關(guān)檢查。腎圖：腎后性分泌段持續(xù)升高，15分鐘持續(xù)不降，補液后不改變。鑒別診斷腎后性ARF28鑒別診斷腎實質(zhì)疾病肌肉擠壓、抽搐史注意橫紋肌溶解致急性腎小管壞死皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛提示藥物過敏致急性間質(zhì)性腎炎。全身系統(tǒng)癥狀：SLE、系統(tǒng)性血管炎等。突發(fā)浮腫、血尿、高血壓、眼底出血滲出：急進性腎炎、惡性高血壓等。鑒別診斷腎實質(zhì)疾病29治療原則：因多為可逆性，任何手段應(yīng)注意不加重腎損害，重點在少尿期，有條件盡量透析。少尿期控制水鈉，量出而入。每日入液量為前一日顯性失水量（尿、糞、嘔吐物、滲出液、引流液等）和非顯性失水量400毫升（皮膚、呼吸道700減去內(nèi)生水300毫升。）體溫升高10C，加100毫升。治療原則：因多為可逆性，任何手段應(yīng)注意不加重腎損害，重點在少30治療判斷指標：體重每日減輕0.5kg。血鈉130mmol/L心衰、水腫、高血壓。營養(yǎng)療法能量126－188kj（30－45kcal）高滲GS（不少于100g)、脂肪乳、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg/d(透析1.0－1.2g/kg/d)、低鈉、鉀、富含維生素。高鉀血癥限制鉀攝入；﹥6.5mmol/L，心電圖QRS增寬時，迅速處理。治療判斷指標：31治療高鉀血癥10％葡萄糖酸鈣10－20ml緩慢靜推。5％碳酸氫鈉100－200ml靜滴50％GS50ml＋胰島素6U靜注11.2％乳酸鈉40－200ml靜滴透析治療低鈉：限水、高滲鹽水、透析。高鈉：攝水治療高鉀血癥32治療代謝性酸中毒HCO3-低于15mmol/L，5％碳酸氫鈉靜滴、血液透析。心力衰竭以擴張靜脈、減輕前負荷為主，注意洋地黃調(diào)整，透析治療。貧血及出血輕度貧血不處理，中重度輸血。出血處理時，抑制胃酸分泌藥需減量。透析可減少其發(fā)生及死亡率。治療代謝性酸中毒33治療感染防治感染為主要死亡原因，常見呼吸道、尿道、血液、膽道、皮膚等。需注意無菌操作，導(dǎo)管不宜久留。無腎毒性抗菌素應(yīng)用。治療感染防治感染為主要死亡原因，常見呼吸道、尿道、血34治療血液凈化指征急性肺水腫、高鉀（﹥6.5mmol/L）、血尿素氮﹥21.4mmol/L或血肌酐﹥442umol/L、高分解代謝血肌酐﹥176.8umol/L/d或血尿素氮﹥8.9mmol/L/d、血鉀﹥1mmol/d、無高分解代謝但無尿2天或少尿4天以上、二氧化碳低于13mmol/L、PH﹤7.25。少尿2天以上伴下列任何一項：體液潴留眼結(jié)膜水腫、心音奔馬律、中心靜脈壓高尿毒癥癥狀高鉀﹥6mmol/L，有心電圖改變。治療血液凈化指征35治療血液凈化目的：維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；防止或治療可引起腎進一步損害的因素，促進腎功能恢復(fù)；為原發(fā)病或并發(fā)癥治療創(chuàng)造條件。血液凈化：血液透析；連續(xù)性腎替代治療；腹膜透析。治療血液凈化目的：維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；防止或治36治療多尿期腎小球濾過率未恢復(fù)，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升，前幾日按少尿期處理。尿量大于1000ml/d幾日后，需注意水電解質(zhì)負平衡，缺什么補什么。尿素氮、肌酐接近正常時注意補充蛋白。部分尿量增多持續(xù)延長，可適當補充GS或林格氏液，補液量應(yīng)逐漸減少（比出量少500－1000ml或為出量1/2~2/3）。增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。

治療多尿期37治療恢復(fù)期無需特殊處理，約需半年恢復(fù)，個別遺留永久損害