糖尿病與癡呆癥課件

糖尿病和癡呆癥..糖尿病和癡呆癥..概述癡呆癥與阿爾茲海默病糖尿病增加癡呆癥的發(fā)病風險血糖控制和癡呆癥癡呆癥的治療和護理..概述癡呆癥與阿爾茲海默病..什么是癡呆癥定義超過60-70種疾病引起的癥狀是指人的智力功能逐漸下降，并嚴重到足以干擾人們正常的日常活動和社會關(guān)系的綜合征NationalInstituteonAging-1995No.95-3782...什么是癡呆癥定義NationalInstituteon癡呆癥的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為如下功能的下降記憶視覺空間關(guān)系日常表現(xiàn)行為語言與交流能力抽象思考學習及進行數(shù)學計算..癡呆癥的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為如下功能的下降..癡呆癥的分類兩種類型：可逆性癡呆不可逆性癡呆必須加強診療來排除可逆的癡呆類型..癡呆癥的分類兩種類型：..可逆性癡呆癥的發(fā)病原因?qū)е驴赡嫘园V呆的原因：D=藥物、神志不清E=情緒(如抑郁)、內(nèi)分泌失調(diào)M=代謝紊亂E=眼損傷、耳損傷N=

營養(yǎng)失調(diào)T=頭部腫瘤、中毒、頭部創(chuàng)傷I=傳染性疾病A=酒精，動脈硬化..可逆性癡呆癥的發(fā)病原因?qū)е驴赡嫘园V呆的原因：..不可逆性癡呆的發(fā)病原因阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）是最常見的不可逆性癡呆類型多發(fā)梗死性癡呆是第二常見的不可逆性癡呆類型腦細胞死亡較大的腦血管和動脈的堵塞突然發(fā)病與以往的中風和高血壓有關(guān)可以通過診斷過程查出..不可逆性癡呆的發(fā)病原因阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s阿爾茨海默病根據(jù)估計

在美國4,000,000人患有阿爾茨海默病25-35%的85歲以上老人患有一段時間的癡呆65歲以上患者人數(shù)所占比例是其它所有年齡區(qū)間患者人數(shù)總和的兩倍照顧患阿爾茨海默氏病患者的費用每年高達47,000美元(NIH)..阿爾茨海默病根據(jù)估計..阿爾茨海默病患病率的全球預測BrookmeyerR,etal.Alzheimer’sandDementia.2007;3:186-191.8060402002010202020302040205080604020020102020203020402050年年男性女性早期晚期早期晚期患病率(百萬)患病率(百萬)..阿爾茨海默病患病率的全球預測BrookmeyerR,et正常的大腦與阿爾茨海默病患者的大腦對比正常大腦阿爾茨海默氏病患者的大腦..正常的大腦與阿爾茨海默病患者的大腦對比正常大腦阿爾茨海默氏病阿爾茨海默病患者與正常的81歲女性中央溝的比較FromWholeBrainAtlasat/AANLIB/home.html..阿爾茨海默病患者與正常的81歲女性中央溝的比較FromWh阿爾茨海默病帶來的變化血流量減少神經(jīng)原纖維纏結(jié)神經(jīng)炎斑海馬、大腦皮層、下丘腦和腦干的變性..阿爾茨海默病帶來的變化血流量減少..影響認知功能的情況認知功能降低與隨老齡化發(fā)生的癡呆癥：貢獻因子年齡性別遺傳疾病狀態(tài)藥物治療抑郁社會經(jīng)濟環(huán)境社會參與度體力活動認知活動營養(yǎng)狀況..影響認知功能的情況認知功能降低與隨老齡化發(fā)生的癡呆癥：貢獻因假設代謝綜合征是更好的癡呆癥風險預測因子增加的風險歸因于多種損害大腦功能并增加癡呆癥風險的合并癥高皮質(zhì)醇血癥高血糖或明顯的T2DM炎癥反應高血壓高脂血癥中年的向心性肥胖可獨立于糖尿病和心血管合并癥而增加癡呆癥的風險在向心性肥胖最嚴重的患者，其癡呆癥的風險可增加3倍WhitmerRA,etal.Neurology.2008;71:1057-1064.影響認知功能的情況..假設代謝綜合征是更好的癡呆癥風險預測因子增加的風險歸因于多種用體質(zhì)指數(shù)BMI進行的研究1BMI是一個較差的來研究代謝機制的指標向心性肥胖2內(nèi)臟脂肪含量隨年齡而增長由癡呆導致的體重減輕降低了BMI可作為疾病發(fā)生風險的預測指標的能力1.WaltonC,etal.JClinEndocrinolMetab.1992;75:170-1752.LuchsingerJA,etal.JNutrHealthAging.2008;12:127-1313.KellerHH,?stbyeT.JNutrHealthAging.2005;9:316-320生物標記物：肥胖和腹部脂肪..用體質(zhì)指數(shù)BMI進行的研究11.WaltonC,etBMI作為癡呆癥的一種預測指標1.WhitmerRA,etal.BMJ.2005;330:1360-1364.2.GustafsonD,etal.ArchInternMed.2003;163:1524-1528.

00.511.522.5肥胖(≥30)超重(25<30)體重過輕(<18.6)男性女性中年BMI與癡呆的風險危害比00.20.40.60.811.21.41.670歲時BMI75歲時BMI79歲時BMI危害比AD血管性癡呆79－88歲女性：BMI與AD及

血管性癡呆..BMI作為癡呆癥的一種預測指標1.WhitmerRA,Adaptedfrom:Carlsson.JAlzheimer’sDis.2010;20:711-722.2型糖尿病高血糖高胰島素血癥伴發(fā)疾病高血壓肥胖血脂紊亂低HDL-C高TG微小，致密的LDL微粒淀粉樣蛋白-b代謝淀粉樣蛋白-b生成淀粉樣蛋白-b清除減少腦血管功能失調(diào)內(nèi)皮功能障礙平滑肌細胞增殖微梗死白質(zhì)改變局部腦缺血炎癥加速阿爾茲海默病的神經(jīng)病變糖尿病與阿爾茲海默病的病理學..Adaptedfrom:Carlsson.JAlzh阿爾茨海默病的發(fā)病風險與性別和代謝綜合征的關(guān)系p<.001p<.001p=.994012345678910總體(n=959)女性(n=662)男性(n=337)無代謝綜合征代謝綜合征患阿爾茲海默病的比例VanhanenM,etal.Neurology.2006;67:843-847...阿爾茨海默病的發(fā)病風險與性別和代謝綜合征的關(guān)系p<.00概述癡呆癥與阿爾茲海默病糖尿病增加癡呆癥的發(fā)病風險高胰島素血癥向心性肥胖炎癥：c-反應蛋白

遺傳易感性血糖控制和癡呆癥癡呆癥的治療和護理..概述癡呆癥與阿爾茲海默病..影像學檢查：2型糖尿病對腦結(jié)構(gòu)的影響：白質(zhì)和海馬萎縮..影像學檢查：2型糖尿病對腦結(jié)構(gòu)的影響：白質(zhì)和海馬萎縮..2型糖尿病和萎縮的海馬和杏仁核無糖尿病糖尿病6.16.26.36.46.5無糖尿病糖尿病4.34.44.54.64.7p=0.042p=0.004海馬

容量(ml)杏仁核含量(ml)Fig.2.大腦MRI示糖尿病個體(n=41)與無糖尿病個體(n=465)的海馬含量和杏仁核含量(+標準誤).腦含量數(shù)值經(jīng)年齡和性別校正，并按平均頭顱尺寸標化。T.denHeijer等.:大腦MRI示T2DM與內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮..2型糖尿病和萎縮的海馬和杏仁核無糖尿病糖尿病6.16.26.以四分位數(shù)表示的糖化血紅蛋白

(HbA1c)和腦萎縮率之間的關(guān)聯(lián)箱式圖顯示：不同的糖化血紅蛋白水平的腦萎縮率之間存在顯著差異組間差異p=0.0001Enzinger,C.etal.Neurology.2005;64:1704-1711-1.20-1.00-0.80-0.60-0.40-0.200.000.204.4-5.25.3-5.55.6-5.85.9-9.0HbA1c(%)每年腦容量變化（%）..以四分位數(shù)表示的糖化血紅蛋白

(HbA1c)和腦萎縮率之間2型糖尿病患者認知功能障礙的潛在原因StrachanMWJ.DiabeticMedicine.2011;28:141-147遺傳易感性腦微血管疾病晚期糖基化終產(chǎn)物急性高血糖反復發(fā)作低血糖炎癥介質(zhì)抑郁癥丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)血脂異常藥物療法功能性大腦胰島素缺乏淀粉樣沉積物流變學因素高血壓大血管疾病認知障礙..2型糖尿病患者認知功能障礙的潛在原因StrachanMWJ可能的糖尿病與癡呆癥關(guān)系模型2型糖尿病缺血性腦血管病“阿爾茨海默型”病理胰島素抵抗高血糖癥認知能力降低代謝綜合征易感基因環(huán)境因素BiesselsGJ,etal.BiochemSocTrans.2005;33(Pt5):1041-1044...可能的糖尿病與癡呆癥關(guān)系模型2型糖尿病缺血性腦血管病“阿爾茨糖尿病增加了癡呆癥的發(fā)病風險LuFP,etal.PLosOne.2009;4:e4144癡呆癥的相對危險度研究非糖尿病糖尿病..糖尿病增加了癡呆癥的發(fā)病風險LuFP,etal.PL糖尿病增加了阿爾茲海默病的發(fā)病風險研究AD的相對危險度非糖尿病糖尿病LuFP,etal.PLosOne.2009;4:e4144..糖尿病增加了阿爾茲海默病的發(fā)病風險研究AD的相對危險度非糖尿糖尿病增加了血管性癡呆的發(fā)病風險研究血管性癡呆的相對危險度非糖尿病糖尿病LuFP,etal.PLosOne.2009;4:e4144..糖尿病增加了血管性癡呆的發(fā)病風險研究血管性癡呆的相對危險度非炎癥：c-反應蛋白(CRP)大量觀察性研究表明CRP與血管轉(zhuǎn)歸有關(guān)在代謝綜合征和2型糖尿病患者，CRP有升高CRP水平>3.0mg/L血管轉(zhuǎn)歸的危險性增加，與其他心血管危險因素如LDL-C、IL-6和同型半胱氨酸相比，相對危險性更大需要為CRP的監(jiān)測提供臨床指導很少有研究涉及癡呆癥和CRP1：Rotterdam研究發(fā)現(xiàn)HR1.12(0.99-1.25)ApoE4等位基因和CRP之間的關(guān)系2與有載脂蛋白E4(-)等位基因相比，有載脂蛋白E4(+)等位基因的個體CRP水平較低1.VanDijkEJ,etal.Circulation.2005;112:900-905;2.JudsonR,etal.Atherosclerosis.2004;177:345-351多種可能增加癡呆癥發(fā)病風險的機制

炎癥反應..炎癥：c-反應蛋白(CRP)大量觀察性研究表明CRP與血管并發(fā)癡呆癥的2型糖尿病患者發(fā)生變化的順序圖早期因素老化晚期高血壓/中風肌肉含量胰島素向心性肥胖B族維生素/同型半胱氨酸脂類環(huán)境與社會因素遺傳學運動糖尿病癡呆/AD飲食炎癥大腦變化..并發(fā)癡呆癥的2型糖尿病患者發(fā)生變化的順序圖早期因素老化晚期高結(jié)論12型糖尿病增加癡呆癥和無癡呆型認知功能障礙的發(fā)病率(cognitiveimpairmentnodementia，CIND)多種可能增加癡呆癥發(fā)病風險的機制高胰島素血癥向心性肥胖炎癥：c-反應蛋白

遺傳易感性..結(jié)論12型糖尿病增加癡呆癥和無癡呆型認知功能障礙的發(fā)病率(c結(jié)論2基于人口的研究發(fā)現(xiàn)了癡呆和T2DM的相關(guān)性以及他們的共同作用因子T2DM患者中發(fā)現(xiàn)海馬萎縮C反應蛋白與E4+等位基因缺失導致的臨床合并結(jié)局升高的風險相關(guān)胰島素也許是T2DM和癡呆/CIND相互作用的通路MR分析顯示海馬組織的萎縮和增強的白質(zhì)信號提示大腦的改變與T2DM和中風相關(guān)..結(jié)論2基于人口的研究發(fā)現(xiàn)了癡呆和T2DM的相關(guān)性以及他們的共概述癡呆癥與阿爾茲海默病糖尿病增加癡呆癥的發(fā)病風險血糖控制和癡呆癥癡呆癥的治療和護理..概述癡呆癥與阿爾茲海默病..認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系

認知功能影響心血管疾病和血糖控制DeGalanBE,etal.Diabetologia.2009;52:2328-2336目的：參與ADVANCE研究的11140名T2DM患者，檢測是否認知水平會影響CVD及血糖控制方法：使用簡易精神狀態(tài)調(diào)查問卷(MiniMentalStateExamination，MMSE)檢測受試者基線時、2年隨訪期、研究結(jié)束時的認知功能，并以得分分類：1.得分為28-30(‘正常',n=8,689),2.得分為24-27(‘輕度認知功能障礙',n=2,231)3.得分<24(‘嚴重認知功能障礙',n=212)...認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系

認知功能影響心血管疾病和血認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系結(jié)果1臨床結(jié)局校正了多元因素（HR，95%CI）P值輕度認知功能障礙vs正常認知功能主要心血管事件1.27(1.11–1.46)0.0006心血管死亡1.41(1.16–1.71)0.0006全因死亡1.33(1.16–1.54)<0.0001嚴重認知功能障礙vs正常認知功能主要心血管事件1.42(1.01–1.99)0.0426心血管死亡1.56(0.99–2.46)0.0552全因死亡1.50(1.06–2.12)0.0225與正常認知功能相比，輕度和嚴重認知障礙可顯著增加多元校正后的主要心血管事件的風險、心血管死亡風險及全因死亡風險DeGalanBE,etal.Diabetologia.2009;52:2328-2336..認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系臨床結(jié)局校正了多元因素P認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系結(jié)果2患者比例（%）主要心血管事件心血管死亡全部死亡任意低血糖事件嚴重低血糖事件正常認知功能輕度認知功能障礙嚴重認知功能障礙*pfortrend<0.0001隨訪發(fā)現(xiàn)：患者的臨床結(jié)局與基線時認知功能相關(guān)。認知功能障礙越嚴重者發(fā)生心血管和嚴重低血糖事件的比例越大。DeGalanBE,etal.Diabetologia.2009;52:2328-2336..認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系患者比例（%）主要心血管事件LaunerLJ,etal.LancetNeurology.2011;10:969-977Difference*P-值數(shù)字符號替換測試（DSST）得分0.32(-0.28,0.91)0.2997總腦容量4.62(2.0,7.3)0.0007背景：T2DM患者有發(fā)生認知障礙和腦萎縮的風險。本研究旨在探索40個月后，相比被隨機分到標準治療組的患者(目標A1C7.0-7.9%)，被隨機分到強化降糖組（目標A1C≤6.0%)的患者是否會有更好的認知功能和更大的腦容量方法：雙2×2因子設計，平行研究，多中心隨機研究。入組55－80歲的T2DM患者（n=2977;平均年齡62.3歲），所有患者HbA1c>7.5%,具有高CVD風險。在基線、20個月、40個月時使用DSST（

DigitSymbolSubstitutionTest數(shù)字符號替換測試）調(diào)查患者的認識功能，并使用MRI測量患者腦容量。結(jié)果：兩個治療組的DSST得分無差異。但強化降糖組的腦容量大于標準治療組。*強化組減標準組得分的最小二乘均值（95%CI）認知障礙與血管疾病及糖尿病的關(guān)系

血糖控制影響認知功能－ACCORD-MIND研究..LaunerLJ,etal.LancetNeuro嚴重低血糖可增加癡呆癥的發(fā)病風險WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301:1565-1572嚴重低血糖的發(fā)作次數(shù)危害比95%置信區(qū)間01--11.261.10-1.4921.801.37-1.263次以上1.941.42-2.64..嚴重低血糖可增加癡呆癥的發(fā)病風險WhitmerRA,et概述癡呆癥與阿爾茲海默病糖尿病增加癡呆癥的發(fā)病風險血糖控制和癡呆癥癡呆癥的治療和護理..概述癡呆癥與阿爾茲海默病..阿爾茨海默病的預后阿爾茨海默病的患者大腦功能有一個緩慢漸進的下降。藥物可以延緩、但不會停止疾病的進展時間大腦功能..阿爾茨海默病的預后阿爾茨海默病的患者大腦功能有一個緩慢漸進的終末期癡呆癥預后<6個月：需要完全依賴日常生活技能協(xié)助(穿衣，洗澡，大小便)的嚴重癡呆癥患者，無法行走，只能說幾句話伴發(fā)疾病-吸入性肺炎，泌尿道感染，褥瘡，敗血癥。無法保持熱量的攝入，在6個月內(nèi)體重下降10％以上(不經(jīng)喂食管)..終末期癡呆癥預后<6個月：..非正式治療癡呆癥的概念模型大腦病理學非正式治療時間/成本行為問題看護人員監(jiān)督非正式治療的其他預測因子●社會人口特征●社會支持、家庭特點●衛(wèi)生系統(tǒng)特點并發(fā)癥合并癥ALD/IALD

限制癡呆LangaKM,etal.JGenInternMed.2001;16:770–778...非正式治療癡呆癥的概念模型大腦病理學非正式治療時間/成本行為癡呆癥的并發(fā)癥高達50％患者出現(xiàn)妄想，大多數(shù)伴有偏執(zhí)高達25％的患者出現(xiàn)幻覺也可能出現(xiàn)抑郁和社會隔離20％至40％的幾率出現(xiàn)攻擊行為(可能與上述問題有關(guān))危險行為——駕駛、火災、迷路、不安全使用槍支、疏忽夜間譫妄——夜間發(fā)作的混亂與情緒激動，煩躁不安..癡呆癥的并發(fā)癥高達50％患者出現(xiàn)妄想，大多數(shù)伴有偏執(zhí)..并發(fā)癥的治療幻覺，妄想，情緒激動，情緒低落等可用抗精神病藥物如氟哌啶醇