內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺結(jié)核TB

肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis流行病學(xué)有記載的結(jié)核病可追溯到六千年前的意大利和埃及。我國(guó)長(zhǎng)沙馬王堆一號(hào)墓出土的2100年前的女尸肺部發(fā)現(xiàn)有結(jié)核鈣化灶。1882年德國(guó)羅伯特·科霍宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌。1965年，法國(guó)學(xué)者Sylvius解剖所謂“癆病”病人的尸體，根據(jù)病變形態(tài)特征稱之為“結(jié)核”。1882年，Koch首先在結(jié)核病灶中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并因此獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)。疫情：耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）增多，全球約44萬例。中國(guó)每年新發(fā)結(jié)核病100萬例，MDR-TB約10萬例。《2012年全球結(jié)核病報(bào)告》結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。菌體主要成分為類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。培養(yǎng)時(shí)間2至8周。結(jié)核病在人群中的傳播傳染源傳播途徑易感染群結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染

原發(fā)綜合征（3～6周后）再次2～3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡。初次++10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂。細(xì)胞免疫和Koch現(xiàn)象細(xì)胞免疫和遲發(fā)型（IV）變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)肺結(jié)核病理學(xué)

基本病理變化：炎性滲出、增生（結(jié)核結(jié)節(jié)）和干酪樣壞死結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）結(jié)核結(jié)節(jié)外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死。壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死。病理變化轉(zhuǎn)歸：1、完全吸收、少許纖維條索2、小硬結(jié)灶、鈣化3、空洞4、播散臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等全身癥狀：發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。體征：取決于病變性質(zhì)和范圍結(jié)核風(fēng)濕癥肺結(jié)核診斷診斷方法肺結(jié)核的診斷程序結(jié)核病分類肺結(jié)核的記錄方式診斷方法病史和癥狀體征影像學(xué)診斷：胸部X線胸片，胸部CT痰結(jié)核分枝桿菌檢查：痰標(biāo)本的收集，痰涂片檢查，培養(yǎng)法，藥物敏感性測(cè)定，其他檢測(cè)技術(shù)包括PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段等。支氣管鏡檢查γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：陽性：硬結(jié)平均直徑≥5mm。5-9mm為一般陽性；10-19mm為中度陽性；≥20mm(兒童≥15mm)為強(qiáng)陽性；如果直徑＜20mm但有水泡、壞死、雙圈、淋巴管炎等均為強(qiáng)陽性。肺結(jié)核的診斷程序肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)診斷流程結(jié)核病的分類標(biāo)準(zhǔn)1.原發(fā)型肺結(jié)核，含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核（急性、亞急性和慢性）3.繼發(fā)型肺結(jié)核，包括浸潤(rùn)性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎和纖維空洞性肺結(jié)核等。4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核的記錄方式類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)/如：繼發(fā)性肺結(jié)核右上結(jié)核球、左上空洞涂(+)，復(fù)治。舉例:

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后肺結(jié)核的鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔和肺門疾病其他疾病肺結(jié)核的化學(xué)治療化學(xué)和治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段?；瘜W(xué)治療的主要作用：

1、殺菌2、防止耐藥菌產(chǎn)生

3、滅菌?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、根據(jù)結(jié)核分枝桿菌的代謝狀態(tài)分為A、B、C、D共4個(gè)菌群。

2、耐藥性

3、間歇化學(xué)治療4、頓服常用抗結(jié)核藥物藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼H,INH0.30.3～0.6DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害利福平利福噴汀R,RFPRFT0.45～0.6*0.6～0.90.45～0.65mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S,SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z,PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E,EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸鈉P,PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過敏反應(yīng)、肝功能損害乙硫異煙胺丙硫異煙胺EtoPro0.5～1.00.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害卡那霉素K,KM0.75～1.00.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素衛(wèi)非特衛(wèi)非寧Cp,CPMRifaterRifinah0.75～1.04～5片/頓服3片/頓服0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害同H、R、Z同H、R注：*體重<50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；**前2個(gè)月25mg/kg，其后減至15mg/kg；***每日分2次服用（其它藥均為每日一次）；△老年人每次0.75g。注：*體重<50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；**前2個(gè)月25mg/kg，其后減至15mg/kg；***每日分2次服用（其它藥均為每日一次）；△老年人每次0.75g。標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）的治療方案

1、每日給藥方案：頓服，2HRZE/4HR

2、間歇給藥方案：隔日一次或每周3次，2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案1、復(fù)治涂陽敏感用藥方案：2HRZSE/6～10HRE2、間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3

耐多藥肺結(jié)核MDR-TB（至少耐INH和RFP），XDR-TB（耐INH和RFP外，還耐二線抗結(jié)核藥物）。預(yù)防耐藥結(jié)核發(fā)生的最佳策略為全程督導(dǎo)短程化療治療策略(directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)。MDR-TB的治療藥物

1、MDR-TB化療方案：主張采用每日用藥，療程要延長(zhǎng)至21個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR-TB，一線中除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用。2、二線藥物是MDR-TB治療的主藥，包括①阿米卡星和卷曲霉素等。②硫胺類。③氟喹諾酮類。④環(huán)絲氨酸：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制。⑤對(duì)氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，用于預(yù)防其他藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁。⑦異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽，國(guó)內(nèi)常用于治療MDR-TB。肺結(jié)核的其他治療對(duì)癥治療：小量咯血予以休息、鎮(zhèn)靜、止血；中等或大量咯血可予以患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕颉Ｌ瞧べ|(zhì)激素肺結(jié)核外科手術(shù)治療肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV/AIDS肝炎糖尿病矽肺結(jié)核病控制策略與措施全程督導(dǎo)化學(xué)治療病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診病例登記和管理