戒煙理論與臨床實踐講解課件

戒煙理論與臨床實踐福建省福州肺科醫(yī)院楊之怡2009年9月戒煙理論與臨床實踐福建省福州肺科醫(yī)院1主要內(nèi)容煙草流行情況與控?zé)煷笫掠洘煵菸：εc煙草成癮機(jī)制戒煙門診工作流程戒煙病例分享主要內(nèi)容煙草流行情況與控?zé)煷笫掠?煙草流行情況與控?zé)煷笫掠洘煵菸：εc煙草成癮機(jī)制戒煙門診工作流程戒煙病例分享煙草流行情況與控?zé)煷笫掠?煙草流行全世界吸煙人數(shù)約有13億。每年有490萬人死于煙草相關(guān)疾病，占總死亡構(gòu)成的1/10，是全球死因構(gòu)成的第一位，預(yù)計2030年該數(shù)目將升至1000萬，其中700萬分布在發(fā)展中國家，占總死亡構(gòu)成的1/6。煙草流行全世界吸煙人數(shù)約有13億。每年有4煙草流行中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)、消費和受害國，有2.7億煙民，每年死于煙草相關(guān)疾病的人數(shù)為100萬，如果目前吸煙狀況得不到有效控制，與此相關(guān)的死亡2020年將增至200萬，50年內(nèi)將有1億中國人死于煙草相關(guān)疾病，其中一半將在35-60歲死亡，即損失20-25年的壽命。煙草流行中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)、消費和5煙草流行我國醫(yī)務(wù)人員的吸煙率超過40%。世界各國控?zé)煹闹匾?jīng)驗表明，只有醫(yī)師的吸煙率先下降，才有全民吸煙率的下降。因此，動員我國更多的醫(yī)師參與到控?zé)煿ぷ髦?，對我國煙草消費量降低和全民健康具有重大意義。煙草流行我國醫(yī)務(wù)人員的吸煙率超過40%。世6

2004年中國CDC的一項調(diào)查顯示，6個主要城市3,650名醫(yī)生中，超過一半的年齡在40到45歲之間的男醫(yī)生每天吸煙，他們中間只有2.7%的人戒了煙另外，中國醫(yī)務(wù)工作者幫助人們戒煙的能力差-只有7.1%的醫(yī)生知道如何制定計劃幫助吸煙者去除煙癮-97%的醫(yī)生從來沒有使用過戒煙藥物超過半數(shù)的醫(yī)生從來沒有聽說戒煙藥物23%的內(nèi)科醫(yī)師不了解吸煙是心血管疾病的危險因素

中國醫(yī)務(wù)工作者的高吸煙率2004年中國CDC的一項調(diào)查顯示，6個主要城市3,6507中國人群吸煙和戒煙的特點男性吸煙人群比例依然很高。戒煙率有提高，但是不打算戒煙者依然占了絕大多數(shù)，戒煙和打算戒煙的比例仍然很低；相當(dāng)比例的人對吸煙對健康的危害，以及戒煙的好處依然存在許多糊涂的認(rèn)識。中國人群吸煙和戒煙的特點男性吸煙人群比例依然很高。8世界控?zé)煷笫掠?988年，WHO確定首個世界無煙日，此后每年5月31日為世界無煙日。1990年，GLOBALink網(wǎng)站創(chuàng)建，該網(wǎng)站是國際抗癌聯(lián)盟幫助創(chuàng)建的世界性控?zé)熃涣髌脚_。1990年，中國控?zé)焻f(xié)會成立。1993年，美國環(huán)境保護(hù)署公布，香煙煙霧屬A級致癌物質(zhì)。世界控?zé)煷笫掠?988年，WHO確定首個世界無煙日，此后每年9世界控?zé)煷笫掠?002年，美國約翰斯.霍普金斯大學(xué)全球煙草控制學(xué)院成立全球煙草控制研究院。2004年，愛爾蘭實行工作場所（包括酒吧和餐廳）禁煙規(guī)定。規(guī)定實行1年后，愛爾蘭香煙銷售量降低18%。2005年，WHO《煙草控制框架公約》生效。我國于2006年11月正式簽署該公約。世界控?zé)煷笫掠?002年，美國約翰斯.霍普金斯大學(xué)全球煙草控10

《公約》是聯(lián)合國系統(tǒng)第一部具有法律約束力的公共衛(wèi)生多邊條約。它將促進(jìn)國際合作，共同努力減少煙草消費所造成的疾病負(fù)擔(dān)?！豆s》目的

《公約》是聯(lián)合國系統(tǒng)第一部具有法律約束力的公11世界控?zé)煷笫掠?007年，WHO要求《煙草控制框架公約》締約國在公約生效5年后達(dá)到公共場所100%室內(nèi)無煙標(biāo)準(zhǔn)。2008年，WHO發(fā)布MPOWER報告，介紹各國履行《煙草控制框架公約》進(jìn)展，并提出有效控?zé)煷胧?。世界控?zé)煷笫掠?007年，WHO要求《煙草控制框架公約》締約12WHO“MPOWER”戰(zhàn)略中概述了能夠控制煙草流行的六項最有效的策略-監(jiān)測煙草使用

-保護(hù)人們免受煙草煙霧危害

-提供戒煙幫助

-警示煙草危害

-確保禁止煙草廣告和促銷-提高煙稅WHO“MPOWER”戰(zhàn)略中概述了能夠控制煙草流行的六項最有13MPOWER政策1：監(jiān)測煙草使用必須加強(qiáng)對煙草使用及其影響的評估。目前，在發(fā)展中國家每三個國家有兩個國家甚至沒有關(guān)于青年人和成人煙草使用的最低限度的信息。MPOWER政策1：監(jiān)測煙草使用必須加強(qiáng)對煙14MPOWER政策2：保護(hù)人們免受煙草煙霧危害全世界半數(shù)以上國家允許在政府辦公室、工作場所和其它室內(nèi)環(huán)境中吸煙。對工作場所實行的無煙政策使雇員的總煙草消費量平均降低29%。MPOWER政策2：保護(hù)人們免受煙草煙霧危害15MPOWER政策3：提供戒煙幫助

煙草使用者很難憑自己的力量戒煙，大多數(shù)人都需要獲得幫助和支持來克服其依賴性。國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)擔(dān)負(fù)有治療煙草依賴的主要責(zé)任。MPOWER政策3：提供戒煙幫助

煙草使用者很16戒煙需要專業(yè)的服務(wù)戒煙門診戒煙熱線：400-810-5180戒煙網(wǎng)站：www.jieyan.cc

戒煙需要專業(yè)的服務(wù)戒煙門診17MPOWER政策4：警示煙草危害煙草制品包裝上的圖示警告遏制煙草使用目前只有15個國家，規(guī)定了圖示警告，并至少要占包裝主要展示面積的30%。世界40%以上人口所生活的國家不阻止使用誤導(dǎo)性和欺騙性包裝用語，諸如“清淡型”和“低焦油”。MPOWER政策4：警示煙草危害18加拿大2000年10月開始，覆蓋包裝正面和背面的50％一面使用英文，一面使用法文目前有16種警語，每種必須以同等數(shù)目在每個牌子包裝上出現(xiàn)由加拿大衛(wèi)生部提供加拿大2000年10月開始，覆蓋包裝正面和背面的50％19加拿大加拿大20澳大利亞澳大利亞21泰國泰國22越南為履行公約第11條

批準(zhǔn)采用帶圖片的煙盒健康警語吸煙導(dǎo)致肺癌吸煙損壞牙齒吸煙導(dǎo)致腦卒中吸煙損害胎兒與嬰兒吸煙引起慢阻肺越南為履行公約第11條

批準(zhǔn)采用帶圖片的煙盒健康警語吸煙導(dǎo)致23香港的煙盒包裝香港的煙盒包裝24戒煙理論與臨床實踐講解課件25MPOWER政策5：確保禁止煙草廣告和促銷

世界約半數(shù)兒童生活在不禁止免費分發(fā)煙草制品的國家。國家方面對頒布廣告禁令前后的情況進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行禁止規(guī)定后，煙草消費比率最多降低了16%。MPOWER政策5：確保禁止煙草廣告和促銷

世界約半數(shù)兒童生26MPOWER政策6：提高煙稅

將煙草稅提高10%可使高收入國家煙草消費下降4%，使低收入和中等收入國家煙草消費下降8%。煙草價格上漲70%可在現(xiàn)在吸煙者中防止多達(dá)四分之一的與煙草有關(guān)的死亡。MPOWER政策6：提高煙稅

將煙草稅提高10%可使高收入國27戒煙理論與臨床實踐講解課件28香港為立法所做的宣傳

香港為立法所做的宣傳

29戒煙理論與臨床實踐講解課件30

目前控?zé)熣咧桓采w了少數(shù)人煙草流行是人為現(xiàn)象，完全可以預(yù)防。世界只有5%的人口由于其所在國家能夠采用有效策略措施，使煙草使用大大減少。目前控?zé)熣咧桓采w了少數(shù)人煙草流行是人為現(xiàn)象，完全可以預(yù)防31煙草流行情況與控?zé)煷笫掠洘煵菸：εc煙草成癮機(jī)制戒煙門診工作流程戒煙病例分享煙草流行情況與控?zé)煷笫掠?2香煙里面有什么？煙草燃燒的煙霧中有4000多種化學(xué)物質(zhì)，其中400多種具有毒性，超過50種能致癌。香煙里面有什么？煙草燃燒的煙霧中有4000多33香煙里面有什么？尼古丁:高度成癮性物質(zhì)。可以引發(fā)血管收縮，心跳加快，血壓升高；造成血管內(nèi)膜受損，加重動脈硬化；大量尼古丁可引起冠狀動脈痙攣，誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。焦油：煙草燃燒后產(chǎn)生的黑色物質(zhì)。是引起肺癌和喉癌的主要原因，會加重哮喘和其他肺部疾病的癥狀。還會造成吸煙者手指和牙齒發(fā)黃。香煙里面有什么？尼古丁:高度成癮性物質(zhì)?？梢砸l(fā)血管收縮，心34香煙里面有什么？一氧化碳：跟血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，阻止血紅蛋白與氧結(jié)合，使血紅蛋白失去攜帶氧的能力，造成機(jī)體缺氧。還會使膽固醇增多，加速動脈硬化。放射性物質(zhì)：通過煙草煙霧進(jìn)入人體，蓄積在肺內(nèi)，并經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到其他組織，形成內(nèi)照射源，成為誘發(fā)癌癥的原因之一。其他化學(xué)物質(zhì)：丙酮、殺蟲劑、砷、鎘、甲醛、氨、氰化氫、萘、氯乙烯。香煙里面有什么？一氧化碳：跟血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，35吸煙可導(dǎo)致多種疾病*COPD慢性肺阻塞性肺疾?。籆HD冠狀動脈粥樣硬化心臟病癌癥（肺、唇、口、鼻、咽、喉、管、胃、肝、腎、膀胱、胰腺和子宮頸）心血管系統(tǒng)高血壓、CHD、中風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎、主動脈瘤、周圍血管病呼吸系統(tǒng)COPD、哮喘、肺炎生殖系統(tǒng)勃起功能障礙消化系統(tǒng)消化性潰瘍、克隆病造血系統(tǒng)粒細(xì)胞性白血病其他白內(nèi)障、髖關(guān)節(jié)骨折、牙周病吸煙導(dǎo)致死亡的疾病構(gòu)成45％COPD15％肺癌40％食管癌、胃癌、肝癌、腦卒中、CHD和肺結(jié)核

吸煙可導(dǎo)致多種疾病*COPD慢性肺阻塞性肺疾??；36WHO指出：吸煙是全球最大的可預(yù)防的致死因素1.WHOReportontheGlobalTobaccoEpidemic,2008:TheMPOWERpackage.P142.JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.TheNewEnglandJournalofmedicine.2005;353(11):1124-11343.2007年版《中國臨床戒煙指南》（試行本）1,2,3世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：2008年煙草將導(dǎo)致全球超過500萬人死亡，如果現(xiàn)在不采取行動，在本世紀(jì)，由煙草致死的人數(shù)將達(dá)10億1；中國目前每年有煙草相關(guān)疾病致死的人數(shù)為100萬，如果吸煙狀況得不到有效控制，從現(xiàn)在到2050年將有1億人死于與煙草相關(guān)疾病，其中一半將在中年（35-60歲）死亡3在中國進(jìn)行的前瞻性隊列研究，包括169,871名40歲以上有代表性人群，其中城市男性50,537人2在中國成年人中，吸煙是死亡的主要歸因危險因素之一2在中國城市男性人群中，吸煙是死亡的首要歸因危險因素2WHO指出：吸煙是全球最大的可預(yù)防的致死因素1.WHOR37吸煙與COPD及慢性支氣管炎吸煙是COPD致病的主要危險因素，可通過一系列病理生理作用引發(fā)氣道阻塞、肺氣腫。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍。吸煙與COPD及慢性支氣管炎吸煙是COPD致38吸煙使肺功能明顯受損1.FletcherC,PetoR.Thenaturalhistoryofchronicairflowobstruction.BritishMedicalJournal.1977;1:1645-1648.1對792例男性的8年隨訪研究表明，吸煙導(dǎo)致肺通氣功能的持久性損害吸煙使肺功能明顯受損1.FletcherC,Peto39吸煙與肺癌大量流行病學(xué)研究證實，吸煙是導(dǎo)致肺癌的首要危險因素，因肺癌死亡的患者中，87%是由吸煙（包括被動吸煙）引起的。男性吸煙者肺癌的死亡率是不吸煙者的8-20倍。吸煙與肺癌的發(fā)生呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，每日吸煙25支以上，肺癌發(fā)生率為227/10萬；15-24支為139/10萬；1-14支為75/10萬。吸煙與肺癌大量流行病學(xué)研究證實，吸煙是導(dǎo)致肺癌的首要危險因素40吸煙與心血管疾病尼古丁會使血壓升高，促使血管收縮，增加心臟的負(fù)擔(dān)；吸煙還會增加血液中膽固醇含量，使血液變得粘稠；加之動脈狹窄，血液流動就會更加困難，就易產(chǎn)生血塊，從而導(dǎo)致心臟病和中風(fēng)。有研究證明，吸煙者比不吸煙者患心臟病和中風(fēng)的機(jī)會高2-3倍。吸煙與心血管疾病尼古丁會使血壓升高，促使血41吸煙與其他疾病皺紋：吸煙使血管容量降低，因此無法供應(yīng)皮膚所需的氧氣和其他營養(yǎng)成分。眼睛損傷：香煙中有害的化學(xué)成分會聚集在眼睛的晶狀體，使其成霧狀，造成霧視和其他眼疾。骨質(zhì)疏松癥：吸煙會減少體內(nèi)的維生素和激素，無法維持健康的骨骼所必需的養(yǎng)料。吸煙與其他疾病皺紋：吸煙使血管容量降低，因此無法供應(yīng)皮膚所需42為何戒煙?戒煙的益處1.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking.Availableat:.AccessedJune2006.咳嗽及呼吸短促發(fā)生減少，肺部纖毛恢復(fù)正常功能2周至3個月肺癌死亡率為持續(xù)吸煙者的50%戒煙冠心病患者額外風(fēng)險降至吸煙者的50%冠心病風(fēng)險降至與非吸煙者類似戒煙后5-15年,中風(fēng)危險降低到從未吸煙者的水平1年5年10年15年1至9月12小時20分鐘循環(huán)系統(tǒng)功能及肺功能得到改善

血中一氧化碳（CO）水平降至正常心率下降

1為何戒煙?戒煙的益處1.AmericanCancer43煙草依賴是一種慢性尼古丁成癮性疾病1.2007年版《中國臨床戒煙指南》（試行本）2.Clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines.TheICD-10classificationofmentalandbehaviouraldisorders..WorldHealthOrganization.P3,26,653.CentersforDiseaseControlandPrevention.

Thehealthconsequencesofsmoking:nicotineaddiction;areportofthesurgeongeneral.USDepartmentofHealthandHumanServices.19881,2,3煙草依賴表現(xiàn)為對煙草產(chǎn)生了生理和心理的依賴，具有成癮的所有特征1998年世界衛(wèi)生組織將其作為一種疾病列入國際疾病分類(ICD-10,F17.2)F：國際疾病分類編碼，“精神和行為障礙”類別成癮定義：對某一物質(zhì)或行為的習(xí)慣性心理和生理依賴，超出了個體的主動控制煙草依賴是一種慢性尼古丁成癮性疾病1.2007年版《中國臨床44藥物依賴、藥物成癮軀體依賴：戒斷綜合征煙的戒斷癥狀：煩燥不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等精神依賴：又稱心理依賴性，俗稱“心癮”。表現(xiàn)為對藥物的強(qiáng)烈渴求。行為表現(xiàn)：強(qiáng)迫性地、連續(xù)或定期用藥物藥物依賴、藥物成癮軀體依賴：戒斷綜合征45尼古丁成癮環(huán)尼古丁與受體結(jié)合導(dǎo)致多巴胺釋放的增加多巴胺帶來平靜愉快感多巴胺減少引起煙草戒斷癥狀中易怒和緊張吸煙是為了釋放更多的多巴胺以得到愉悅和平靜尼古丁與受體競爭性結(jié)合使得受體激活延長，受體脫敏及上調(diào)當(dāng)尼古丁水平減少時，受體恢復(fù)到開放狀態(tài)，引起高應(yīng)急狀態(tài)導(dǎo)致覓藥行為1.JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.多巴胺尼古丁尼古丁成癮環(huán)尼古丁與受體結(jié)合導(dǎo)致多巴胺釋放的增加1.Jar46戒斷綜合征生理及心理的共同作用，增加了戒煙的難度2007年版《中國臨床戒煙指南》（試行本）AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking.20061,2坐立不安或急燥(<4周)食欲增加或體重增加(>10周)戒斷綜合征焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕)煩躁或抑郁情緒(<4周)易激惹,挫折感或憤怒(<4周)集中注意力困難

(<4周)失眠/睡眠紊亂(<4周)戒斷綜合征生理及心理的共同作用，增加了戒煙的難度2007年版47尼古丁成癮:慢性復(fù)發(fā)性疾病真正藥物依賴需要長期臨床干預(yù),就如其他藥物依賴性疾病復(fù)吸

常見現(xiàn)象1,2依賴的特性,不能完全靠個人的毅力解決長期吸煙者憑個人努力戒斷者3%–5%大部分復(fù)吸在前8天1.FioreMC,BaileyWC,CohenSJ,etal.ClinicalPracticeGuideline:TreatingTobaccoUseandDependence.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService;June2000.Availableat:/tobacco/default.htm.2.JarvisMJ.Whypeoplesmoke.BMJ.2004;328:277-279.尼古丁成癮:慢性復(fù)發(fā)性疾病1.FioreMC,Bai48早戒比晚戒好，戒比不戒好60、50、40或30歲時戒煙分別可贏得約3、6、9或10年的期望壽命

DollR,PetoR,etal.BMJ2004早戒比晚戒好，戒比不戒好60、50、40或30歲時戒煙分別可49煙草流行情況與控?zé)煷笫掠洘煵菸：εc煙草成癮機(jī)制戒煙門診工作流程戒煙病例分享煙草流行情況與控?zé)煷笫掠?0普通人群就診患者詢問是否吸煙一級預(yù)防建議戒煙防止復(fù)吸評估戒煙意愿戒煙動機(jī)促進(jìn)協(xié)助戒煙安排隨訪治療煙草成癮模型圖否是煙戒是否復(fù)吸戒斷患者仍然不愿意戒煙普通人群就診患者詢問是否吸煙一級預(yù)防建議戒煙防止復(fù)吸評估戒煙51吸煙者戒煙時期評價準(zhǔn)備期行動期維持期復(fù)吸期思考期思考前期戒煙成功吸煙者戒煙時期評價準(zhǔn)備期行動期維持期復(fù)吸期思考期思考前期戒煙52行動期維持期復(fù)吸期思考期準(zhǔn)備期思考前期對策：激發(fā)戒煙動機(jī)：＊使用平衡抉擇表強(qiáng)化認(rèn)識＊使用5R’s技巧鼓勵戒煙對策:幫助制定戒煙計劃預(yù)見可能的障礙與難點對策：幫助實施戒煙計劃提供戒煙咨詢指導(dǎo)隨訪支持教授防止復(fù)吸的技能對策:重建樂觀態(tài)度鼓勵重新回到不吸煙狀態(tài)戒煙過程中干預(yù)總結(jié)維持期復(fù)吸期思考期準(zhǔn)備期思考前期對策：激發(fā)戒煙動機(jī)：對策:幫53臨床醫(yī)生戒煙咨詢技巧(5A)Ask詢問Advise建議Assess評估Assist幫助Arrangefollow-up安排隨訪臨床醫(yī)生戒煙咨詢技巧(5A)Ask54對每一位來診者詢問煙草使用情況并記錄主訴、既往史、體檢等煙草使用:

-現(xiàn)在吸煙者-曾吸煙者-從不吸煙者

Ask-詢問對每一位來診者詢問煙草使用情況并記錄Ask-詢問55建議所有吸煙者戒煙使用清晰、強(qiáng)烈、個性化的語言，如：從現(xiàn)在開始戒煙必須戒煙針對不同類型的吸煙者進(jìn)行強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性Advise-建議建議所有吸煙者戒煙Advise-建議56Assess-評估：戒煙的愿望評估成癮的程度決定對于病人介入的模式—用藥與否評估吸煙者的戒煙動機(jī)和意愿Assess-評估：戒煙的愿望評估成癮的程度57Fagerstorm煙堿依賴量表評估內(nèi)容0分1分2分3分自我評分早晨醒來后多長時間吸第1支煙>60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場所感到很難控制吸煙的需要?否是您最不想放棄的是哪一支煙?其他時間早晨第一次您每天吸多少煙?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒來后的第1小時內(nèi)吸煙最多?否是如果您患病臥床是否還會吸煙?否是評分0-2分：尼古丁依賴很低；3-4分，低；5分，中等；6-7分，高；8-10分，很高。Fagerstorm煙堿依賴量表評估內(nèi)容0分1分58Assist-幫助幫助吸煙者樹立正確的觀點審查戒煙的理由讓吸煙者了解自己的吸煙類型確定開始戒煙的日期、簽戒煙協(xié)議創(chuàng)造一個有助于吸煙者戒煙的環(huán)境鼓勵使用戒煙藥物Assist-幫助幫助吸煙者樹立正確的觀點59戒煙日記煙的數(shù)量時間場所情形心情程度如何抵制第1支煙第2支煙第3支煙第4支煙第5支煙第…支煙日期：最想吸煙的情形：在這些情形下最有效的抵制策略：*心情：平淡焦慮緊張生氣消沉高興輕松疲勞無聊**想吸煙的程度：沒有=0很弱=1中等=2強(qiáng)=3非常強(qiáng)=4戒煙日記煙的數(shù)量時間場所情形心情程度如何抵制第1支煙第2支煙