中風(fēng)病急性期兩種辨證標(biāo)準(zhǔn)的一致性研究

中風(fēng)病急性期兩種辨證標(biāo)準(zhǔn)的一致性研究

中風(fēng)緊急狀態(tài)屬于嚴(yán)重危險(xiǎn)地區(qū)。為了將患者的危機(jī)轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域，必須采取快速、準(zhǔn)確、有效的救援措施。中風(fēng)病辨證規(guī)范復(fù)雜多樣,臨床難以把握。經(jīng)臨床觀察中風(fēng)病急性期病機(jī)組合形式是動(dòng)態(tài)變化的,但又是相對(duì)穩(wěn)定的。我們采用專家臨床辨證、臨床流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)相結(jié)合方法,將中風(fēng)急性期證候簡(jiǎn)括為陽類證和陰類證,并制定了簡(jiǎn)潔可行的中風(fēng)急性期陽類證、陰類證辨證標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱為“簡(jiǎn)標(biāo)”),在臨床上可起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。為驗(yàn)證其與中華中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)制定的九型分型標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱為“行標(biāo)”)的一致性,現(xiàn)將中風(fēng)病急性期患者557例同時(shí)按“簡(jiǎn)標(biāo)”(陰陽類證辨證標(biāo)準(zhǔn))和“行標(biāo)”(九型辨證標(biāo)準(zhǔn))辨證,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較。1數(shù)據(jù)和方法1.1醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中風(fēng)病急性期病人的基本情況納入研究的557例患者均來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(即廣東省中醫(yī)院)1998年1月～2000年12月腦病中心收治的中風(fēng)病急性期病人。1.2研究對(duì)象的選擇1.2.1中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):“簡(jiǎn)標(biāo)”證候診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)陽類證:符合中風(fēng)病診斷,兼以下癥狀3項(xiàng)或以上。(1)面赤身熱;(2)煩躁甚則躁擾不寧;(3)口苦咽干;(4)舌質(zhì)紅;(5)舌苔黃;(6)脈弦數(shù)或滑數(shù)。(2)陰類證:符合中風(fēng)病診斷,兼以下癥狀3項(xiàng)或以上。(1)面唇晦暗或蒼白;(2)靜臥不煩;(3)口淡不欲飲;(4)舌質(zhì)淡;(5)舌苔白;(6)脈弦細(xì)或滑?！靶袠?biāo)”證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。1.2.2標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)1.3臨床相關(guān)情況符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)急性期患者的臨床相關(guān)情況,包括一般情況、病程、病史、合并癥、癥狀和體征、舌象、脈象、有否院前治療及用藥等相關(guān)情況。1.4病理判斷標(biāo)準(zhǔn)將納入研究的對(duì)象按照“簡(jiǎn)標(biāo)”辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證同期將研究對(duì)象按照行標(biāo)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證(由兩位主治以上醫(yī)師分別完成)。檢驗(yàn)“簡(jiǎn)標(biāo)”與“行標(biāo)”的符合率及一致性:(1)判定及計(jì)分方法:研究對(duì)象符合中風(fēng)急性期陽類證、陰類證診斷標(biāo)準(zhǔn)中陽類證或陰類證者各記為“A”、“B”;在陽類證中按“行標(biāo)”辨證為“肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證”或“痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證”或“陰虛風(fēng)動(dòng)證”或“風(fēng)火上擾清竅證”或“痰熱內(nèi)閉心竅證”(記為“甲類”)之一者記為“C”;在陰類證中按“行標(biāo)”辨證為“風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證”或“氣虛血瘀證”或“痰濕蒙塞心神證”(記為“乙類”)之一者記為“D”,最后將所有A、B、C、D分別相加。(2)符合率及一致性的計(jì)算:陽類證符合率=NC/N甲類×100%,陰類證符合率=ND/N乙類×100%,陽類證和陰類證總符合率=(NC+ND)/(N甲類+N乙類)×100%。并計(jì)算兩者的Kappa值。(3)符合率及一致性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):符合率>80%,為符合良好;65%<符合率≤80%,為基本符合;50%<符合率≤65%,為符合一般;符合率<50%,為符合較差。Kappa值大于0.6表示一致性相當(dāng)可靠。2“金標(biāo)”不同證的靈敏度和特異性表1結(jié)果顯示,辨證符合“簡(jiǎn)標(biāo)”陽類證175例患者中,符合“行標(biāo)”中“甲類”者共169例,符合率為89.42%;辨證為“簡(jiǎn)標(biāo)”陰類證382例患者中,符合“行標(biāo)”中“乙類”者共362例,符合率為98.37%。也就是說如果將“行標(biāo)”歸納為甲類和乙類的辨證作為金標(biāo)準(zhǔn),則以“簡(jiǎn)標(biāo)”辨為陽類證符合“行標(biāo)”的甲類、“簡(jiǎn)標(biāo)”辨為陰類證符合“行標(biāo)”的乙類的敏感度和特異性都相當(dāng)高,兩種方法辨證觀察的一致率為95.33%。經(jīng)Kappa值計(jì)算,K=0.89,表明“簡(jiǎn)標(biāo)”與“行標(biāo)”兩者有相當(dāng)好的一致性。3臨床資料及診斷標(biāo)準(zhǔn)的“降維升級(jí)”辨證方法的臨床價(jià)值中風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜臨床分型意見頗不一致研究中風(fēng)病證的實(shí)質(zhì),首要任務(wù)要規(guī)范中風(fēng)病的證型。而近十多年來證候的規(guī)范化研究側(cè)重于量化及微觀方面,但中醫(yī)學(xué)是以癥狀為主要診斷依據(jù)的一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),中醫(yī)證候描述的模糊性與微觀精確性存在必然的矛盾,過分注重微觀研究的結(jié)果導(dǎo)致在臨床運(yùn)用中“捉襟見肘”。故在臨證中尤其是在科研工作中應(yīng)充分重視證候的整體觀,從患者所表現(xiàn)的主要臨床癥狀入手,抓住病證的共性進(jìn)行歸納,從而制訂出統(tǒng)一的能更合理地反映中風(fēng)病病機(jī)及辨治規(guī)律的簡(jiǎn)潔可行的分型標(biāo)準(zhǔn)。在復(fù)習(xí)了中醫(yī)關(guān)于本病的病因病機(jī)和辨證論治理論的基礎(chǔ)上,我們結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn),在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下,認(rèn)為九型分證中仍體現(xiàn)著陰陽兩類的分證?！案侮柋┛?、風(fēng)火上擾證”、“痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證”、“陰虛風(fēng)動(dòng)證”、“風(fēng)火上擾清竅證”、“痰熱內(nèi)閉心竅證”屬于陽類證;“風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證”、“氣虛血瘀證”、“痰濕蒙塞心神證”屬于陰類證。故對(duì)急性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“降維升級(jí)”處理,將中風(fēng)急性發(fā)病中所出現(xiàn)的癥狀執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地分為陽類證和陰類證,又運(yùn)用流行病學(xué)的研究方法,通過研究中風(fēng)病急性期患者發(fā)病時(shí)的相關(guān)癥狀分布規(guī)律,得出了中風(fēng)病急性期陰類證和陽類證的各自主要癥狀。通過文獻(xiàn)調(diào)研及臨床觀察,我們認(rèn)為中風(fēng)病是一個(gè)共性與個(gè)性良好結(jié)合的疾病,其共性規(guī)律是痰瘀貫穿疾病的始終。同時(shí),也存在類化或從化的個(gè)性規(guī)律:患者素體陰虛陽盛者,機(jī)能相對(duì)亢奮,病邪作用于機(jī)體多從熱化,表現(xiàn)為陽類證;素體陽虛陰盛者,機(jī)體機(jī)能相對(duì)減弱,在致病因子影響下多從寒化,表現(xiàn)為陰類證。故我們以急性中風(fēng)發(fā)病的共性為基礎(chǔ),按其發(fā)病時(shí)表現(xiàn)出的主要癥狀為依據(jù),將急性中風(fēng)分為陽類證和陰類證進(jìn)行辨證施治。以上的臨床驗(yàn)證結(jié)果顯示,陽類證符合率為89.42%,陰類證符合率為98.37%,陰類證和陽類證總符合率為95.33%,表明兩者有一定的共通性。經(jīng)計(jì)算,其Kappa值大于0.6,表明“簡(jiǎn)標(biāo)”與“行標(biāo)”之間有相當(dāng)良好的辨證一致性。因此,可以認(rèn)為陰陽類證辨證方法具有較好的臨床價(jià)值與可行性。這種“降維升級(jí)”的辨證方法對(duì)于中風(fēng)急性期這樣一種危急重癥的處理在臨床上可起到一種執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用,先從大的方向上把握救治原則,再根據(jù)患者具體情況考慮進(jìn)一步的治療措施可以大大降低臨床分型過多所導(dǎo)致的繁瑣,有利于提