海運(yùn)安全科學(xué)

事故致因理論簡析及啟示班級：航海姓名：學(xué)號:安全是權(quán)利也是義務(wù)，享受安全的基本權(quán)利，有時(shí)甚至比衣食更加重要?！拔乙踩笔菣?quán)利的表達(dá)，也是義務(wù)的表達(dá)。每一位公民都有責(zé)任必須維護(hù)和保障安全的狀態(tài)，否則就要受到法律的制裁！事故致因理論與發(fā)生規(guī)律，是基礎(chǔ)性通識，用于了解安全科學(xué)與管理科學(xué)，掌握“人一機(jī)一環(huán)境一管理”系統(tǒng)知識及其航海應(yīng)用。了解事故的發(fā)生機(jī)理與發(fā)生規(guī)律，了解防控事故的途徑和方法！事故致因是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析種說提煉出的事故機(jī)理和事故模型，是探索事故發(fā)生的與發(fā)展規(guī)律，研究事故始末過程，揭示事故本質(zhì)的理論，是分析事故的工具，以指導(dǎo)事故預(yù)防同類事故的重演。事故致因理論發(fā)展的三個(gè)階段：超自然致因理論、單因素致因理論和系統(tǒng)歸因理論三個(gè)歷史階段。第一階段：超自然致因理論，在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對自然界缺乏認(rèn)識，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”或“命中注定”，天意論是對事故原因的不可知論。第二階段：單因素致因理論1、1919年，英國的格林伍德(M.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)對許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故，發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布(泊松分布、偏倚分布和非均等分布)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)了事故頻發(fā)傾向性理論(1)泊松分布(PoissonDistribution)當(dāng)人員發(fā)生事故的概率不存在個(gè)體差異時(shí)，即不存在著事故頻發(fā)傾向者時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布。事故的發(fā)生是由于工廠里的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備方面的問題，以及一些其他偶然因素引起的。(2)偏倚分布(BiasedDistribution)一些工人由于膽怯或神經(jīng)過敏，如果在生產(chǎn)操作過程中發(fā)生過一次事故，當(dāng)再繼續(xù)操作時(shí)，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向。造成這種統(tǒng)計(jì)分布的是人員中存在少數(shù)有精神或心理缺陷的人（3）非均等分布（DistributionofUnequalLiability）當(dāng)工廠中存在許多特別容易發(fā)生事故的人時(shí)，即每個(gè)人發(fā)生事故的概率不相同事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的預(yù)防事故措施：人員選擇。即通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，從人員選擇。即通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，眾多的求職人員中選擇身體、智力、眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。人事調(diào)整。人事調(diào)整。把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇。事故頻發(fā)傾向理論的不足：事故頻發(fā)傾向理論的不足是過渡強(qiáng)調(diào)人的責(zé)任，或略了機(jī)器和環(huán)境對事故的影響其實(shí)，工業(yè)生產(chǎn)中對操作者的素質(zhì)都有一定的要求，當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時(shí)，人在生產(chǎn)操作中就會(huì)發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。2、 由海因里希提出海因里希的工業(yè)安全理論，即海因里希因果連鎖理論（見后文）3、 A.Mintz（明茲）和M.L.B（布盧姆）認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)，于是提出了事故遭遇傾向理論（AccidentLiability）事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。故遭遇傾向理論主要論點(diǎn)為：1）當(dāng)每個(gè)人發(fā)生事故的概率相等且概率極小時(shí)，一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生事故次數(shù)服從泊松分布。2）許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時(shí)特征引起的3）根據(jù)事故頻發(fā)傾向理論，防止事故的重要措施是人員選擇第三階段：系統(tǒng)歸因理論在系統(tǒng)安全研究中，認(rèn)為：危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。對6種事故致因理論的理解一、事故因果連鎖論，又稱多米諾骨牌事故模型。它包括海因里希的事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖論和亞當(dāng)斯的事故因果連鎖論。1、 海因里希首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種原因及與事故間的關(guān)系。該理論認(rèn)為：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列事件相繼發(fā)生的結(jié)果。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。而此處的多米諾骨牌包括以下幾個(gè)⑴、遺傳與社會(huì)環(huán)境：造成人的缺點(diǎn)的原因；⑵、人的缺點(diǎn)：是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因；⑶、人的不安全行為活物的不安全狀態(tài)：是造成事故的直接原因；⑷、事故：由物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用，使人員受到或可能受到傷害、出乎意料市區(qū)控制的事件；⑸、傷害：直接有事故產(chǎn)生的人身傷害。事故的原因包括三個(gè)層次：直接原因，間接原因，基本原因事故預(yù)防基本原則：工程技術(shù)方面改進(jìn)、說服教育、人事調(diào)整、懲罰。2、 博德的事故因果連鎖論博德(FrankBird)在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了強(qiáng)調(diào)企業(yè)管理觀點(diǎn)的現(xiàn)代事故因果連鎖理論。博德事故因果連鎖理論認(rèn)為:事故的直接原因是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)；間接原因包括個(gè)人因素及與工作有關(guān)的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的問題或缺陷是導(dǎo)致間接原因存在的原因，間接原因的存在又導(dǎo)致直接原因存在，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。⑴、管理缺陷⑵、個(gè)人及工作條件的原因⑶、直接原因⑷、事故⑸、損失：人員傷害及財(cái)務(wù)損壞3、亞當(dāng)斯的事故因果連鎖論該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒有做出決策等失誤，對企業(yè)經(jīng)營管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。二、 能量意外釋放理論從能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)出發(fā)，預(yù)防傷害事故，就是防止能量的意外釋放，從而防止人體與過量的能量接觸。它揭示了事故發(fā)生的物理本質(zhì)，為人們設(shè)計(jì)及采取安全技術(shù)措施提供了理論依據(jù)。三、 事故原點(diǎn)理論事故原點(diǎn)理論認(rèn)為：事故是由某種隱患、危險(xiǎn)或潛能構(gòu)成的事故原點(diǎn)(accidentorigin)，在觸發(fā)能量、偶合條件的作用下轉(zhuǎn)換而成。是事故隱患轉(zhuǎn)化為事故的具有初始性突變特征并與事故發(fā)展過程有直接因果聯(lián)系的點(diǎn)。是構(gòu)成事故的最初起點(diǎn)。四、 軌跡交叉理論這種理論基于這樣的事實(shí)，即人、機(jī)、物、環(huán)境各自的不安全因素的存在，并不立即或直接造成事故，而是需要其他不安全因素的激發(fā)。在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間，既人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相通，則將在此時(shí)間、此空間發(fā)生事故。其作用原理劃分以下：1：軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因一間接原因一直接原因f事故f傷害2：從事故發(fā)展運(yùn)動(dòng)的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動(dòng)軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡和物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡。1） 人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡2） 物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡五、 系統(tǒng)安全關(guān)系失衡論“人一機(jī)一環(huán)境”系統(tǒng)中，人、機(jī)、環(huán)境相互間的能量制衡關(guān)系失衡，導(dǎo)致一方壓倒他方或多方共同損害。預(yù)防系統(tǒng)安全關(guān)系失衡的主要措施是：對“人一機(jī)一環(huán)境”系統(tǒng)施以有效的人為干預(yù)，保持系統(tǒng)安全要素的協(xié)調(diào)。六、 事故損失偶發(fā)性法則指事故與傷害程度之間存在著偶然性的概率的法則。亦稱海因時(shí)希法則，指的是反復(fù)發(fā)生的同一類事故將遵守下述比率關(guān)系：無傷害300次，輕傷29次，重傷1次，即“1：29：300法則”。事故與損失之間存在著偶然性。一個(gè)事故的后果產(chǎn)生的損失大小或損失種類是由偶然性決定的。反復(fù)發(fā)生的同類事故并非產(chǎn)生相同的損失。即使是那種避免了損失的危險(xiǎn)事故，如再次發(fā)生，會(huì)產(chǎn)生多大損失，也只能由偶然性原則決定。為防止發(fā)生重大損失，唯一的辦法是防止事故的再次發(fā)生。致因理論對我的啟發(fā)通過上述理論的闡述，我們可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因就是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，由多米諾骨牌理論可知，預(yù)防事故的核心環(huán)節(jié)就是通過管理和技術(shù)手段控制不安全行為和物的不安全狀態(tài)的出現(xiàn)。我們可以從以下幾個(gè)方面著手：1、 樹立團(tuán)隊(duì)精神做好按全管理工作可以從管理和技術(shù)層面做好安全工作。做好安全工作需要很多專業(yè)知識，但是全彩的人很少，每個(gè)人都是某一個(gè)方面的專家，但不是所有專業(yè)的專家，每一個(gè)人都有優(yōu)點(diǎn)和圈點(diǎn)，所以，應(yīng)該更多依靠管理手段，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量，各司其職、各負(fù)其責(zé)，做好安全工作，體現(xiàn)六要素種的：安全是“我”的責(zé)任，以及認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。2、 融入風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念，盡量做到本質(zhì)安全化安全差別危險(xiǎn)^失控事故受控危險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的前提。在安全管理中的應(yīng)用引入風(fēng)險(xiǎn)的概念，最好能建立數(shù)據(jù)庫。3、 認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)要把被人的事故當(dāng)成自己的財(cái)富，不要吧事故當(dāng)成故事來聽。出了事故一定要把事故原因分析透徹、到位。必要時(shí)可以請專家進(jìn)行分析，不要怕麻煩，一定要把事故的原因分析清楚，最起碼在企業(yè)內(nèi)部對事故的事實(shí)調(diào)查必須清晰、準(zhǔn)確。根據(jù)對同行的事故教訓(xùn)做好應(yīng)急救援預(yù)案。4、 培養(yǎng)高度責(zé)任感體現(xiàn)安全是我的責(zé)任和義務(wù)。我們不光要對自己的安全負(fù)責(zé)，