類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

診斷及治療

湖北省谷城縣中醫(yī)院張洪成骨科主任醫(yī)師類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

診斷及治療湖北省谷城縣中1《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2010年4月第14卷第4期《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2一概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病臨床表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎，常伴有晨僵

病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體一概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthri3發(fā)病情況本病以女性多發(fā)男女患病比例約1：3RA可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰我國(guó)大陸患病率約為0．2％-0．4％發(fā)病情況本病以女性多發(fā)4病因尚未完全明確。可能與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。

RA關(guān)節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等

病因尚未完全明確。5二臨床表現(xiàn)

對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，晨僵常長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)以上受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜二臨床表現(xiàn)對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，晨僵常長(zhǎng)達(dá)16并發(fā)癥(1)皮下結(jié)節(jié)

亦稱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(2)肺部表現(xiàn)

RA肺部表現(xiàn)有胸膜炎。(3)心臟表現(xiàn)

RA心臟受累雖然發(fā)生率較高，但生前臨床出現(xiàn)癥狀者甚少。(4)眼部表現(xiàn)

約30％RA有干燥性角膜炎(5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

(6)其他貧血為RA的常見(jiàn)癥狀并發(fā)癥(1)皮下結(jié)節(jié)

亦稱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)7實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕至中度貧血ESR增快CRP和血清IgG、IgM、IgA升高RF陽(yáng)性，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體這些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕至中度貧血8影像學(xué)檢查

X線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期MRI：在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線超聲檢查：能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等影像學(xué)檢查X線檢查：雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)9三診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）晨僵持續(xù)至1小時(shí)（每天），病程至少6周（2）有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周（3）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周（5）骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)（6）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度>1:20）（7）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）三診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）晨僵持續(xù)至1小時(shí)（每天），病程至少6周10鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎（OA）：退行性骨關(guān)節(jié)病痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：血尿酸水平增高，出現(xiàn)痛風(fēng)石強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，HLA-B27陽(yáng)性銀屑病關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：是一種繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕熱其他結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎（OA）：退行性骨關(guān)節(jié)病11病情判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括：疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標(biāo)(如ESR、CRP)等。臨床上可采用DAS28等標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)程度。此外，RA患者就診時(shí)應(yīng)對(duì)影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。這些因素包括病程、軀體功能障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1／DR4是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。病情判斷判斷RA活動(dòng)性的指標(biāo)包括：疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時(shí)間12緩解標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者：1、晨僵時(shí)間低于15min；2、無(wú)疲勞感；3、無(wú)關(guān)節(jié)疼痛；4、無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛；5、無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；6、ESR(魏氏法)女性<30mm／1h，男性<20mm／1h但有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質(zhì)量下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為臨床緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解符合以下6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月13四治療治療目的：控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后治療原則：強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法：一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等。四治療治療目的：控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后14（一）一般治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。（一）一般治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念15（二）藥物治療常用藥物分為五大類：1、非甾類抗炎藥（NSAIDs）2、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）3、生物制劑4、糖皮質(zhì)激素5、植物藥（二）藥物治療常用藥物分為五大類：161、非甾類抗炎藥（NSAIDs）分類英文半衰期(小時(shí))每日總劑（mg）每次劑量（mg）次/日

丙酸衍生物

布洛芬ibuprofen21200-3200400-6003-4

萘普生naproxen14500-1000250-5002

洛索洛芬loxoprofen1.2180603

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛indometacin3-1175253

舒林酸sulindac184002002

阿西美辛acemetacin390-18030-603

吡喃羧酸類

依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001

非酸性類

萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2

昔康類

炎痛昔康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康meloxicam20157.5-151

磺酰苯胺類

尼美舒利nimesulide2-5400100-2002

昔布類

塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2

羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-2511、非甾類抗炎藥（NSAIDs）分類英文172、抗風(fēng)濕藥（DMARDs）該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物：柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、氯喹、金諾芬、硫唑嘌呤、青霉胺、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等2、抗風(fēng)濕藥（DMARDs）該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢183生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括：腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑，與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-a拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。該類制劑主要包括依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗白細(xì)胞介素(IL)-1（阿那白滯素）和IL-6拮抗劑主要用于中重度RA抗CD20單抗（利妥昔單抗）T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。3生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括：194、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7．5mg／d)，僅適用于少數(shù)RA患者。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。4、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。20激素治療適應(yīng)癥激素可用于以下幾種情況：①、伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②、不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③、其他治療方法效果不佳的RA患者。④、伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療適應(yīng)癥激素可用于以下幾種情況：215、植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙中醫(yī)中藥辨證施治5、植物藥雷公藤22（三）外科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。

（三）外科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病231、滑膜切除術(shù)對(duì)早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對(duì)穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。有條件時(shí)，應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切除，這樣手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快?；で谐g(shù)對(duì)早期類風(fēng)濕病變療效較好，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕，功能恢復(fù)也比較滿意，但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)而減退，部分殘留滑膜可增生，再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此，滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療。1、滑膜切除術(shù)對(duì)早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療242、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀，其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前最多。術(shù)后十年以上的成功率達(dá)90%以上。該手術(shù)對(duì)減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對(duì)中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，大多數(shù)患者通過(guò)滑膜切除術(shù)或其他矯形手術(shù)，以及其他各關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償，不一定必須采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀，其中髖、膝關(guān)節(jié)是253、關(guān)節(jié)融合術(shù)隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)者可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的挽救手術(shù)。3、關(guān)節(jié)融合術(shù)隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合264、其他軟組織手術(shù)RA除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因之一，因此，為了解除關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮，從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的目的，可作軟組織松解術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)，由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行，故可稱之為關(guān)節(jié)松解術(shù)。肌腱手術(shù)在手部應(yīng)用最廣泛，在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，常需要采用軟組織松解的方法來(lái)矯正畸形。軟組織松解術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時(shí)，切斷內(nèi)收肌，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正內(nèi)收畸形，還可用于某些幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合證亦常采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)?；已滓?jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩、髖關(guān)節(jié)等處，如經(jīng)保守治療無(wú)效，常需手術(shù)切除。腘窩囊腫較常見(jiàn)于各類膝關(guān)節(jié)炎，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮，偶需手術(shù)治療。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般見(jiàn)于疾病的活動(dòng)期，很少需手術(shù)切除，只有結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，經(jīng)保守治療無(wú)效者，需手術(shù)切除。

4、其他軟組織手術(shù)RA除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié)畸275、手術(shù)觀念以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病目前認(rèn)為對(duì)早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者，經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對(duì)穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形者可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等5、手術(shù)觀念以往一直認(rèn)為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病28

（四）康復(fù)治療

急性期應(yīng)臥床休息，注意體位，避免關(guān)節(jié)受壓，保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)短期夾板固定（2-3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對(duì)緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

（四）康復(fù)治療急性期應(yīng)臥床休息，注意體位，避免關(guān)節(jié)受壓，29康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練肌力增強(qiáng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)體操日常生活訓(xùn)練物理因子療法：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。傳統(tǒng)健身項(xiàng)目康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練30（五）其他治療對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。自體干細(xì)胞移植、T細(xì)胞疫苗以及間充質(zhì)干細(xì)胞治療對(duì)RA的緩解可能有效，但僅適用于少數(shù)患者，仍需進(jìn)一步的臨床研究。（五）其他治療對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身31（六）護(hù)理心