醫(yī)學(xué)課件急性上消化道出血規(guī)范化診治流程

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015）

——中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015）

——中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和管理（2015）

——?dú)W洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會BavenoVI共識報(bào)告：門靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)分層和個體化管理（2015）

——外國肝病科相關(guān)專家小組肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015）

——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015）

——中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會國內(nèi)外主要指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015）國內(nèi)外主要指1主要內(nèi)容再評估與病因治療緊急評估與處置臨床表現(xiàn)發(fā)病病因基本概述主要內(nèi)容再評估與病因治療緊急評估與處置臨床表現(xiàn)發(fā)病病因基本概2消化道出血的部位與原因上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血的部位與原因上消化道出血下消化道出血中消化道出血消3定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%急診常見病之一，潛在危險(xiǎn)大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素一、上消化道出血概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,胰腺,膽4主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性按出血程度分為：輕度出血：失血量<500ml，即占全身總血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身總血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身總血量的30%以上主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性5急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各種肝硬化失代償期門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓二、發(fā)病病因膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍惡性腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%二6不同病因所致消化道出血，其治療及預(yù)防再出血方案、總體預(yù)后有很大區(qū)別病因問診及細(xì)致查體很重要二、發(fā)病病因不同病因所致消化道出血，其治療及預(yù)防再出血方案、總體預(yù)后有很7三、臨床表現(xiàn)典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復(fù)發(fā)作的缺鐵貧，糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性慢性顯性出血肉眼可觀察到嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克三、臨床表現(xiàn)典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血慢性顯性出血急性8三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量>400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等出血量>1000ml，可產(chǎn)生休克三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭9三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀發(fā)熱：大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀10哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評估

以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）11確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動物血制品、咖啡）等其他短時間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕；②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂；③動脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查12咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有嘔血與咯血鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化出血方式13急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……輕與重——我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮急診就診病人大出血比例高于門診病人輕與重——我們知道嗎？大出14他們多長時間死亡即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時小時至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染腫瘤免疫病他們多長時間死亡即刻心源性猝死15急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：緊急處置：二次評估：藥物16緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇四、急診評估與處置緊急評估（即刻完成）四、急診評估與處置17對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷意識眼睛運(yùn)動18緊急評估A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評估A.氣道B.呼吸C.循環(huán)19急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評20一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）緊急處置一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）吸氧監(jiān)護(hù)建立靜脈21急性失血對循環(huán)的影響血色素結(jié)果<7.0細(xì)胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細(xì)胞功能障礙<4.0？？？昏迷：自我保護(hù)能力的喪失，包括對氣道的保護(hù)急性失血對循環(huán)的影響血色素結(jié)果<7.0細(xì)胞氧供邊緣<22禁食策略大量出血時宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12～24小時進(jìn)食無嘔血者，一般不禁食禁食策略大量出血時宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水23容量復(fù)蘇1、血容量補(bǔ)充：快速建立靜脈通道，根據(jù)出血量多少短時間內(nèi)輸入足量液體對高齡、伴心肺腎疾病患者，警惕液體輸注過多加重臟器負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)肺水腫、心衰等效果評價(jià)：意識恢復(fù)四肢末梢由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg尿量>0.5ml/kg*h容量復(fù)蘇1、血容量補(bǔ)充：快速建立靜脈通道，根據(jù)出血量多少短時242、液體的種類和輸液量：晶體與膠體均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工膠體、全血或其他血漿代制品多數(shù)上消化道出血無需輸血，除外以下：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低幅度>30mmHgHb<70g/L，血細(xì)胞比容<25%心率增快>120bpm，出現(xiàn)暈厥等注意：對于缺血性心臟病↑，門脈高壓、心腎功能不全↓Endoscopy.

2015Oct;47(10):a1-46.GralnekIMetal容量復(fù)蘇2、液體的種類和輸液量：Endoscopy.

2015Oc25輸血策略輸血過多與輸血不足同樣有害限制性輸血（Hb<70g/L時輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)70-90g/L）較開放性輸血（Hb<90g/L時輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)90-110g/L）可改善患者預(yù)后，減少再出血率和降低病死率輸注庫存血較多時，每輸注600ml血時需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml必要時（纖維蛋白原<1g/L或INR>1.5）輸注血漿NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.VillanuevaCetal輸血策略輸血過多與輸血不足同樣有害NEnglJMed.26限制性液體復(fù)蘇與液體控制對于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血和輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血避免僅用NS擴(kuò)容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體蓄積對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多過快，引起急性心功能不全、肺水腫等對急性大出血患者盡可能進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量限制性液體復(fù)蘇與液體控制對于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)27血容量充足的判定和輸血目標(biāo)血容量指標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏<100次/分尿量>40ml/L血Na+<140mmol/L臨床表現(xiàn)：意識清楚或好轉(zhuǎn)，無顯著脫水貌輸血目標(biāo)對大量失血的患者輸血達(dá)到Hb80g/L，血細(xì)胞比容25-35%為宜，不可過度血乳酸：反應(yīng)組織缺氧的高度敏感指標(biāo)之一，其恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)血容量充足的判定和輸血目標(biāo)血容量指標(biāo)283、血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下，可適當(dāng)選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多）多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不明顯去甲腎---感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素---心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素---緩慢性心律失常首選液體復(fù)蘇3、血管活性藥物的使用：液體復(fù)蘇29醫(yī)學(xué)課件急性上消化道出血規(guī)范化診治流程30大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素31初始藥物治療藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋PPI病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素＋抗生素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重32抑酸胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血李巖，中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2000;20(1):15—17抑酸胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝33抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑34抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國內(nèi)外多個指南均推薦：對于低?；颊?，可常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs治療，如：埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，簡便易行對于高?；颊?，予靜脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如：埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注)72h以上---過渡到標(biāo)準(zhǔn)劑量3-5d---口服劑量抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國內(nèi)外多個指南均35血管升壓素及其類似物---目前少用代表：垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力禁忌：有冠心病者，必要時與硝酸甘油同聯(lián)用多數(shù)學(xué)者報(bào)道，其控制首次EVB出血率為50％～60％，停藥24～48ｈ再出血率高達(dá)45％，不能降低病死率，約1/3患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）血管升壓素及其類似物---目前少用代表：垂體后葉素、血管升壓36減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一也可用于急性非靜脈曲張出血的治療臨床應(yīng)用生長抑素及其類似物---目前多用急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2015）——中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會與血管加壓素類控制EVB效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)明顯要少減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力作用肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出37靜脈注射后1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率用法：首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h泵入，療程3-5天；高?；颊呖筛邉┝枯斪ⅲ?00μg/h）生長抑素---14肽靜脈注射后1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半38皮下注射后吸收迅速而完全，30min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為100min，靜脈注射稍短用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d奧曲肽---8肽皮下注射后吸收迅速而完全，30min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰39其他藥物抗菌藥物20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率內(nèi)鏡檢查前8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程5～7ｄ其他藥物抗菌藥物40急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估急性上消化41五、再次評估與病因治療大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進(jìn)行預(yù)后評估---全面評估目的：對患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷評估內(nèi)容：病史全面查體實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查五、再次評估與病因治療大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)42病史既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時的消化道癥狀出血的特點(diǎn)既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活習(xí)慣并發(fā)癥其他相關(guān)病史等病史既往消化道疾病以及消化道出血病史43全面查體血流動力學(xué)狀態(tài)---心動過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變腹部查體---腸鳴音是否活躍，腹部是否有壓痛、移動性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征---肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫直腸指診---直腸肛周情況及是否有血便或黑便全面查體血流動力學(xué)狀態(tài)---心動過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立44實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查血細(xì)胞分析出血早期，Hb、RBC與血細(xì)胞比容可無顯著變化，治療后翌日復(fù)查；上消化道大量出血2～5ｈ，WBC可升高達(dá)到（10～20）×10９／Ｌ，血止后2～3ｄ可恢復(fù)正常。但伴有脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者，WBC、PLT可不增高肝功能：能夠幫助評估患者的病因和預(yù)后電解質(zhì)：有助于病情判斷，指導(dǎo)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查血細(xì)胞分析45實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查腎功能：了解基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)腸源性氮質(zhì)血癥血尿素氮常于出血后數(shù)小時開始上升，24～48ｈ達(dá)高峰，3～4ｄ后降至正常若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，同時伴有尿素氮居高不下，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能障礙的可能

實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查腎功能：46實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查凝血功能：判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素血型鑒定：即使病情穩(wěn)定的急性上消化道出血患者也應(yīng)當(dāng)建議測定血型，以備不時之需心電圖：能夠幫助除外心律失常和急性冠脈綜合征引起的低血壓，也可以幫助診斷由于低血紅蛋白而誘發(fā)的急性冠脈綜合征胸片：除外肺炎（特別是誤吸引起的吸入性肺炎）、肺水腫腹部超聲及：篩查門靜脈高壓癥門靜脈寬度及流速肝脾形態(tài)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查凝血功能：判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼47診斷思路確認(rèn)真的是消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?消化道出血診斷與鑒別診斷診斷思路確認(rèn)真的是消化道出血嗎?出了多少血?48出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷分級失血量（ml）Hb（g/L）血壓（mmHg）脈搏（次/分）休克指數(shù)主要癥狀輕度＜500正常或稍低正常正常0.5多數(shù)稍有頭昏中度500-100070-100稍下降100左右1.0口渴、心慌、煩躁、尿少，一過性暈厥重度＞1000＜70＜70＞120>1.5四肢濕冷、脈細(xì)速、譫妄、無尿或少尿注：休克指數(shù)=心率/收縮壓▲潛血陽性>5ml▲黑糞>50ml▲嘔血>250ml▲頭昏、乏力癥狀>400ml▲休克>1000ml出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷分級失血量Hb血壓脈搏休49判斷出血是否停止消化道活動性出血常見表現(xiàn)：反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化Hb濃度、RBC及HCT持續(xù)↓Ret持續(xù)↑補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外一般腸道積血3日才能排凈下胃管或三腔管，對幽門以上判定可靠判斷出血是否停止消化道活動性出血常見表現(xiàn)：50判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最重要內(nèi)鏡---中后期為重要影像學(xué)---輔助手術(shù)探查---診斷+治療判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最重要51根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失----潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張----肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大----膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液病？肝??？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-----胃癌？根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失-52上消化道出血的診斷方法內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療時機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時內(nèi)陽性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會均推薦檢查前30-120分鐘臨時靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較容易遺漏病變區(qū)域---若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個以上病變，應(yīng)判定出血性病灶上消化道出血的診斷方法內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法53內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評估胃鏡檢查基本禁忌嚴(yán)重心肺疾病；惡性心率失常、心?；顒悠诩跋?、呼吸衰竭不能平臥者急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷的急性期精神失常不能合作者出血時胃鏡檢查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評估胃鏡檢查基本禁忌54Ia噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血潰瘍出血Forrest分級Ia噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血55內(nèi)鏡下Forrest分級

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%內(nèi)鏡下Forrest分級

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，56食管胃靜脈曲張（GOV）分型及分級LDRf是具體描述靜脈曲張?jiān)谙艿纼?nèi)所在位置(

location,L)、直徑(diameter,D)與危險(xiǎn)因素(riskfactor，Rf)的分型記錄方法食管胃靜脈曲張（GOV）分型及分級LDRf是具體描述靜脈曲張57內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測指標(biāo)血流動力學(xué)不穩(wěn)定胃鏡檢查有活動性出血，潰瘍大?。?cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸后壁血紅蛋白＜100ｇ／Ｌ需要輸血內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測指標(biāo)血流動力學(xué)不穩(wěn)定58影像學(xué)X線鋇餐檢查：需出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行無創(chuàng)，但不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變、不能定性選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查要求：每分鐘出血量>0.5ml適應(yīng)證：原因不明的急性消化道出血臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷影像學(xué)X線鋇餐檢查：需出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行59出血預(yù)后的評估出血預(yù)后的評估60Rockall評分---再出血和死亡危險(xiǎn)性評估變量評分0123年齡(歲)<6060~79≥80－休克狀況無休克心動過速低血壓－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變MalloryWeiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病－內(nèi)鏡下出血征象無或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血－積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危Rockall評分---再出血和死亡危險(xiǎn)性評估變量評61Blatchford評分---早期評價(jià)評分<6分為低危，≥6分為中高危Blatchford評分---早期評價(jià)評分<6分為低危，≥62Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時間（延長秒數(shù)）<44~6>6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級A級≤6分；B級7～9分；C級≥1O分≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能項(xiàng)63急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+64治療措施三：止血藥物止血三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血治療措施三：止血藥物止血65藥物止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%—垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定—奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥藥物止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝66口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白500－1000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定絕對不能注射云南白藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服67三腔二囊管壓迫止血暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血創(chuàng)造條件可有效控制出血，止血率達(dá)80％～90％但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多局部粘膜糜爛、穿孔吸入性肺炎氣管阻塞窒息等三腔二囊管壓迫止血暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措68三腔二囊管壓迫止血有研究認(rèn)為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥物治療，24小時內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效ZhangDetal.

Hepatogastroenterology,2015,62(137):77-81.三腔二囊管壓迫止血有研究認(rèn)為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止69內(nèi)鏡下止血（一）噴灑止血藥：去甲腎上腺素(4～8mg+NS100ml)凝血酶(1000～2000U+NS10～20ml)等局部注入藥物止血：（1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml無水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量1－2ml（2）使蛋白凝固：硬化劑：5％魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次