血清TSH參考值A(chǔ)bbott試劑課件

甲狀腺疾病診治中的問(wèn)題中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科雷閩湘甲狀腺疾病診治中的問(wèn)題中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)容甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥治療中的問(wèn)題

妊娠甲狀腺疾病管理甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)容甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題甲亢癥狀程度并不與FT3和FT4存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，但與年齡成反比；甲狀腺腫大的程度、阻塞癥狀以及Graves眼病的嚴(yán)重程度可與甲亢的程度及癥狀不符；對(duì)所有已發(fā)現(xiàn)的或懷疑甲亢的患者均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)全面的問(wèn)診和體格檢查甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題下列情況下要排除甲亢：1）心悸、心律失常、心音亢進(jìn)

2）消瘦3）厭食、納差、腹瀉4）情緒異常、睡眠障礙5）重癥肌無(wú)力甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題懷疑患有甲亢：采用血清TSH測(cè)定進(jìn)行初始的篩查試驗(yàn)高度懷疑甲亢：初篩時(shí)同時(shí)評(píng)估血清TSH與FT4水平未診斷GD但具有甲亢臨床表現(xiàn)的人群應(yīng)進(jìn)行放射性碘攝取率檢查；若存在甲狀腺結(jié)節(jié)需加做甲狀腺掃描。TRAb，常被應(yīng)用在甲狀腺掃描和攝取率均無(wú)法進(jìn)行或?yàn)榻蓵r(shí)。大多數(shù)TRAb測(cè)定是針對(duì)GD而特有的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題鑒別診斷：1）亞急性甲狀腺炎2）無(wú)痛性甲狀腺炎3）產(chǎn)后甲狀腺炎4）甲狀腺激素不敏感綜合癥5）垂體性甲亢6）異位TSH綜合癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)診斷中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題治療方案選擇藥物治療手術(shù)治療同位素治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題藥物治療適應(yīng)癥癥狀緩解可能性大的患者（尤其是輕癥的，輕度甲狀腺腫大的，TRAb陰性或低滴度的女患）伴有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疾病的老年患者或預(yù)期壽命較短的患者在護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)壽命有限及不能遵從放射線安全條例的患者頸部曾經(jīng)接受過(guò)手術(shù)或經(jīng)受過(guò)外照射的患者缺乏大容量甲狀腺手術(shù)入徑的患者患有中到重度活動(dòng)性Graves眼病的患者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題藥物治療（2）禁忌癥對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用ATD治療產(chǎn)生主要副反應(yīng)的患者禁忌（3）影響患者選擇的因素患者選擇ATD治療：是把癥狀緩解的可能性、避免終生TH替代治療、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和暴露與放射性物質(zhì)放在首位對(duì)ATD的副反應(yīng)、連續(xù)監(jiān)測(cè)的必要性，以及疾病復(fù)發(fā)的可能擺在次要位置甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題藥物治療（4）用藥注意事項(xiàng)應(yīng)告知患者ATD的副作用以及當(dāng)患者出現(xiàn)皮疹、黃疸、血便或尿色加深、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、惡心、乏力、發(fā)熱或咽炎等癥狀時(shí)有必要馬上通知醫(yī)生。在應(yīng)用ATD之前以及每次隨訪中，醫(yī)生應(yīng)叮囑患者當(dāng)他們出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝損傷的癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥并通知醫(yī)生。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題藥物治療（4）用藥注意事項(xiàng)在開始應(yīng)用ATD治療GD之前，我們主張所有患者進(jìn)行一次包括有白細(xì)胞分?jǐn)?shù)的基線全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，以及包括膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶在內(nèi)的肝功測(cè)定。治療過(guò)程監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)處理：輕微的皮膚反應(yīng)可在不停用ATD的同時(shí)加用抗組胺藥治療。產(chǎn)生ATD持續(xù)性的輕微副作用時(shí)可停藥，改為放射性碘治療或手術(shù)治療，若無(wú)法行放射性碘治療或手術(shù)治療時(shí)可選擇其他ATD繼續(xù)治療。在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病例中不推薦使用其他ATD。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題藥物治療（4）用藥注意事項(xiàng)治療療程約長(zhǎng)達(dá)12-18個(gè)月，在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)甲狀腺功能調(diào)整劑量，當(dāng)TSH正常時(shí)可減量或停藥。在停ATD前需測(cè)定TRAb水平，這有助于預(yù)測(cè)哪些患者可以停藥，TRAb水平正常提示疾病恢復(fù)的可能性大。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題同位素治療（1）適應(yīng)癥未來(lái)期待妊娠的女性（期待接受放射碘治療達(dá)4-6個(gè)月以上且甲狀腺功能正常時(shí)懷孕）老年患者伴有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者曾經(jīng)接受過(guò)手術(shù)或頸部經(jīng)受過(guò)外照射的患者缺乏大容量甲狀腺手術(shù)入徑的患者ATD治療禁忌的患者

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題同位素治療中國(guó)指南中關(guān)于131I適應(yīng)癥的描述：絕對(duì)適應(yīng)癥：①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過(guò)敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟?。虎菁卓汉喜准?xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿??；⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢相對(duì)適應(yīng)癥：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；③浸潤(rùn)性突眼甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題同位素治療禁忌癥妊娠，哺乳，同時(shí)存在或懷疑存在甲狀腺癌，缺乏對(duì)放射性治療安全指南依從性的個(gè)體，以及在4-6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性（3）影響患者選擇的因素：患者選擇131I治療：把更好的獲得對(duì)甲亢的可靠控制、避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)用ATD治療的潛在副作用放在了首要位置把需要終生應(yīng)用TH替代治療、迅速改善甲亢癥狀、避免潛在的惡化、或防止Graves眼?。℅O）的發(fā)生擺在了次要位置甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題同位素治療注意事項(xiàng)：對(duì)于隨甲亢的惡化產(chǎn)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在不斷提高的GD患者（尤其對(duì)于那些癥狀十分明顯或TF4水平為正常上限2-3倍的患者）應(yīng)考慮在進(jìn)行放射碘治療前應(yīng)用甲巰咪唑預(yù)治療。如果應(yīng)用MMI進(jìn)行預(yù)治療，必須在放射碘治療前3到5天停藥，且在放射碘術(shù)后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周內(nèi)隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常而逐漸減量在進(jìn)行放射碘治療之前，其它并發(fā)疾病應(yīng)得到最佳的治療。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題同位素治療注意事項(xiàng)：對(duì)Graves甲亢患者一次性應(yīng)用足量放射療法(通常為10-15mCi)。在進(jìn)行放射碘治療前48小時(shí)應(yīng)該為所有具備分娩潛能的女性做妊娠試驗(yàn)。醫(yī)生應(yīng)在放射碘治療前進(jìn)行此試驗(yàn)并證實(shí)結(jié)果為陰性。醫(yī)生實(shí)施放射碘治療應(yīng)向患者提供有關(guān)放射治療后安全防范信息的書面建議。如果患者不能遵從防范措施，則應(yīng)選擇其他的治療方案。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題同位素治療注意事項(xiàng)：對(duì)于隨甲亢的惡化產(chǎn)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在不斷提高的GD患者（尤其對(duì)于那些癥狀十分明顯或FT4水平為正常上限2-3倍的患者）應(yīng)該在進(jìn)行放射碘治療之前應(yīng)用

-阻滯劑。GD患者接受放射碘治療1-2個(gè)月內(nèi)的隨訪應(yīng)包含對(duì)FT4和TT3水平的評(píng)估。若患者仍存在甲狀腺毒癥，應(yīng)每隔4-6周進(jìn)行一次生化監(jiān)測(cè)。在接受放射碘治療后6個(gè)月Graves甲亢仍存在，或治療3個(gè)月后機(jī)體的反應(yīng)極小，則建議再次行放射碘治療。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題手術(shù)治療適應(yīng)癥：具有壓迫癥狀或重度甲狀腺腫大(≥80g)患者相對(duì)較低的放射性碘攝取率證實(shí)或懷疑甲狀腺癌的患者（例如：可疑的或不明確的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)）無(wú)功能的或低功能的大結(jié)節(jié)，合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)的在4-6月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性（如果選擇放射碘治療可能不能在這段時(shí)間內(nèi)TH水平恢復(fù)正常）患有中到重度活動(dòng)性Graves眼病的患者甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題手術(shù)治療（2）禁忌癥絕對(duì)禁忌：伴有嚴(yán)重的心肺疾病、癌癥晚期、或其他消耗性疾病相對(duì)禁忌：妊娠（3）影響患者選擇的因素患者選擇手術(shù)治療：把立即而可靠的控制甲亢、避免暴露于放射性物質(zhì)以及ATD的潛在副作用放在首位把潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及終生應(yīng)用TH替代治療的需要擺在了次要位置

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題兒童和青少年GD患者的處理Graves’病兒童患者可使用甲巰咪唑、131I治療或甲狀腺切除術(shù)治療。131I治療在很小的兒童(<5歲)中應(yīng)避免。MMI給藥方案是每天0.1-1.0mg/kg，經(jīng)典的劑量是每天0.2-0.5mg/kg，也可嬰兒1.25mg/d，1-5歲2.5-5.0mg/d，5-10歲5-10mg/d，10-18歲10-20mg/d。有癥狀的兒童甲狀腺功能亢進(jìn)建議使用β受體阻滯劑，尤其對(duì)于心率超過(guò)100bpm，治療中監(jiān)測(cè)同城人。Graves’病的患兒在1-2年甲巰咪唑治療后不能緩解，需考慮放射碘或甲狀腺切除術(shù)治療。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題

妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的處理

（1）診斷：妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷需根據(jù)血清TSH和總T4或T3水平，參考值為非妊娠正常值的1.5倍，或者游離T4和游離T3孕期特異的正常參考范圍。妊娠早期需注意與暫時(shí)性hCG介導(dǎo)的促甲狀腺激素抑制所致的甲狀腺功能異常鑒別。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題

妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的處理

（2）妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的管理：在妊娠早期，暫時(shí)性hCG介導(dǎo)的促甲狀腺激素抑制不需使用抗甲狀腺藥物治療。這些患者建議每3-4周進(jìn)行體格檢查和甲狀腺功能檢查。如果甲狀腺功能亢進(jìn)癥的鑒別診斷不清（如：若懷疑GD）或癥狀嚴(yán)重，在嚴(yán)重的臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者可考慮嘗試使用ATD治療。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題

妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的處理

Graves’病患者在妊娠期間需使用抗甲狀腺藥物治療。如在早孕期開始使用ATDs，應(yīng)選擇丙基硫氧嘧啶，早孕期以后的藥物選擇應(yīng)使用甲巰咪唑。妊娠期的Graves’甲狀腺功能亢進(jìn)癥需使用盡可能的最小劑量的抗甲狀腺藥物治療，以使患者的甲狀腺激素水平輕微高于總T4和T3妊娠期正常值而TSH輕度抑制。游離T4需保持或輕微高于非妊娠期參考值的正常上限。應(yīng)每月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整抗甲狀腺藥物劑量。如在妊娠期間需使用甲狀腺切除術(shù)以治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，應(yīng)盡量在中孕期實(shí)施。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題

妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的處理亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥（SH）的管理一旦發(fā)現(xiàn)SH，告知患者需在3或6個(gè)月內(nèi)重復(fù)測(cè)定血清TSH是很重要的。某些研究報(bào)道低于正常的血清TSH可自發(fā)緩解，尤其是>0.05mU/L時(shí)。強(qiáng)烈建議以下患者治療亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：所有≥65歲患者、未行雌激素或二磷酸鹽化合物治療的絕經(jīng)女性患者、心臟危險(xiǎn)因素、心臟病或骨質(zhì)疏松癥、有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題

妊娠時(shí)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的處理亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥（SH）的管理關(guān)于年輕或絕經(jīng)前SH女性患者血清TSH<0.1mU/L治療的支持或反對(duì)的數(shù)據(jù)都不充分。推薦所有年齡小于65歲的SH患者若持續(xù)（超過(guò)3-6個(gè)月重復(fù)測(cè)量TSH水平<0.1mU/L）存在TSH<0.1mU/L和甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀需進(jìn)行治療。TSH持續(xù)在正常低值或>0.1mU/L，需考慮予≥65歲和心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的這種亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)行治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)治療中的問(wèn)題妊娠甲狀腺疾病管理

妊娠甲狀腺疾病管理

ATA指南建議：應(yīng)進(jìn)行妊娠婦女甲狀腺病史篩查所有妊娠婦女首診時(shí)應(yīng)篩查其甲狀腺病史，是否有甲狀腺功能異常和/或服用L-T4或抗甲狀腺藥物史。GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationfortheDiagnosisandManagementofThyroidDiseaseDuringPregnancyandPostpartumATA指南建議：應(yīng)進(jìn)行妊娠婦女甲狀腺病史篩查所有妊娠婦女首診中國(guó)指南推薦：懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中國(guó)指南推薦：懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)2012年《妊娠

高危人群篩查？普通人群篩查？高危人群篩查？普通人群篩查？妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺抗體陽(yáng)性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女曾行頭頸部放射治療肥胖癥（BMI>40kg/m2

）其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等服用胺碘酮服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史什么時(shí)機(jī)篩查？孕前妊娠8周以前2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》什么時(shí)機(jī)篩查？孕前妊娠8周以前2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾篩查時(shí)選用哪些指標(biāo)？TSH、FT4、TPOAb2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》篩查時(shí)選用哪些指標(biāo)？TSH、FT4、TPOAb2012年《妊中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期方法TSHATA指南建議的TSH參考值

孕早期0.1-2.5mIU/L孕中期0.2-3.0mIU/L孕晚期0.3-3.0mIU/LGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationfortheDiagnosisandManagementofThyroidDiseaseDuringPregnancyandPostpartumATA指南建議的TSH參考值孕早期0.1-2.5mIU/如何篩查？GuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationfortheDiagnosisandManagementofThyroidDiseaseDuringPregnancyandPostpartum妊娠早期篩查流程如何篩查？GuidelinesoftheAmerica如何處理？2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》如何處理？2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》妊娠甲狀腺功能減退妊娠期臨床甲減疾病妊娠期亞臨床甲減疾病妊娠甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyro妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指南指出：

臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級(jí)別：A指南指出：

臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期接受治療的臨床甲減孕婦的胎兒無(wú)需額外監(jiān)測(cè)當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施接受治療的臨床甲減孕婦的胎兒無(wú)需額外監(jiān)測(cè)當(dāng)妊娠期臨床甲減接受指南推薦妊娠期特異甲狀腺指標(biāo)參考值血清TSH參考值(Abbott試劑)孕早期：0.03-3.6mIU/L孕中期：0.27-3.8mIU/L孕晚期：0.28-5.07mIU/L血清FT4參考值(Abbott試劑)孕早期：11.49-18.84pmol/L孕中期：9.74-17.15pmol/L孕晚期：9.63-18.33pmol/L指南推薦妊娠期特異甲狀腺指標(biāo)參考值血清TSH參考值(Abbo小結(jié)臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的，必須接受治療妊娠期臨床甲減接受治療后對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響，無(wú)需額外監(jiān)測(cè)妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減小結(jié)臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的，必須接受治療妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級(jí)別：A血清TSH參考值(Abbott試劑)孕早期：0.03-3.6mIU/L孕中期：0.27-3.8mIU/L孕晚期：0.28-5.07mIU/L血清FT4參考值(Abbott試劑)孕早期：11.49-18.84pmol/L孕中期：9.74-17.15pmol/L孕晚期：9.63-18.33pmol/L妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)指南指出：亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療推薦級(jí)別：E指南指出：亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5m妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減推薦首選L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減推薦首選L-T4治療推薦2-5妊娠妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：A臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要小結(jié)妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻度是1次/4周，在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查小結(jié)妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)（一）病史重點(diǎn)關(guān)注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長(zhǎng)速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征。甲狀腺結(jié)節(jié)（一）病史重點(diǎn)關(guān)注：甲狀腺結(jié)節(jié)體查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。

甲狀腺結(jié)節(jié)體查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素1、童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史2、全身放射治療史;3、有DTC、甲狀腺髓樣癌(MTC)或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史;4、男性;5、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速;6、伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難,并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等);7、伴吞咽困難或呼吸困難;8、結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定;9、伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。

甲狀腺結(jié)節(jié)下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測(cè)定Tg對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助血清降鈣素（CT）水平的測(cè)定對(duì)髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺球蛋白（Tg）水平測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤實(shí)驗(yàn)室檢查血清TPOAb和TgAb檢查高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂

評(píng)價(jià)：

三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變；如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：甲狀腺核素顯像惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”甲狀腺核素顯像惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案

FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠AACE/AME/ETA指南提出FNA指征1.大于1cm實(shí)性低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)；2.任何大小結(jié)節(jié)具備以下任一超聲惡性征象前后徑大于橫徑，低回聲或極低回聲邊界不規(guī)則或浸潤(rùn)甲狀腺包膜被侵襲微小鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)血流增加或紊亂可疑的頸部淋巴結(jié)腫大如合并兩項(xiàng)惡性的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更大AACE/AME/ETA指南提出FNA指征1.大于1cm實(shí)甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢FNA可能因?yàn)椴荒塬@得滿意標(biāo)本而失敗，其原因：操作技術(shù)不夠熟練細(xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗(yàn)不足標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)目過(guò)少或是沒有細(xì)胞標(biāo)本被稀釋或?yàn)槟倚砸后w甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢輔助檢查《中國(guó)甲狀腺疾病指南》所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查

甲狀腺核素顯像只對(duì)10％左右的熱結(jié)節(jié)有診