元謀縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理制1

元謀縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理制度一、醫(yī)療質量管理制度（一）醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。（二）醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。1、醫(yī)院設置的質量管理與改進組織(醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其他醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。（三）院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（四）健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。（五）加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，嚴格《診療常規(guī)》開展診療工作，逐步實臨床路和單病種控制的管理。（六）加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理與改進的能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標。（七）做好質量管理工作記錄，定期總結，逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，促進持續(xù)改進醫(yī)療質意保護患者的隱私。7、嚴格執(zhí)行院內病人轉運的規(guī)定，對突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交待麻醉、手術經過及注意事項，經接班人確認簽字后方可離去。8、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出具與病情不符的有關健康、出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明需經主管部門審批蓋章后生效。9、藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細交待用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強對毒、麻、精神藥品管理，杜絕非“國藥準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。麻醉藥品認真貫徹執(zhí)行“五?！敝贫龋▽Ｓ脦?、專柜（庫）加鎖，專人負責，專用處方，專冊登記）。10、檢驗科對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規(guī)程，堅持按標準做好室內質控，不斷完善條件，提高室間質控水平，對急診項目要做到隨時檢查、及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢查項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。11、輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求，認真執(zhí)行《獻血法》及《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》的有關規(guī)定，對貯血的冰箱必須確保安全要求，血液存貯符合管理規(guī)定，配血前堅持認真核查標本、血型，配血后復核準確才發(fā)血，保證血液質量及輸血安全。12、放射科要嚴格按照申請單的要求進行X片檢查和攝片。各種檢查攝片不允許發(fā)生出錯號、錯攝部位等差錯，加強各班檢查，堅持集體讀片，上級醫(yī)師復核、修改后簽發(fā)報告，加強臨床隨訪提高診斷準確率。對急診病人或床邊攝片應隨叫隨到。急診攝片半小時內發(fā)報告，門診病人攝片2小時內發(fā)報告。13、麻醉科、手術室對手術中需用的器械、物品嚴格執(zhí)行無菌消毒的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前探視，進行麻醉風險評估，術前麻醉談話簽字，根據(jù)麻醉種類做好人員安排，了解麻醉適應癥和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴格觀察生命體征的變化，記錄麻醉過程，做好蘇醒前后的處理及隨訪工作。手術室護士在配合手術時應堅守崗位，手術前后認真清點紗布、器械。14、病理科、心電圖、超聲診斷、各內窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴格執(zhí)行相關的標準要求。應優(yōu)先為急、危、重和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室（如CT室）應有必備的搶救藥品和設施。15、各科室要加強對進修醫(yī)生、實習醫(yī)生的帶教和管理，實習醫(yī)生從事醫(yī)療活動，必須在帶教老師的直接領導下進行，進修醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導下開展工作。16、各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作，對影響工作的關鍵設施（如水、電、氧氣、吸引等）加強定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作的正常運轉。醫(yī)院總值班及醫(yī)務科、護理部應做好各項搶救的調度工作，各部門應服從安排，有不同意見時執(zhí)行后再反映、討論，但不得抵制。（六）醫(yī)療爭議的處置：1、在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議時，當事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負責人報告，并隨即向醫(yī)務科或總值班報告。2、科室負責人接到報告，是醫(yī)療爭議處理的責任人，全面負責病人的救治、康復等診療工作，并立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴大，盡可能減輕患者損害程度。3、醫(yī)務科或總值班接到報告，要向醫(yī)院領導及時匯報，根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定執(zhí)行相關報告流程，并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議，要隨即到達現(xiàn)場開展工作，負責組織有關人員和協(xié)調院內各科室部門共同實施處置工作：（1）各科室及任何人員接到有關會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知，應無條件予以積極配合，并立即行動，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。（2）保衛(wèi)科負責人組織人員維護正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理。對死因有異議的，應告知患方可提出尸檢的要求，尸檢應在死亡后48小時內進行。（3）依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議，患方有權復印或復制客觀性病歷資料，院方應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印或復制，可由醫(yī)務科或總值班主持，必要時保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下按相關規(guī)定予以封存。如系搶救病人，可以在搶救結束后6小時內，及時據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結束時間和補記時間。封存的病歷資料由病案室保管。（4）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，按規(guī)定醫(yī)患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派人員協(xié)作，妥善保存。（5）醫(yī)務科或總值班負責到現(xiàn)場初步了解爭議事由，調查核實相關情況，在科室負責人協(xié)助下共同向患者或家屬通報對事件調查的情況、初步結論和處理意見，還應耐心細致地作好解釋疏導工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。4、醫(yī)務科負責對醫(yī)療事故爭議事件的調查核實工作，當事科室主任要積極配合，抓緊時間組織科室討論，提出結論和處理意見報醫(yī)務科，醫(yī)務科及時向分管院長匯報請示?？浦魅螒獣t(yī)務科共同向患者或家屬解釋事件發(fā)生的原因，已經采取的補救措施，將會對患者造成的影響等。5、需經醫(yī)院學術委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故的爭議，由醫(yī)務科提請醫(yī)院領導同意。討論會議由委員會主任主持，學術委員會本著實事求是的科學原則，就醫(yī)患雙方提出的問題及調查材料，進行深入充分討論提出結論意見。6、患方愿意就醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決的，醫(yī)務科及當事科室負責人共同負責有關協(xié)商事宜，如需申請醫(yī)療事故技術鑒定；或申請衛(wèi)生行政部門調解處理；或提起民事訴訟的，當事科室主任或指定專人作好相關材料的整理等各項準備工作。（七）醫(yī)療事故爭議的當事科室及當事人的處理：1、醫(yī)療糾紛無論是經協(xié)商、調解、訴訟處理解決，凡涉及到賠償款，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。2、凡經醫(yī)療事故技術鑒定為醫(yī)療事故者，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。3、發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室，在爭議處理結束后，應及時進行討論，吸取教訓，制定整改措施。4、凡未及時報告醫(yī)療事故爭議的當事人或科室；發(fā)生醫(yī)療事故爭議未按本制度立即采取有效措施，以至病人損害后果擴大；接到請協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知，未快速反應或不予配合的科室或人員，視情節(jié)輕重扣除科室或當事人獎