外科學(xué)第八版急性彌漫性腹膜炎課件

急性彌漫性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis急性彌漫性腹膜炎Acutesuppurativeperi1第25章急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎定義

細(xì)菌化學(xué)刺激→腹膜、腹膜腔→炎癥物理損傷第25章急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎定義細(xì)菌2病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性累及范圍：彌漫性、局限性分類第25章急性彌漫性腹膜炎病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性分類第25章急性彌漫性腹膜炎3腹膜1.壁腹膜腹壁、橫膈臟面、盆壁2.臟腹膜

將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎4腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔腹腔內(nèi)有75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作用解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜腔解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎5腹膜腔

男性：密閉女性：與體外相通解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜腔解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎6腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊解剖學(xué)第25章急性彌漫性7大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶使炎癥局限，修復(fù)病變及損傷解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎大網(wǎng)膜解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎8壓痛壁層腹膜受體神經(jīng)支配：定位準(zhǔn)確反跳痛肌緊張膈肌腹膜由膈神經(jīng)支配呃逆、肩部疼痛。臟腹膜受自主神經(jīng)支配：鈍痛，且定位不準(zhǔn)確。

神經(jīng)支配第25章急性彌漫性腹膜炎

9一般為混合感染，毒性強(qiáng)Acutesuppurativeperitonitis輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。聽診：腸鳴音減弱或消失，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。其變化與炎癥的輕重有關(guān)。第25章急性彌漫性腹膜炎引起急性化膿性腹膜炎的常見疾病有哪些？壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物第25章急性彌漫性腹膜炎病變損害輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹形成局限性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層（含豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維）皺襞多，面積1.7-2m2，與全身皮膚面積相等雙向的半透膜解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎一般為混合感染，毒性強(qiáng)腹膜解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎10腹膜炎滲出稀釋毒素、減少刺激巨噬細(xì)胞→吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織纖維蛋白→修復(fù)組織、纖維粘連吸收積液、血液、空氣、毒性物質(zhì)感染性休克病理生理作用大量毒性物質(zhì)腸梗阻第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜炎滲出稀釋毒素、減少刺激吸收積液、血液、空氣、毒性物質(zhì)11第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔第25章急性彌漫性腹膜炎第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔第2512分類與病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎一、繼發(fā)性腹膜炎（secodaryperitonitis）最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)中的腹腔污染等主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般為混合感染，毒性強(qiáng)第25章急性彌漫性腹膜炎分類與病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎13肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第25章急性彌漫性腹膜炎肝膿腫破裂急性膽囊炎胃十二指腸急性胰腺炎絞窄性腸梗阻小腸炎癥14二、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒上行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降分類與病因第25章急性彌漫性腹膜炎二、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）自15腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積

病理生理滲出液清亮渾濁膿性第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜充血水腫病理生理滲出16腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。病理生理第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面病理生理第25章急性彌漫性腹膜炎17輔助檢查病人全身的和腹膜局部的防御能力第25章急性彌漫性腹膜炎腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物最常見的急性化膿性腹膜炎隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)病人全身的和腹膜局部的防御能力引起急性化膿性腹膜炎的常見疾病有哪些？第25章急性彌漫性腹膜炎不同原因引起的急性化膿性腹膜炎腹腔穿刺液性狀有何不同？腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面估計(jì)腹腔滲液量、診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變。一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。病理生理腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換量↓ADH↑尿量↓心排量↓組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡第25章急性彌漫性腹膜炎輔助檢查病理生理腹膜水腫、滲液急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹毒素吸收18腹膜充血、水腫、滲液急性腹膜炎發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹細(xì)菌、毒性介質(zhì)血容量明顯減少腸管擴(kuò)張脹氣低血容量性休克膈肌抬高影響心肺功能死亡病理生理終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細(xì)胞缺氧窒息多器官衰竭影響血液循環(huán)及氣體交換感染性休克入血第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜充血、水腫、滲液急性腹膜炎發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹細(xì)菌、毒性介19年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變損害輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹形成局限性腹膜炎病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈不同程度粘連無不良后果粘連性腸梗阻腸管扭轉(zhuǎn)或形成銳角多數(shù)少數(shù)第25章急性彌漫性腹膜炎年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病理生理局限性腹膜炎吸收消散局20隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹痛

最主要的臨床表現(xiàn)，呈持續(xù)性劇痛，常因體位改變疼痛加重，故呈強(qiáng)迫體位。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜21臨床表現(xiàn)腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物麻痹性腸梗阻→腸內(nèi)容物（膽汁、糞水樣內(nèi)容物）惡心、嘔吐第25章急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物惡心、嘔吐第2522體溫、脈搏

其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，提示病情惡化。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎體溫、脈搏臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎23感染中毒癥狀

表現(xiàn)為高熱、脈速、呼吸淺快、大汗。隨病情演變出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速、血壓下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎24腹部體征望診：腹脹、腹式呼吸減弱或消失，而腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志。觸診：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎腹部體征臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎25叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動(dòng)濁音聽診：腸鳴音減弱或消失，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。臨床表現(xiàn)第25章急性彌漫性腹膜炎叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失26血常規(guī)白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片腸腔積氣并有多個(gè)小液平為腸麻痹征象胃腸穿孔膈下游離氣體輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎血常規(guī)輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎27---急性壞死性胰腺炎主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌第25章急性彌漫性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎一、繼發(fā)性腹膜炎（secodaryperitonitis）第25章急性彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻→腸內(nèi)容物（膽汁、糞水樣內(nèi)容物）胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；第25章急性彌漫性腹膜炎腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，提示病情惡化?？蓽p輕病人的痛苦與恐懼心理第25章急性彌漫性腹膜炎超聲可顯出腹腔內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。

輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎---急性壞死性胰腺炎超聲輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎28草綠色透明黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)缘矸勖父呦”∧撔月猿粞?、惡臭不凝?--結(jié)核性腹膜炎---上消化道穿孔---急性壞死性胰腺炎---急性闌尾炎---絞窄性腸梗阻---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血輔助檢查腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。第25章急性彌漫性腹膜炎草綠色透明輔助檢查腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺29CT檢查

估計(jì)腹腔滲液量、診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變。直腸指檢

發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫?？山?jīng)肛門直腸前穿刺抽液，已婚女性病人可作經(jīng)陰道（超聲）檢查或經(jīng)后穹窿穿刺檢查。輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎CT檢查輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜30診斷病史典型體征輔助檢查第25章急性彌漫性腹膜炎診斷病史第25章急性彌漫性腹膜炎31分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征對病情較輕，或病程較長超過24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。治療第25章急性彌漫性腹膜炎分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療治療第25章急性彌漫性腹膜32非手術(shù)治療體位一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。腹腔滲液→盆腔（減少吸收、減少中毒、利于引流）腹肌松馳、膈肌↓→利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣第25章急性彌漫性腹膜炎非手術(shù)治療體位第25章急性彌漫性腹膜炎33非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂

糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等抗生素選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整第25章急性彌漫性腹膜炎非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂第25章急性彌漫性腹膜炎34非手術(shù)治療補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持給予高能量靜脈營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理第25章急性彌漫性腹膜炎非手術(shù)治療補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持第25章急性彌漫性腹膜炎35經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。手術(shù)治療的適應(yīng)證第25章急性彌漫性腹膜炎經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥狀及36處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理手術(shù)治療的原則第25章急性彌漫性腹膜炎處理原發(fā)疾病手術(shù)治療的原則第25章急性彌漫性腹膜炎37手術(shù)治療原發(fā)病的處理胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時(shí)切除；壞死的腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。第25章急性彌漫性腹膜炎手術(shù)治療原發(fā)病的處理第25章急性彌漫性腹膜炎38徹底清潔腹腔

清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘?jiān)?、糞便和異物等，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎徹底清潔腹腔手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎39第25章急性彌漫性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性第25章急性彌漫性腹膜炎可減輕病人的痛苦與恐懼心理繼續(xù)禁食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化?；瘜W(xué)刺激→腹膜、腹膜腔→炎癥---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血急性彌漫性腹膜炎的手術(shù)指征？隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)第25章急性彌漫性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis充分引流將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎充分引流手術(shù)治療第25章急性彌漫40留置腹腔引流的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎留置腹腔引流的指征：手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎41術(shù)后處理

繼續(xù)禁食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化。手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎術(shù)后處理手術(shù)治療第25章急性彌漫性腹膜炎42引起急性化膿性腹膜炎的常見疾病有哪些？急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)？不同原因引起的急性化膿性腹膜炎腹腔穿刺液性狀有何不同？急性彌漫性腹膜炎的手術(shù)指征？急性彌漫性腹膜炎的手術(shù)原則？思考題第25章急性彌漫性腹膜炎引起急性化膿性腹膜炎的常見疾病有哪些？思考題第25章急性彌43結(jié)束結(jié)束44腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔腹腔內(nèi)有75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作用解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜腔解剖學(xué)第25章急性彌漫性腹膜炎45分類與病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎一、繼發(fā)性腹膜炎（secodaryperitonitis）最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)中的腹腔污染等主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般為混合感染，毒性強(qiáng)第25章急性彌漫性腹膜炎分類與病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性腹膜炎第25章急性彌漫性腹膜炎46腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積

病理生理滲出液清亮渾濁膿性第25章急性彌漫性腹膜炎腹膜充血水腫