醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全考核細(xì)則(試行)

醫(yī)療質(zhì)量和安全考核細(xì)則（試行）:L病案質(zhì)量管理考核表（100分）甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表科室：病案號：患者姓名：級別：L甲 2.乙 3.丙評價(jià)結(jié)果說明：項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項(xiàng)普通項(xiàng)目1普通項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或者寫錯或者不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21.簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字，未導(dǎo)出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或者用體征或者用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不許確或者未寫有無12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴有病情.癥狀與體征描述 誘因部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴有病情描述不清晰1/項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或者入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項(xiàng)5.普通情況（飲食、睡眠、二便等）缺普通情況描述0.56.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或者描述不許確2既往史31.既往普通健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，特別與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3.藥物過敏史缺藥物過敏史或者與首頁不一致1個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史 個(gè)人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或者不規(guī)范0.5/項(xiàng)家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或者具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史問詢少于三代家庭成員0.52.直系家屬成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或者未記錄父母情況0.5/項(xiàng)體格檢查51.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何項(xiàng)；心界未用圖表??；肝脾大未用圖表示1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充2/項(xiàng)案。未落實(shí)扣0.5分。死亡病例討論制度患者死亡一周內(nèi)未討論，扣0.5分。危（wei）險(xiǎn)值報(bào)告制度1.科室未建立報(bào)告制度；2.無危（wei）告登記；3.未對陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果，一項(xiàng)未執(zhí)行的扣0.5分。險(xiǎn)值*克交接班制度實(shí)行晨交班制，7：40交班，交班不超過15分鐘，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交接，未執(zhí)行的扣0.5分。請示報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)一例落實(shí)不到位，扣0.5分。發(fā)生醫(yī)療不良事件隱匿不報(bào)者發(fā)現(xiàn)一例，扣0.5分。3、技術(shù)管理（5分）三基考核合格率每半年一次，未參加考核的，扣0.1分/人；（有培訓(xùn)資料、簽到表、試卷、成績?nèi)表?xiàng)漏項(xiàng)）考核不合格每人扣0.1分。最多扣1分。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度新技術(shù)、新項(xiàng)目開展未報(bào)批，扣2分?？股胤旨壒芾碇贫嚷鋵?shí)情況處方（醫(yī)囑）無越級使用符合率，未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。輔助檢查的及時(shí)性和完整性、報(bào)告單是否按時(shí)限收入病歷、黏貼整齊、病程記錄中是否有分析處理記錄輔助檢查不完整、缺報(bào)告單、漏記錄每發(fā)現(xiàn)一處扣1分，最多1分。其它不符合醫(yī)療管理要求的情況視嚴(yán)重程度酌情扣分。4、重返類指標(biāo)（2分）24小時(shí)重復(fù)住院率W2%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分，最多扣1分。非計(jì)劃二次手術(shù)率％<0.44%科室進(jìn)行非計(jì)劃二次手術(shù)需上報(bào)非計(jì)劃二次手術(shù)申請表，未上報(bào)者扣1分；非計(jì)劃二次手術(shù)率不高于院核定指標(biāo)，每超過標(biāo)準(zhǔn)0.1%扣0.5分。最多扣1分。5、感染控帶指標(biāo)（5分）病例報(bào)告情況院內(nèi)感染漏報(bào)率210%,扣0.5分;傳染病漏報(bào)，扣0.5分。最多扣1分。1手衛(wèi)生用品達(dá)標(biāo)情況速干手消毒劑消耗量W10m"床位扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一次未配齊手衛(wèi)生產(chǎn)品扣0.5分,最多扣1分。消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)情況監(jiān)測結(jié)果不合格，扣0.5分?！叭堋备腥痉揽卮胧┞鋵?shí)情況發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)措施不落實(shí)，扣0?5分。最多扣1分。多重耐藥菌感染患者消毒隔離措施落實(shí)情況發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)措施不落實(shí)，扣0.5分。最多扣1分。手術(shù)部位感染防控措施落實(shí)情況手術(shù)切口甲級愈合率＜97%,扣0.5分。6、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（20分）平均住院日W5天每延長0.1天，扣0.1分。最多扣2分。甲級病案率290%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。床位使用率85-93%每局或者低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分，最多扣分。2搶救成功率290%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。術(shù)前平均住院日W3天每延長0.1天，扣0.1分。最多扣2分。微創(chuàng)手術(shù)率，30%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣2分。疑難危重率240%每低于標(biāo)準(zhǔn)1除扣1分。最多扣2分。手術(shù)科室患者手術(shù)率290%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣2分。三、四級手術(shù)率230%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣2分。出入院診斷符合率295%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。7、臨床合理用血（2分:!全血和成份輸注適應(yīng)癥290%、成份輸血率-三90%；自體血回輸率三20%一項(xiàng)低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。8、醫(yī)保農(nóng)哈類指標(biāo)（6分）次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用W本市范圍內(nèi)醫(yī)院平均值每高于標(biāo)準(zhǔn)5%,扣1分。最多扣2分。省、市、地級醫(yī)?；颊吣夸浲赓M(fèi)用比例W至3%，高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。使用目錄外醫(yī)療項(xiàng)目簽署知情允許書100%發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0?5分。最多扣1分。新農(nóng)合患者目錄外費(fèi)用比例W25%每高于標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。最多扣1分。9、合理用藥指標(biāo)（15分）藥占比W30%每高于院定指標(biāo)1%,扣1分。最多扣5分。處方合格率N95%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣1分。住院患者抗菌藥物使用率＜60%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣1分住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人W 440DDDsE高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣1分I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例4＜30%亞高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣1分。住院患者限制使用級抗菌藥物微生物檢驗(yàn)彳樣本送檢率250%于高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣1分。住院患者特殊使用級抗菌藥物微生物檢樣4本送檢率280%打氐于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分,最多扣1分。門診患者抗菌藥物使用率＜20%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分，最多扣1分。超說明書范圍用藥發(fā)現(xiàn)一例，扣1分。最多扣1分。急診患者抗菌藥物處方比例W40%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣1分。七種I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例【腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)】，原則上不能使用抗生素不達(dá)標(biāo)，扣1分。10、投訴（5分）投訴被查實(shí)，未涉及賠款每例扣1分。最多扣5分。11、糾紛（15分）醫(yī)療糾紛發(fā)生賠款賠款額VI萬：2分/例；賠款額1-5萬：4分/例；賠款額5-10萬：6分/例；賠款額10-20萬:8分/例；賠款額20萬以上扣10分；若有2例延續(xù)扣到下月。單項(xiàng)否決感染控制因防控措施不當(dāng)，導(dǎo)致5例（含）以上感染暴發(fā)扣完當(dāng)月全部質(zhì)量總分。單項(xiàng)否決醫(yī)療事故凡醫(yī)療事故定性承擔(dān)徹底責(zé)任的，無論哪級醫(yī)療事故或者賠償多少金額其他醫(yī)院指令性任務(wù)完成情況視嚴(yán)重程度酌情扣分。.麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核表（100分）考核項(xiàng)目及分值考核內(nèi)容考核方法得分扣分理由1、執(zhí)業(yè)管理（5分）醫(yī)師資質(zhì)（主治醫(yī)師以上，或者醫(yī)務(wù)科授權(quán)的住院醫(yī)師）發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)帥不符合資質(zhì)要求扣2分。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)，扣3分。2、制度管理（20分）科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，落實(shí)每月質(zhì)量自查，對醫(yī)院反饋的質(zhì)量問題及時(shí)整改。每季度有質(zhì)量和安全問題分析和改二進(jìn)措施記錄，每年有年度質(zhì)量與安全分析報(bào)告。R按要求內(nèi)容落實(shí)，扣2分。冒仿他人在病歷、處方、知情允許書、診斷證明書等醫(yī)療文書上簽字發(fā)現(xiàn)一處，扣0.5分。值班制度值班人員無故脫崗，扣1分。會診制度院內(nèi)未按規(guī)定時(shí)間完成會診，院外未經(jīng)允許擅自外出會診，扣0.5分。查對制度執(zhí)行醫(yī)囑前未進(jìn)行核對，扣0.5分。疑難危重病例討論制度在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難危重病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。未執(zhí)行的扣0?5分。危重者搶救制度危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。未落實(shí)扣1分。交接班制度實(shí)行晨交班制，并有記錄。未執(zhí)行的扣0.5分。手術(shù)分級制度未嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理，扣0.5分。手術(shù)安全核查制度每發(fā)現(xiàn)一例不規(guī)范，扣1分。知情允許制度知情允許書未簽署，扣0.5分。請不報(bào)告制度未落實(shí)，扣0?5分。發(fā)生醫(yī)療不良事件隱匿不報(bào)者 ;R報(bào)告，扣0.5分。3、技術(shù)管理發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未嚴(yán)格把關(guān) 4里發(fā)現(xiàn)一例不規(guī)范，扣2分。（5分）三基考核合格率每半年一次，未參加考核的，扣0.1分/人；有培訓(xùn)資料、簽到表、試卷、舟績?nèi)表?xiàng)漏項(xiàng)每項(xiàng)扣0.1分。最多扣1分。新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度新技術(shù)、新項(xiàng)目開展未報(bào)批，扣1分。手術(shù)分級監(jiān)管，未及時(shí)上報(bào)發(fā)現(xiàn)一例扣1分。其它不符合醫(yī)療管理要求的情況視嚴(yán)重程度酌情扣分。4、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（20分）麻醉先后訪視合格率100%漏或者延遲訪視，扣5分。麻醉與麻醉計(jì)劃一致率100%不達(dá)標(biāo)，扣5分。麻醉意外發(fā)生率W0.02%大于萬分之二，扣5分。組織執(zhí)行手術(shù)安全核查并簽字率達(dá)100%不達(dá)標(biāo)，扣5分。5、感染控制指標(biāo)（5分）消毒滅菌效果監(jiān)測情況滅菌物品、消毒劑合格率未達(dá)100%,扣2分。手術(shù)器械清洗消毒及檢測符合規(guī)范要求發(fā)現(xiàn)操作違規(guī)、外來手術(shù)器械管理違規(guī)每次扣0.5分，最多扣5分。手術(shù)間清潔消毒處置情況未達(dá)到自凈時(shí)間、感染（或者傳染）手安排不合理、術(shù)后未按規(guī)定處置、未按規(guī)定進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、結(jié)果未達(dá)標(biāo)，每次扣0.5分，最多扣3分。術(shù)6、醫(yī)保農(nóng)合類指標(biāo)（5分）次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用〈本市范圍內(nèi)醫(yī)院平均值每高于標(biāo)準(zhǔn)5%,扣1分。最多扣2分。省、市、地級醫(yī)?；颊吣夸浲赓M(fèi)用比例吳8% 母曷于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。使用目錄外醫(yī)療項(xiàng)目簽署知情允許書 4100%:現(xiàn)一項(xiàng)扣0.5分。最多扣1分。新農(nóng)合患者目錄外費(fèi)用比例W25%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣1分。7、合理用藥指標(biāo)（20分）藥占比% 走孑過院定指標(biāo)，扣1分。最多扣5分。處方合格率295% 每低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣1分。最多扣2分。住院患者抗菌藥物使用率W60%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣2分。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度每百人W40DDDs每局于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣2分。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例名^30%P高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣2分。住院患者限制使用級抗菌藥物微生物檢驗(yàn)集樣本送檢率N50%低于標(biāo)準(zhǔn)1臨扣0.5分。最多扣2分。 1住院患者特殊使用級抗菌藥物微生物檢樣隹本送檢率三80%；低于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。最多扣2分。門診患者抗菌藥物使用率W20%母信］于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.5分。取多扣1分。急診患者抗菌藥物處方比例W40%每高于標(biāo)準(zhǔn)1%,扣0.2分。最多扣1分。超說明書范圍用藥發(fā)現(xiàn)一例，扣0.2分。最多扣1分。8、投訴（5分）投訴被查實(shí)，未涉及賠款每例扣1分。最多扣5分。9、糾紛（15分）醫(yī)療糾紛發(fā)生賠款賠款額VI萬：2分/例；賠款額1-5萬：4分/例；賠款額5-10萬：6分/例；賠款額10-20萬：8分/例；賠款額20萬以上扣10分；若有2例延續(xù)扣到下月。單項(xiàng)否決感染控制因防控措施不當(dāng)，導(dǎo)致5例（含）以上感染暴發(fā)扣完當(dāng)月全部質(zhì)量總分。單項(xiàng)否決醫(yī)療事故凡醫(yī)療事故定性承擔(dān)徹底責(zé)任的，無論哪級醫(yī)療事故或者賠償多少金額其他醫(yī)院指令性任務(wù)完成情況視嚴(yán)重程度酌情扣分.康復(fù)、理療科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則（100分）檢查科室檢查時(shí)間檢查人檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分原因康復(fù)計(jì)劃的制定與落實(shí)13分制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范2對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制定康復(fù)計(jì)劃2開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)2執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，與患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃3科室對康復(fù)計(jì)劃落實(shí)有自查、評價(jià)4住院患者康復(fù)治療（科室登記）13分有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定2住院患者康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，制定康復(fù)治療計(jì)劃2康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施康復(fù)計(jì)劃2加強(qiáng)與臨床科室的協(xié)作，為須康復(fù)治療的患者提供早期、專業(yè)的康復(fù)服務(wù)3康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整4康復(fù)治療訓(xùn)練人員具有相應(yīng)資質(zhì)1（）分 科室康復(fù)專業(yè)人員及康復(fù)設(shè)備統(tǒng)一歸口管理2康復(fù)治療師、護(hù)士等有資質(zhì)2指導(dǎo)社區(qū)病人康復(fù)、保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性2對以上工作有自查、評價(jià)和分析4康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書及預(yù)案健全10彳分 科室有康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程并組織演練2斗室人員熟悉上述內(nèi)容并遵循3定期自查評價(jià)3對康復(fù)治療;訓(xùn)練過程有記載14分彳有康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程2與綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理療法、語言治療法等規(guī)定與流程2在病歷中記載康復(fù)資料情況3f康復(fù)患者及家屬滿意度評價(jià)的制度與流程，并進(jìn)行滿意度調(diào)查3科室定期自查，分析評價(jià)4患者及家屬向患者及家屬說明康復(fù)計(jì)劃及方案，并履行簽字2授權(quán)委托人知情允許、主動參預(yù)康復(fù)治療12分有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定2有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定及流程2患者及家屬了解康復(fù)治療計(jì)劃、患者的預(yù)期目標(biāo)、并參預(yù)康復(fù)治療（訪談）2相關(guān)工作人員知曉康復(fù)計(jì)劃并落實(shí)實(shí)施2科室對落實(shí)情況定期自查分析評估2定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定15分有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序1、每一位患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評定22、通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價(jià)23、其他科室住院患者由康復(fù)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評價(jià)，記錄討論內(nèi)容24、有無效終止康復(fù)訓(xùn)練的程序2相關(guān)人員知曉效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序3科室對落實(shí)情況進(jìn)行自查、評估、分析反饋4對康復(fù)訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥。預(yù)防二次殘疾等有評價(jià)13分有患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評價(jià)2有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施2有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價(jià)指標(biāo)3有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施2科室定期自查與整改4質(zhì)量持續(xù)已攵進(jìn)意見或者建議：.門診各科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）考核項(xiàng)目及分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分因扣原得分1、首診負(fù)責(zé)制（7分）首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)凡病人掛號到哪科，哪科的醫(yī)師先接診，認(rèn)真檢查和處理，并認(rèn)真書寫病歷。需要轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系他科會診，共同商議解決。凡急、危、重癥來院就診，接診醫(yī)生必須認(rèn)真進(jìn)行診治和搶救；并根據(jù)病情需要請他科會診，未轉(zhuǎn)入他科治療前均由接診醫(yī)生竟責(zé)。杜絕科室之間、醫(yī)師之間推委病人。做不到，扣5分在家值班的醫(yī)師接到電話必須20分鐘到位，不得以任何原因推委病人。因自身原因不能按時(shí)到位扣2分；推委病人不出診，扣科室10分，個(gè)人加倍。復(fù)合傷或者涉及多科室的危重癥搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室必須從病人利益出發(fā)，協(xié)同搶救，不得推委，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)處理并及時(shí)作病歷記錄。做不到，扣有關(guān)科室5分患者、家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，應(yīng)把情況寫清晰并有患者或者委托人簽字。做不到，扣5分2、查房制度（3分）留觀患者必須在留觀的24小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)生查房。做不到，扣3分就診病人兩次不能確診要有上級醫(yī)生會診意見。做不至IJ,扣3分3、疑難病例討論制度（5分）按規(guī)定組織參加疑難病例討論，討論人員應(yīng)由三級醫(yī)師組成。討論記錄規(guī)范，不得浮現(xiàn)未記錄發(fā)言人具體意見、無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等不規(guī)范情況。未執(zhí)行扣5分/次，記錄不規(guī)范，每例減5分。三次就診診斷仍未明確診斷者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；C.報(bào)門診部公室組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。做不到，扣5分4、死亡病例討論制度（5分）應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。做不到，扣5分。討論記錄詳細(xì)規(guī)范。做不到，扣2分/項(xiàng)。5、危重患者危重癥患者搶救時(shí)，須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成醫(yī)療活動。做不5」，扣5分；后果嚴(yán)重者，按相關(guān)規(guī)定處理。搶救制度（5分）醫(yī)師需熟練掌握必備的搶救設(shè)備及操作（依科室病種、特色不同）。搶救設(shè)備未100%處在完好狀態(tài)，扣5分；醫(yī)師操作不熟練，扣5分。遇全院性搶救（含上級布置的突發(fā)意外災(zāi)害、突發(fā)事件等任務(wù)）急會診任務(wù)，住在院外有關(guān)人員在30分鐘內(nèi)、本院附近住宿者15分鐘內(nèi)、在崗值班人員5分鐘內(nèi)到位。不得以任何借口拖延或者推委。做不到，扣5分；情節(jié)嚴(yán)重，按相關(guān)規(guī)定處罰；積極參加的科室每次加10分。凡接診高空墜落傷、車禍等外傷患者，應(yīng)做全身系統(tǒng)檢查，一律收住院或者留觀治療，留觀超過一周，報(bào)醫(yī)務(wù)處。做不到，扣1-5分。搶救過程中須如實(shí)向患者家屬交待病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，進(jìn)行危重癥評分，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。遇到拒絕搶救的患者，一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用；強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。須有詳細(xì)記錄及委托人（患者直系親屬）簽字。做不到，扣5分。危重患者在使用醫(yī)療設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血液凈化裝置、ICP、ECMO、PICC0）等檢查治療。臨床使用的重要醫(yī)用設(shè)備名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及惟一性標(biāo)識信息需記錄到病歷中。做不到，扣5分。危重患者在搶救過程中，若儀器浮現(xiàn)報(bào)警，須在病歷中記錄報(bào)警及處理情況。做不到，扣5分/次。危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均須有專人護(hù)送。做不到，扣5分/次。6、病案管理制度（盼）嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或者偽造病歷，按乙Z病案處理。1及時(shí)完成門診病歷。未書寫門診病歷扣科室3分，個(gè)人5分；一月中兩次未書寫病歷，扣科室10分，個(gè)人當(dāng)月獎金。修改時(shí)，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改注明修改日期及修改人簽名，病歷書寫字跡清晰，項(xiàng)目齊全修改不規(guī)范扣3分；字跡難于辨認(rèn)者扣3分；項(xiàng)目不全或者缺如，扣1分。初診病歷書寫完整規(guī)范，詳細(xì)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、?？茩z查、診斷、治療等，不得缺項(xiàng)。缺項(xiàng)或者不規(guī)范扣1-5分項(xiàng)；病歷無簽名扣5分；由無資質(zhì)醫(yī)師簽字的病歷扣10分。/復(fù)診：按照復(fù)診病歷要求書寫，病情變化，體格檢查和輔助檢查齊全，診斷不明確時(shí)?？凭驮\；病歷有相應(yīng)記載；第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專再斗就診b.請上級醫(yī)師會診c.收住院，第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)C.報(bào)門診做不到扣5分。且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分分；腫瘤或者診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)3.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或者記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查_L_記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明榆杳日期、外院榆杳注明醫(yī)院幺稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或者記錄有缺怩i1診斷31.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次羅列有序1無初步診斷；僅以癥狀或者體征待杳代替診斷：初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或者再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無入院記錄，或者入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或者非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思量過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44.針對病情制訂具體明確的診療計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī)師首次查房記錄51.*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或者分析討論不夠，或者與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同4日常上級醫(yī)師查房記錄51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對普通患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或者副主任以上醫(yī)師醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見*疑難或者危重病例一周無科主任或者主任（副主任）醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決普通患者一周無科主任或者副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄201.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采用的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對普通患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄2/次對危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄3/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或者無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所米取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5.記錄住院期間問患者及具近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特殊是危重患者，必對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次部辦公室組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。處理：處置、用藥規(guī)范，根據(jù)病情、療效及時(shí)調(diào)整治療方案，藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理，抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用指導(dǎo)原則；按?？剖罩尾∪薈做不到，扣2-5分。搶救記錄內(nèi)容齊全。有缺陷，扣1-5分；未寫搶救記錄者，扣科室10分,個(gè)人加倍。凡病人拒絕留觀、住院、治療，應(yīng)簽署拒絕治療知情允許書，或者在病歷上記載不留觀、住院、治療可能產(chǎn)牛的后果，病人簽字。做不到或者有缺陷，扣2-分。5手術(shù)病人必須建立門診病歷，完善術(shù)前檢查，簽署手術(shù)知情允許書，書寫手術(shù)記錄，未記錄扣5分；手術(shù)記錄內(nèi)容有缺陷，扣1-5分/處；手術(shù)記不未在24小時(shí)內(nèi)完成，扣5分。診療過程嚴(yán)格遵守各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并記錄在案。做不到，扣2-5分。按要求開具診斷證明和假條，并在病歷上如實(shí)記錄。做不到，扣2-5分。不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件。一經(jīng)查實(shí)，當(dāng)事人按醫(yī)院核心制度處罰。門診留觀、搶救、手術(shù)病歷應(yīng)妥善保管，如需復(fù)印需按照像關(guān)規(guī)定執(zhí)行。做不到，扣2-5分。新入科醫(yī)生必須參加醫(yī)務(wù)處組織的《病歷書寫培訓(xùn)》,培訓(xùn)合格后方可書寫病歷。做不到，扣5分7、圍手術(shù)期管理規(guī)定和手術(shù)分級管理規(guī)定（5分）所有手術(shù)病例均需按手術(shù)分級和圍手術(shù)期管理規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)病人必須建立門診病歷，完善術(shù)前檢查，簽署手術(shù)知情允許書，書寫手術(shù)記錄。做不到，扣5分。8、交接班制度（3分）留觀病人班班有交接，班班有記錄。危重病人床頭交接班。門診醫(yī)生在急診留觀的病人必須向急診醫(yī)生交班。做不到，扣5分/項(xiàng)。9、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（3分）凡欲開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室應(yīng)按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定履行申報(bào)審批手續(xù)，審批通過后方可實(shí)施。未申報(bào)即開展的扣3分。10、處方質(zhì)量（5分）項(xiàng)目齊全、規(guī)范、整潔、字跡清晰、診斷與病歷相符，涂改后須簽字及注明日期。不符合，扣1分。規(guī)范簽名，簽名與處方權(quán)留樣一致。不符合，扣2分。對醫(yī)院規(guī)定的貴重藥、特殊藥品處方，由相應(yīng)級別醫(yī)師簽名；開精神類、毒麻藥品的醫(yī)師，須有不符合，扣5分.我院精神類、毒麻藥品處方資格者，并按規(guī)定開出。按要求應(yīng)用藥品通用名，符合急3,慢7,10種慢性病不超過1月藥量。不符合，扣2-5分。處方開具藥品的用法、用量、適應(yīng)證與藥品說明書相符。不符合，扣2-5分。聯(lián)合用藥無配伍禁忌或者不良相互作用，不重復(fù)用藥。不符合，扣2-5分。專科疾病?？浦委?，不跨科開藥。不符合，扣2-5分。門診開藥符合國家或者醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。違反規(guī)定，扣2-5分執(zhí)行醫(yī)院退藥有關(guān)規(guī)定。未執(zhí)行，扣2分如給病人造成影響、不良后果按差錯事故處理。造成嚴(yán)重后果的，吊銷處方權(quán)。同一問題屢犯不改達(dá)3次以上扣當(dāng)月獎金50%,科室管理分5分。n、輔助檢查及危（wei險(xiǎn)值管理（8分）開展門診危（wei）險(xiǎn)值登記工作，發(fā)現(xiàn)危（wei）險(xiǎn)值及時(shí)通知門診醫(yī)生和病人。做不到，每次扣1-5分。血生化：服利尿劑期間，每2周至少復(fù)查一次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP。糖尿病人每三月至少檢查血糖一次。做不到，扣「3分/項(xiàng)。血?dú)猓汉粑D難、心功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者入院常規(guī)檢查，搶救期間隨時(shí)檢測。做不到，扣1分。腫瘤標(biāo)志物：肝硬化患者每半年至一年檢查。做不至U，扣1分。血脂系列：高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病患者常規(guī)檢查，陽性者每3月復(fù)查一次。做不到，扣1分。輸血全項(xiàng)：需要、可能輸血者，常規(guī)檢查。做不至U,扣5分。）細(xì)菌學(xué)檢查：體溫連續(xù)3天超過38.5C常規(guī)血培養(yǎng)+藥敏；疑有相關(guān)細(xì)菌感染，對腦脊液、胸腹水及大小便、痰液標(biāo)本檢測按上述要求進(jìn)行，必要時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)。做不到，扣5-分。胸腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)：胸腹水病人常規(guī)檢查，疑有病情變化可酌情增加檢查次數(shù)；必要時(shí)進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。做不到，扣1分。B超檢查：腹痛患者應(yīng)用解痙藥物無好轉(zhuǎn)常規(guī)檢查。做不到，扣3分。心電圖檢查：呼吸艱難、心悸、胸痛、胸悶、高血壓常規(guī)做心電圖，陽性者每3月至少復(fù)查一次；病情變化、電解質(zhì)紊亂者及時(shí)復(fù)查；應(yīng)用利尿藥期間每2周復(fù)查一次，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，應(yīng)做不到，扣3分。12、收入院管理（8分）用抗心律失常藥物，每1月復(fù)查1次。攝片：呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)拍胸片，陽性者針對性做不到,扣1分。胃鏡：上消化道疾患病人建議檢查。CT檢查：經(jīng)B超、胸片、化驗(yàn)檢查可疑或者明確的占位性病變，或者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)異常增高或者行導(dǎo)管或者手術(shù)治療前的腫瘤定位，常規(guī)做不到，扣分。做不到，扣3分。CT檢查。陋脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脊髓灰質(zhì)炎常規(guī)腦脊液檢查。必要時(shí)行特殊檢查。做不到，扣1分。不得私自往外院轉(zhuǎn)病人，需要轉(zhuǎn)往他院的所有患者必須經(jīng)本科主任允許。非本科疾病患者如符合住院條件，及時(shí)清?？漆t(yī)生會診，決定下一步治療方案，不允許不經(jīng)?？茣\直接轉(zhuǎn)往外院。?？撇》繜o空床情況下，應(yīng)由?？撇》恐魅?、護(hù)私自外轉(zhuǎn)病人，扣當(dāng)事人50分,屢犯扣完當(dāng)月獎金。做不到，扣8分。協(xié)調(diào)其他相關(guān)專業(yè)科室，特殊情況下可在急診科留觀。因科室沒床在急診科留觀的患者，?？漆t(yī)生應(yīng)負(fù)做不到，扣8分。責(zé)指導(dǎo)急診科診療工作，科室有空床優(yōu)先安排留觀患者住院。做不到，扣8分。科主任外出期間，應(yīng)授權(quán)科室高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)患例不至II,扣54K13、知情同意制度（2分）14、醫(yī)療安全（5分）15、抗菌藥者收入院協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)院工作。拒絕住院治療的患者須寫明原因，并簽署拒絕治療知情允許書。各種手術(shù)、介入、有創(chuàng)操作、氣管切開等診斷治療，應(yīng)有病人和醫(yī)生簽名的知情允許書。做小劃,jtl00TTo未執(zhí)行按乙級病歷處罰國優(yōu)或召1 忠叫柄面曳田寸安1底區(qū)王、小者平人貝責(zé)解釋、告知。知情允許書要填寫完整。做不至IJ,扣2分做不到，扣2分/處非患者簽名應(yīng)有簽署授權(quán)委托書。對堵漏差錯要有記錄，每月向門診部辦公室上報(bào)。做不到，扣2分。做不到，扣科室1分；積極上報(bào)的科室加1-3分。未主動卜報(bào).扣5分；主動醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物；緊急情況下，臨床醫(yī)師上報(bào)對預(yù)防醫(yī)療隱患有幫助，且科室無責(zé)任加5-10分。做不到，每例扣3分。物管理（5分）可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)，選用相應(yīng)級別抗菌藥物。不符合，每例扣3分?？咕s物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，并在病歷里記載說明。無指征聯(lián)合用約，每例扣3分。16、遵章守紀(jì)和診療常規(guī)（3分）醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中，能夠遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)。不符合的，酌情扣1—3分。17、醫(yī)療廣告（3分）科室未經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門允許，不得自行在各類網(wǎng)站、報(bào)刊、電視等媒體發(fā)布醫(yī)療廣告。更不允許發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告。不符合，扣3分。18、力動紀(jì)律（5分）醫(yī)生按時(shí)出門診，不得遲到早退，不得以任何原因停診。做不至扣5分。專家門診停診前一日通知門診部公室。做不扣2-5分。門診坐診醫(yī)生要按時(shí)在崗，不得以任何理由脫岡。做不到，扣5分。聽班醫(yī)生接到電話后須20分鐘內(nèi)到崗，不得推諉患者。做不至U,扣5分。工作人員著裝規(guī)范，掛牌上崗，態(tài)度溫和，耐心細(xì)致。做不到，扣2-5分。19、上級檢查及院下達(dá)的任務(wù)（5分）參加門診部辦公室召集的各種會議、培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)并有效落實(shí)相關(guān)會議精神。無故不參加扣5分/次，未落實(shí)扣5分服從門診部辦公室的工作安排，完成上級行政部門及醫(yī)院下達(dá)的指令性任務(wù)，按時(shí)完成各種報(bào)表。不符合，扣5分。在各項(xiàng)業(yè)務(wù)對口檢查中達(dá)到合格以上；表現(xiàn)優(yōu)秀的科室獎勵 20分；不合格的科室扣20分。20、投訴與糾紛管理（5分）各科室應(yīng)建立受理投訴和糾紛的渠道，設(shè)立由主任和護(hù)士長及相關(guān)人員組成的醫(yī)療糾紛處理小組，有科室糾紛預(yù)防具體措施和糾紛處理的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)參預(yù)本科室的醫(yī)療糾紛處理工作，并及時(shí)記錄及制定整改意見?？剖覠o處理投訴和糾紛的機(jī)構(gòu)扣5分，未建立受理渠道扣5分，無應(yīng)急預(yù)案5分。21、醫(yī)療投訴處理過程（5分）科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行上級部門和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)德規(guī)范，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。科室發(fā)生投訴1次，經(jīng)核實(shí)科室存在缺陷，扣5分；所發(fā)生的經(jīng)濟(jì)賠償，參照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；颊邔υ\療行為提出質(zhì)疑后，科室醫(yī)療糾紛處理小組須進(jìn)行積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大；不能自行處理的，即將上報(bào)相關(guān)職能科室，配合職能科室完成事件的調(diào)查和處理，對有投訴和糾紛患者的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)?？剖以诎l(fā)生醫(yī)療事故后不及時(shí)處理，包庇縱容、弄虛作假，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大，給醫(yī)院造成不良影響或者經(jīng)濟(jì)損失的，由責(zé)任科室及責(zé)任人譽(yù)擔(dān)后果，情節(jié)嚴(yán)重者賦予.醫(yī)技科室質(zhì)量考核表（100分）項(xiàng)目分值亥標(biāo)準(zhǔn)若核方法得分1、每日報(bào)表5未認(rèn)真、及時(shí)上交每月報(bào)表每次扣5分2、與臨床溝通5每月至少一次深入臨床科室進(jìn)行溝通，及時(shí)征集臨床對檢查結(jié)果的意見建議，并給予及時(shí)有效的反饋，解答臨床對結(jié)果的疑問，對臨床科室提出的改進(jìn)意見及時(shí)調(diào)整，如不能調(diào)整則及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)技科室人員可在各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本中記錄相關(guān)意見及處理措施。未做到的扣5分3、大型設(shè)備陽性率10270%未達(dá)標(biāo)的扣10分4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5每月至少一次（要求記錄）未進(jìn)行的扣5分5、報(bào)告雙簽字5認(rèn)真落實(shí)報(bào)告雙簽字，不得浮現(xiàn)代簽（不得有無資質(zhì)人員簽字）發(fā)現(xiàn)1例扣5分6、內(nèi)部質(zhì)量控制（包括診療、控感、設(shè)備管理等）20按要求定期進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量控制，有質(zhì)控記錄未執(zhí)行的扣2—10分；1項(xiàng)未落實(shí)扣2-10分；檢查發(fā)現(xiàn)問題的扣5分7、全面質(zhì)檢10每月一次全面質(zhì)量自查，有發(fā)現(xiàn)問題及改進(jìn)措施，有相應(yīng)記錄未自查的扣10分；發(fā)現(xiàn)問題沒有整改措施的扣5分,未整改的扣5分8、報(bào)告及時(shí)性101、檢驗(yàn)科：平診報(bào)告時(shí)限：臨檢常規(guī)項(xiàng)目小30分鐘,生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日；急診報(bào)告時(shí)限：臨檢常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘,生每發(fā)現(xiàn)1例扣2分科室:總得分:化、免疫常規(guī)項(xiàng)目《2小時(shí)工2、放射科、超聲科：病人隨到隨做，當(dāng)日出報(bào)告；急診檢查及時(shí)出報(bào)告（W30分

鐘），值班醫(yī)生不能明確診斷

的，應(yīng)請二線醫(yī)師明確診斷

后發(fā)出報(bào)告。3、病理科：普通情況5個(gè)工作日發(fā)出報(bào)告結(jié)果，特殊病例限2周報(bào)告結(jié)果，單件標(biāo)本冰凍切片30分鐘內(nèi)出書面報(bào)告結(jié)果。4、功能檢查室：急診檢查及時(shí)出報(bào)告（W30分鐘），值班醫(yī)生不能明確診斷的，應(yīng)請二線醫(yī)師明確診斷后發(fā)出9、報(bào)告準(zhǔn)確性報(bào)告單項(xiàng)目填寫完整，無漏不符合每項(xiàng)扣10分。10、補(bǔ)充、更改或者延遲報(bào)告11、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入

制度報(bào)，字跡清晰，無涂改，報(bào)告人簽全名，日期寫清年月日（急診病人寫清具體時(shí)間）9、報(bào)告準(zhǔn)確性報(bào)告單項(xiàng)目填寫完整，無漏不符合每項(xiàng)扣10分。10、補(bǔ)充、更改或者延遲報(bào)告11、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入

制度報(bào)，字跡清晰，無涂改，報(bào)告人簽全名，日期寫清年月日（急診病人寫清具體時(shí)間）報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問題，可以以補(bǔ)充報(bào)告形式進(jìn)行修改；如發(fā)現(xiàn)原則性問題，需做出更改并即將通知臨床醫(yī)生；由于某些原因不能如期簽發(fā)報(bào)告，需通知相關(guān)醫(yī)生或者患者。以上工作均需（副）高級職稱醫(yī)生批準(zhǔn)后進(jìn)行，并做好相應(yīng)記1、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí),未執(zhí)行扣5分。1、未按照規(guī)定執(zhí)行并造成不良后果的扣5分科室必須進(jìn)行申報(bào)并按相關(guān)

規(guī)定，在確保安全的前提下實(shí)施與管理。2、己開展項(xiàng)目未經(jīng)醫(yī)院允許不得停做；儀器故障或者試劑短缺應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)處。3、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展過程中浮現(xiàn)特殊情況，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科2、做不到每項(xiàng)扣2分。3、浮現(xiàn)特殊情況隱瞞不報(bào)的住手并按相關(guān)規(guī)定處理。12、投訴匯報(bào)。每發(fā)現(xiàn)診斷、質(zhì)量、服務(wù)投訴，1例扣5分；發(fā)現(xiàn)投訴并造成一定經(jīng)濟(jì)損失，每1例扣10分.醫(yī)院藥劑科室質(zhì)量考核表（考核藥劑科）（100分）考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分得分1、工作質(zhì)量201.藥品采購嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購規(guī)定2,藥品庫藥品庫存合理，分類儲存、分類定位，整齊存放。.庫存藥品預(yù)警報(bào)告制度的落實(shí)3?嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，處方合格率295%.對臨床“貴重藥品使用規(guī)定”執(zhí)行的監(jiān)管情況.對臨床特殊藥品（毒麻藥品、精神藥品、高危藥品）管理監(jiān)察.對臨床效期藥品的監(jiān)管情況.定期開展藥劑科活動.藥品調(diào)劑執(zhí)行藥品審核、查對制度，調(diào)劑藥品無差錯2、科室管理201.核心制度、科室制度落實(shí)情況2.科室三基理論學(xué)習(xí)3.處方臨床反饋落情況4.質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，科室質(zhì)量管理組活動5.中藥飲片復(fù)核等程序6.臨床藥學(xué)相關(guān)工作7.日常交接班記錄8.用藥知識宣傳內(nèi)容每月更換9.每月藥訊專刊內(nèi)容詳實(shí)10.按時(shí)上交科室自查情況3、服務(wù)51.患者滿意度。2.臨床滿意度。3.窗口服務(wù)等候時(shí)間W10分鐘。4,所備藥品滿足臨床需要4、藥品管理10'1、每年調(diào)整醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄。2、無特殊原因蓿見藥不斷檔?！?、發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)、迅速召回，妥善保存，采集保留原始記錄。5、抗菌藥物管理201、抗菌藥物品種不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭抱菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喳諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。2、每一個(gè)月對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。3、有專人負(fù)責(zé)抗菌約物使用情況的監(jiān)測。6、臨床藥學(xué)管理101、建立臨床藥師制度，至少配備2名臨床藥師。2、臨床藥師直接參預(yù)用藥相關(guān)的臨床工作，參加日常性藥物治療工作，每月至少下病房參預(yù)查房2次。3、參加科室病例討論、院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的搶救，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。4、為臨床醫(yī)生、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢。7、檢查臨床隨訪與藥品供應(yīng)5檢查藥劑科室藥品隨訪記錄及臨床藥品供應(yīng)情況8、用藥安全監(jiān)測5接到臨床藥物不良反應(yīng)報(bào)告的當(dāng)天，應(yīng)深入臨床科室調(diào)查核實(shí)并及時(shí)登記；連續(xù)發(fā)現(xiàn)2例同種同批號藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，即將報(bào)告醫(yī)務(wù)處和主管院長。9、處方管理5由藥師以上人員承擔(dān)審核處方工作，藥房不得擅自修改涂改不規(guī)范處方，發(fā)現(xiàn)錯誤通知醫(yī)師更改，并填寫《處方差錯登記本》。要時(shí)請患方簽名6.*普通會診應(yīng)在申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成*無會診意見或者未在發(fā)出申請后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次8.病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或者未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成項(xiàng)決單否10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2/次11.*已輸血病例中應(yīng)有輸血刖9項(xiàng)檢查報(bào)告單或者化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或者化驗(yàn)俱?果記錄2/次12.輸血或者使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸向.反應(yīng)輸血或者使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或者記錄有缺陷1/次13.使用血液制品患者病例中必須有輸血評」古表 無輸血評估表單項(xiàng)否決14.?搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí).內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決15.搶救記錄應(yīng)有記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致?無死亡搶救記錄（拋卻搶救除外）單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷1/項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致216.*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決*父班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決17.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師允許出院的病程記錄缺上級醫(yī)師允許出院的病程記錄218.其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或者有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22.*中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄*中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3.應(yīng)啟手術(shù)者術(shù)刖查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前一天的病程記錄25.有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核對記錄26.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對患者的核對記錄27.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括普通項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中浮現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記錄或者未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或者寫錯或者不規(guī)范1/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)師簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成?無麻醉記錄單項(xiàng)否決9.*術(shù)后病程記求由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后缺術(shù)后病程記錄或者記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或者寫錯或者不規(guī)范1/項(xiàng)姓名:時(shí)間__年_一月項(xiàng)目考核內(nèi)容分值自評科評病案編號（5分）實(shí)行1號制，每月按時(shí)收回病歷，進(jìn)行電腦錄入建檔，并打印成紙編號歸檔。5采集回收率100%、及時(shí)率90%、1個(gè)工作日收率50%,2個(gè)工作日10%,5個(gè)工作日100%。（25分）1.每日上班后統(tǒng)計(jì)入院病人和出院病人22.在病人出院1個(gè)工作日收出院病歷53.收病案時(shí)，當(dāng)場對內(nèi)容進(jìn)行核對，一些患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單耍做登記，當(dāng)報(bào)告出來后及時(shí)歸檔。54.按出入院登記本到各病區(qū)收病歷并核對，并與責(zé)任護(hù)士雙簽字，明確責(zé)任，簽收內(nèi)容包括病案號、病人姓名、病案頁數(shù)、病案內(nèi)容等。55.回收病歷時(shí)，對裝訂不全、不整齊、順序錯誤、缺內(nèi)容、缺頁、不清潔要及時(shí)糾正并登記說明。56.對超日期未收回的病歷要注明，并匯報(bào)直到收回為止。3整理格式化、普及合格率100%（30分）1、一檢查首頁是否填寫完整，簽字是否齊全；二檢查病案順序是否正確，粘貼是否整齊；三查各級醫(yī)師簽字是否齊全到位，醫(yī)囑單蓋章是否齊全；四查病案是否有錯別字，亂涂亂改現(xiàn)象；五查病人簽字（病史確認(rèn)、談話記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、自動出院、拋卻搶救、各種檢查、化療等）。132、一對住院證、入院記錄、確診記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、首頁三診斷是否吻合及姓名、住院號是否吻合；二對醫(yī)囑單的檢查內(nèi)容是否有報(bào)告單（時(shí)間順序）、主要內(nèi)容處置是否進(jìn)入病程記錄、陽性報(bào)告、藥物更換、抗生素應(yīng)用手術(shù)、輸血、貴重藥品等是否有記錄；三對出院記錄、入院記錄、首次記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會診記錄、死亡記錄、討論記錄、術(shù)前小結(jié)、會診申請單、?？圃试S書等是否按《規(guī)范》要求格式書寫；四對診班診斷頌、診療計(jì)劃、具體治療措施是否符合診斷、治療原則；五對翩愜囑的協(xié)診和IE錄。151A登記、建檔、編碼正確率100%（10分）經(jīng)查對整理的病歷進(jìn)行電腦登記，對合格的裝袋，按順序入庫，對不合格的通報(bào)，并返修限期收回。1U0總匯（5分）1、每月對病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)等處理，出報(bào)表。a2、對整理的匯報(bào)信息進(jìn)行匯總交醫(yī)務(wù)科綜合考核。3流程（15分）1、借閱病歷必須有分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并登記簽字，并限時(shí)收回，普通不許帶離病案室。32、復(fù)印病歷，首先填寫申請表，交費(fèi)、復(fù)印、登記、蓋章。申請表要貼入病歷。（特殊情況領(lǐng)導(dǎo)審批）33、病案借閱和復(fù)印過程中，注意保護(hù)病案的整潔，各科內(nèi)容、各項(xiàng)檢查不得涂改、拆頁、撕毀或者遺失。不得私自復(fù)印、私自帶出醫(yī)院，不得超越借閱目的，不得私自傳播隱私,不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。34、借閱和復(fù)制完畢后，即將入庫。35、病歷復(fù)制內(nèi)容不能超越《衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定》的要求。2保管（10分）1、密閉、防潮、增濕、降溫、防塵、防火、防蛀、防盜。32、上班定時(shí)開窗，下班關(guān)窗、關(guān)門上鎖。33、人走關(guān)燈斷電。24、定期防塵，打掃邊角。處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊注意觀察的事項(xiàng)等10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或者上級醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄101.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院（死亡）記錄或者未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成項(xiàng)決單否缺某一部份內(nèi)容或者記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)2.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄項(xiàng)決單否死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情允許書51.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)布患者簽署意見并簽名的知情允許書*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情充許書單項(xiàng)否決2.?手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情允許記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或者寫錯或者不規(guī)范2/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者或者近親屬簽署意見并簽名的知情允許書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情允許書24.患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者近親屬并發(fā)出“病危（重）通知單”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)55.選擇或者拋卻搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*拋卻搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書 ]非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情允許書5醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或者住手時(shí)間醫(yī)囑開具或者住手時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或者有非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或者住手均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或者化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或者化驗(yàn)結(jié)果記錄56,手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、IBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致58.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記19.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯誤210.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書寫基本原則51.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或者偽造行為單項(xiàng)否決2.修改時(shí)，應(yīng)在錯處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范13.*各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清晰，不得摹仿或者代替他人簽名*記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或者非本人簽名項(xiàng)決單否4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者普通信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單普通項(xiàng)目（如姓名、病案號等）填寫不完整或者信息記錄有誤15.*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)谷相一致?醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容診療醫(yī)囑與病程記錄不一致5相一致7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致38.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾3科主任： 質(zhì)控醫(yī)師： 書寫責(zé)任人： 年 月日總分為100分，＞90分為甲級；71-90分為乙級；＜70分為丙級。 聯(lián)系電話：注：表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)23項(xiàng)，直接扣10分。說明：1、《住院病歷質(zhì)量評價(jià)表》合用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。2、病歷評價(jià)總分100分，甲級病歷＞90分,902乙級病歷＞71分，丙級病歷〈70分。3.表中所列“單項(xiàng)否決”共計(jì)23項(xiàng)，每項(xiàng)扣分10分；違反一項(xiàng)者，定為乙級病歷；違反三項(xiàng)及以上者定為丙級病歷。4、每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決除外）。.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核表（內(nèi)科系100分）（急診科參照臨床科室考核）考核項(xiàng)目及分值考核內(nèi)容考核方法得分扣分理由1、執(zhí)業(yè)管理（5分）醫(yī)師資質(zhì)（不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得使用執(zhí)業(yè)地點(diǎn)未變更人員從事診療活動）發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)師不符合資質(zhì)要求，扣2分。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)，扣1.5分。出門診醫(yī)師掛胸牌，按規(guī)定時(shí)間出診，1、診醫(yī)師須提前10分鐘到崗 IJ每遲到10分鐘，扣0.1分，未佩戴胸卓一次扣0.1分,最多扣0.5分。2、制度管理（20分）科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，落實(shí)每月質(zhì)量自查，對醫(yī)院反饋的質(zhì)量問題及時(shí)整改。每月有質(zhì)量和安全問題分析和持續(xù)改進(jìn)措施記錄，每年有年度質(zhì)量與安全分析報(bào)告未按要求內(nèi)容落實(shí)，一項(xiàng)扣1分。最多扣2分。冒仿他人在病歷、處方、知情允許書、諺斷證明書等醫(yī)療文書上簽字發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。值班制度值班人員無故串鹵、脫崗，扣1分。三級醫(yī)師（聯(lián)合康復(fù)治療師）查房制度48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)看副主任醫(yī)師以上評估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未執(zhí)行的扣0.5分。疑難危重病例討論制度在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難危重病例討論，確定診治方案，并加以頭施。未執(zhí)行的扣0.5分。會診制度會診人員應(yīng)有相應(yīng)資質(zhì)。院內(nèi)未按規(guī)定時(shí)間完成會診，院外未經(jīng)允許擅自外出會診每例扣0.5分。危重患者搶救制度危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。未落實(shí)扣0.5分。死亡病例討論制度患者死亡一周內(nèi)未討論，扣0.5分。查對制度執(zhí)行醫(yī)囑前未進(jìn)行核對，扣0.5分。危（wei）險(xiǎn)值報(bào)告制度1.科室未建立報(bào)告制度；2.無危（wei）告登記；3.未對陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果，一項(xiàng)未執(zhí)行的扣5分。險(xiǎn)值才交接班制度實(shí)行晨交班制，7：40父班，交班不超過15分鐘，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交接，未執(zhí)行的扣0?5分。知情允許制度知情允許書簽署不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。請不報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)一例落實(shí)不到位，扣0.5分。發(fā)生醫(yī)療不良事件隱匿不報(bào)者發(fā)現(xiàn)一例，扣1分。3、技術(shù)管理（5分）三