臨床動脈粥樣硬化斑塊斑塊形成和消退、成像技術(shù)及逆轉(zhuǎn)斑塊治療策略

臨床動脈粥樣硬化斑塊斑塊形成和消退、成

像技術(shù)及逆轉(zhuǎn)斑塊治療策略動脈粥樣硬化患者根據(jù)以人群為基礎(chǔ)的風(fēng)險評分來決定一級預(yù)防策略，根據(jù)低密度脂蛋白膽固醇水平來調(diào)整二級預(yù)防藥物。斑塊的形成和消退1、動脈粥樣硬化的形成和進展。患者持續(xù)暴露于致病因素，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂；受損的內(nèi)皮細胞通透性增高，使LDL-C得以進入內(nèi)膜；攝取LDL-C的炎癥細胞聚集并形成泡沫細胞；血管平滑肌細胞增生導(dǎo)致纖維帽形成，最終導(dǎo)致動脈硬化斑塊形成。斑塊的分型如圖1所示。分型I型初期損傷II型

脂質(zhì)條紋III型

中期病變IV型

粥樣斑塊V型纖維斑塊VI型

復(fù)合病變分型I型初期損傷II型

脂質(zhì)條紋III型

中期病變IV型

粥樣斑塊V型纖維斑塊VI型

復(fù)合病變定義單純泡沫細胞堆積主要是細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積脂質(zhì)條紋+細胞外小脂質(zhì)池脂質(zhì)條紋+細胞外脂質(zhì)核心單個或多個脂質(zhì)核心+纖維帽,

或主要為鈣化/纖維化成分斑塊破裂，形成血腫、出血

或血栓圖1動脈粥樣硬化斑塊的分型既往一般認為急性冠狀動脈綜合征(ACS)是由體積較小的斑塊破裂引起血管狹窄所致，但最近有數(shù)據(jù)表明，斑塊在急性事件發(fā)生的幾個月內(nèi)迅速擴大，而斑塊進展是斑塊破裂的前提。具有高危特征的斑塊，如薄帽纖維粥樣斑塊、低衰減斑塊和正性重塑斑塊，進展的可能性更高。2.斑塊消退。斑塊消退是由斑塊脂質(zhì)和巨噬細胞減少、炎癥減輕所致。斑塊消退定義是冠狀動脈造影測得的管腔直徑增加，但隨著斑塊成像技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)可以更準確地測量斑塊的體積和成分。斑塊消退治療目標包括減少斑塊總量和改變斑塊成分，從而降低斑塊破裂的風(fēng)險。并非所有的斑塊都是可逆,早期識別和干預(yù)對患者重要。動脈粥樣硬化斑塊成像技術(shù)動脈粥樣硬化斑塊成像技術(shù)主要分為侵入性和非侵入性2類。1. 侵入性技術(shù)血管內(nèi)超聲(IVUS)是主要的侵入成像技術(shù)，而且是斑塊定量檢測的金標準。斑塊成分也可以通過各種后處理方法來評估，包括虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)、整合背向散射的血管內(nèi)超聲(IB-IVUS)和iMAPoVH-IVUS是斑塊消退試驗中最常用的方法，可以區(qū)分4種組織類型，包括纖維性、纖維脂肪性、壞死核心和致密鈣化組織。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是另一種常用的侵入性成像技術(shù)，圖像分辨率明顯高于IVUS。通過OCT可以直接觀察到薄帽纖維粥樣斑塊，有利于評估斑塊穩(wěn)定性和脂質(zhì)含量。但OCT的穿透力較弱，無法準確測量斑塊的體積。其他的侵入性技術(shù)主要包括冠狀動脈內(nèi)近紅外光譜(NIRS)、冠狀動脈內(nèi)激光散斑成像、拉曼光譜和熒光光譜。2、非侵入性技術(shù)冠狀動脈CT血管成像(CCTA)是成熟的無創(chuàng)成像技術(shù)，與IVUS相關(guān)性良好。CCTA可以通過準確測量斑塊形態(tài)來區(qū)分非鈣化、混合和鈣化斑塊，評估整個冠狀動脈樹中斑塊形態(tài)和累及范圍。其他非侵入性技術(shù)包括心臟磁共振（CMR）和正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）。CMR可以顯示血管腔和血管壁的特征，包括正性重塑；PET可以檢測炎癥和鈣化的嚴重程度。逆轉(zhuǎn)斑塊治療策略逆轉(zhuǎn)斑塊治療策略包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式以及藥物治療。1、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式。過度熱量攝入和特定的飲食結(jié)構(gòu)對心血管風(fēng)險有顯著影響。單一飲食干預(yù)在斑塊消退方面作用有限。運動是心血管事件一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效干預(yù)措施。運動量較大的患者斑塊消退更明顯。運動員鈣化斑塊比例較高，而久坐者的混合斑塊比例較高，運動對斑塊消退有一定益處。吸煙是缺血事件、亞臨床動脈硬化和冠狀動脈鈣化的危險因素，而動脈粥樣硬化指數(shù)會隨戒煙時間延長而降低。吸煙與較大的壞死核心體積、冠狀動脈斑塊負擔、纖維脂肪斑塊體積，以及較小的纖維斑塊體積有關(guān)，與纖維帽厚度或鈣化程度無明顯相關(guān)性。在接受股動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者中，酒精攝入量與脂質(zhì)核心體積和巨噬細胞浸潤程度呈負相關(guān)。2、藥物治療（1）他汀類藥物在有心血管危險因素或已患心血管疾病的患者中，他汀類藥物是主要的降脂治療，可使LDL-C水平降低約30%-50虬由于缺血事件的相對風(fēng)險降低與LDL-C水平的降低程度相關(guān)，LDL-C水平是檢測治療反應(yīng)的常用指標。他汀類藥物可以逆轉(zhuǎn)斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊總體積（TAV）減少0%-20%,對照組的斑塊體積增加約10%0此外他汀類藥物可增加纖維斑塊和鈣化斑塊體積，減少低衰減斑塊、纖維脂肪斑塊和壞死核心的體積。高強度他汀組發(fā)生斑塊消退，與對照組相比，高強度他汀組的斑塊消退明顯增多；低強度他汀組的斑塊消退更明顯，但高強度和低強度他汀組之間沒有明顯的差異。（2）依折麥布在最佳藥物治療（0MT）的基礎(chǔ)上，依折麥布可以逆轉(zhuǎn)斑塊。依折麥布組脂質(zhì)斑塊體積增加，纖維斑塊和鈣化斑塊體積減少。（3）PCSK9抑制劑在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑能進一步降低LDL-C水平達60%左右，進一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險。與瑞舒伐他汀相比，阿利西尤單抗聯(lián)合瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果更顯著，并且可降低薄帽纖維粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。（4）膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑可防止膽固醇從高密度脂蛋白（HDD轉(zhuǎn)移到低密度脂蛋白，從而降低LDL-C水平。（5）二十碳五烯酸二十碳五烯酸（EPA）是一種3-3脂肪酸，可穩(wěn)定內(nèi)皮功能，是近年來受到關(guān)注的新型干預(yù)策略。（6）降低脂蛋白（a）和甘油三酯的藥物脂蛋白（a）水平與斑塊體積和高危特征相關(guān)，但缺乏評估降低脂蛋白（a）的藥物對斑塊體積和成分的影響的研究。(7)降壓藥顯示降壓藥沒有使斑塊消退的作用。(8)秋水仙堿秋水仙堿可使低衰減斑塊體積和非鈣化斑塊體積明顯減少。(9)抗凝藥華法林可引起動脈粥樣硬化