公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)申請書

申請?zhí)枺荷暾埲掌冢汗矆鏊l(wèi)生許可延續(xù)申請書申請單位〔公章〕填表日期 年月日云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考填寫說明1、本申請書僅用于公共場所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請；2、本申請表可從《云南曲靖市衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)》上下載使用；3、填寫本申請書前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4、本申請書封面“申請單位”處須加蓋單位公章。5、填寫本申請書須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；6、本申請書“申請?jiān)S可項(xiàng)目”欄應(yīng)填寫擬申請經(jīng)營項(xiàng)目或范圍；7、本申請書一式一份，下載時(shí)雙面打印。

申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法人代表或負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人單位地址電話傳真郵編職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)〔萬元〕使用面積原衛(wèi)生許可證號(hào)申請?jiān)S可項(xiàng)目：公共場所類：賓館口、旅店口、招待所口、茶座口、公共浴室口、理發(fā)店口、美容店口、影劇院口、錄像廳〔室〕口、游藝廳〔室〕口、舞廳口、音樂廳口、游泳場〔館〕口、展覽館口、書店口、博物館口、美術(shù)館口、圖書館口、商場〔店〕口、候診室口、候車〔機(jī)、船〕室口、生活飲用水類：集中式供水口、 二次供水口。衛(wèi)生設(shè)施：公共場所類：衛(wèi)生管理制度口消毒柜口保潔柜口工作服口冰箱〔冰柜〕□紫外線消毒燈口消毒桶〔盆〕口甲醛口消毒靈口清洗池口儲(chǔ)藏室口布草間口一次性紙杯口生活飲用水類：水箱加蓋加鎖口水箱定期清洗消毒口水箱透氣管、防護(hù)罩口生活飲用水設(shè)施：1、不銹鋼水池〔 〕個(gè)，2、磚混水池〔 〕個(gè)，3、玻璃缸水池〔 〕個(gè)。

申請需提供資料清單請?jiān)谝烟峁┵Y料的口內(nèi)打“/”1.公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)申請書；2.衛(wèi)生許可證原件；3.法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明材料；4.經(jīng)營場所、經(jīng)營項(xiàng)目和規(guī)模未發(fā)生改變的承諾書；5.衛(wèi)生設(shè)施配置及運(yùn)轉(zhuǎn)情況說明；6.衛(wèi)生管理人員名單；7.從業(yè)人員健康體檢證明復(fù)印件和培訓(xùn)記錄；8.現(xiàn)場相關(guān)檢驗(yàn)、檢測報(bào)告；9.衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料〔申請書除外〕每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書申請單位保證:本申請書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕簽名： 申請單位〔公章〕年月日 年月日

擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目單位名稱：法定代表人或負(fù)責(zé)人：單位地址：許可項(xiàng)目或范圍：衛(wèi)生監(jiān)督局審查意見衛(wèi)生監(jiān)督員意見：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日局領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名（公章）：年月日計(jì)委審批*意見主管科室審核意見：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日委領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名（公章）